Другие антиаритмические лекарственные средства

К ним относят омакор, аденозин, дигоксин.

Омакор (ω-3 полиненасыщенные жирные кислоты). Основные механизмы действия: блокада натрий-кальциевого насоса в кардиомиоцитах; блокада позднего натриевого тока; блокада кальциевых каналов L-типа; антагонизм к рецепторам растяжения (при повышенном миокардиальном стрессе); способность уменьшать образование «пенных клеток» и воспаление на поверности атеросклеротической бляшки; снижение образования свободных радикалов и уменьшение реперфузионных нарушений; улучшение синтеза энергии в митохондриях; снижение ЧСС и потребления О2; снижение содержания триглицеридов в сыворотке крови; снижение синтеза тромбоксана А2.

 Аденозин Препарат замедляет синусовый ритм и АВ-проводимость, вызывает расширение коронарных артерий, увеличивая кровоснабжение миокарда и снижая его потребность в кислороде. При внутривенном введении аденозин прерывает механизм re-entry в АВ-узле.

Показания к назначению антиаритмиков I класса: купирование пароксизмов желудочковой тахикардии, наджелудочковой тахикардии и фибрилляции предсердий; профилактика желудочковых и наджелудочковых аритмий у больных без выраженных структурных изменений сердца и без наличия дисфункции левого желудочка.

Противопоказания к назначению антиаритмиков I класса: постинфарктный кардиосклероз; аневризма левого желудочка; гипертрофия левого желудочка (>1,4 см); дисфункция левого желудочка; хроническая сердечная недостаточность.

Механизм антиаритмического действия β– блокаторов: п рямые электрофизиологические эффекты; подавление эктопической активности; замедление проведения и удлинение ЭРП АВ соединения; снижение симпатической стимуляции; антиишемическое действие; предотвращение катехоламин – индуцированной гипокалиемии.

Показания к назначению β– блокаторов при аритмиях: ж елудочковые и наджелудочковые аритмии у больных с ишемической болезнью сердца; уменьшение частоты сердечных сокращений при ФП; β – блокаторы эффективны при катехоламинзависимой ЖТ и при синдроме удлиненного QT; могут использоваться при синоатриальной и АВ – узловой реципрокной тахикардии.

Противопоказания к назначению β– блокаторов: атриовентрикулярные блокады II – III степени и выраженная синусовая брадикардия; синдром слабости синусового узла; артериальная гипотония <90/60 мм рт. ст.; тяжелая бронхиальная астма; острая левожелудочковая недостаточность.

Внесердечные побочные эффекты амиодарона: терапевтическая концентрация амиодарона > 1,0 мкг/мл, побочные эффекты чаще возникают при концентрации > 2,5 мкг/мл; амиодарон - ассоциированные поражения щитовидной железы - 9% (1%-10%); интерстициальный пневмонит - 1-10%; дозозависимый эффект (крайне редко встречается при дозе <400 мг в день); чаще у больных с исходным поражением легочной ткани; полинейропатии и миопатии - редко (обратимые эффекты); транзиторное асимптомное повышение печеночных ферментов - не требует отмены; фотосенсибилизация и отложения амиодарона в роговице не требуют отмены; проаритмические эффекты редко - 0,5% (0,1%-1%).

Амиодарон и щитовидная железа: 1,4% - амиодарон-ассоциированный тиреотоксикоз; 7% - амиодарон-ассоциированный гипотиреоз; совместное с эндокринологами ведение больных; узловой коллоидный зоб не является противопоказанием к назначению амиодарона; изменение только лабораторных показателей (повышение ТТГ) не является показанием для отмены кордарона; если больному необходим кордарон - продолжается его прием одновременно с лечением заболевания щитовидной железы (гипотиреоз).

Соталол: побочные эффекты- брадикардия; АВ-блокада; бронхоспазм; ухудшение течения ХСН; проаритмическое действие (ЖТ) - тахикардия «пируэт» - до 5% случаев.

Показания к назначению антиаритмических препаратов III класса: п рофилактика жизнеугрожающих желудочковых аритмий; амиодарон можно использовать и при сниженной ФВ ЛЖ; удержание синусового ритма при пароксизмальнои ФП у больных с органическими поражениями сердца; купирование пароксизма мономорфной желудочковой тахикардии и полиморфной ЖТ при нормальном интервале QT и при нормальной ФВ ЛЖ; купирование пароксизма ФП.

Противопоказания к назначению антиаритмиков III класса: у длинение интервала QTc >450мс или при наличии блокады ножки пучка Гиса QTc>490мс; для соталола - выраженная сердечная недостаточность и состояния, при которых противопоказаны β-блокаторы.

ЭКГ контроль при назначении антиаритмических препаратов III класса: у величение интервала QTс не должно превышать 25% величины исходного QTс. (Если исходно QTс = 440 мсек, то максимально допустимый QTc на фоне приема препарата - 550 мсек).

Механизм антиаритмического действия антагонистов кальция: ониблокируют каналы L-типа (long lasting) цитоплазматической мембраны кардиомиоцитов, клеток синусового и АВ-узла; уменьшение сократимости миокарда, ЧСС и скорости проведения в АВ-узле (отрицательные ино-, хроно-, дромо- и батмотропные эффекты). Максимально выражены у верапамила.

Показания к применению блокаторов кальциевых каналов: профилактика и купирование приступов пароксизмальной AV-узловой реципрокной тахикардии; урежение ЧСС при тахисистолической фибрилляции предсердий; наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия; идиопатическая верапамил-зависимая желудочковая тахикардия (комплексы изменены по типу блокады правой ножки пучка Гиса с отклонением электрической оси сердца влево).

Противопоказания к назначению блокаторов кальциевых каналов: с индром слабости синусового узла; синусовая брадикардия менее 50 в минуту; АВ-блокада II-Ш степени; выраженная систолическая дисфункциия левого желудочка; артериальная гипотония (АДс<90 мм рт.ст.); фибрилляция предсердий при синдроме WPW (ускоряют проведение по дополнительному пути); аритмии при гликозидной интоксикации.

Оценка эффективности антиаритмической терапии при холтеровском мониторировании ЭКГ: полное исчезновение парной, групповой экстрасистолии и пробежек желудочковой тахикардии; уменьшение числа одиночных желудочковых экстрасистол на 70-90%.

Диагностические критерии аритмогенных эффектов (Velebit et al., 1982): у величение общего числа желудочковых экстрасистол в 4 раза; увеличение парных желудочковых экстрасистол и неустойчивых пробежек ЖТ в 10 раз; возникновение впервые устойчивой ЖТ, torsade de pointes, ФЖ.

Частота проаритмических эффектов: IA класс - 5-8%; IB класс – 7 - 19%; 1С класс- 12 - 20%; II класс – 0%; III класс – 5%, (амиодарон); IV класс -?

Факторы риска развития проаритмических эффектов: женский пол; гипокалиемия, гипомагниемия; брадикардия, удлинение интервала QT; недавняя кардиоверсия; наличие ХСН, сниженная ФВ ЛЖ; гипертрофия миокарда; использование диуретиков; высокие дозы препаратов; быстрое внутривенное введение.

Препараты, удлиняющие интервал QT: антиаритмики I и III класса; антигистаминные препараты; антибиотики макролиды; фторхинолоны; антидепрессанты и нейролептики; противомалярийные препараты; противогрибковые препараты. Меры предосторожности при назначении антиаритмических препаратов. И спользование антиаритмических препаратов совершенно оправдано лишь в двух случаях: при потенциально опасной для жизни аритмии; при появлении выраженной симптоматики. Агрессивность терапии должна соответствовать цели лечения. Необходимо соблюдать предосторожности для снижения риска побочных эффектов. Многие антиаритмические препараты (например, соталол, препараты I класса) должны назначаться только в стационаре из-за высокого риска проаритмических эффектов в первые дни лечения.

Классификация фибрилляции предсердий: Впервые выявленная. Пароксизмальная (спонтанно прекращающаяся). Устойчивая (прекращающаяся не спонтанно). Постоянная.

1.    Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий: - способность к самопроизвольному прекращению; продолжительность аритмии от нескольких минут до суток; если пароксизмальная форма фибрилляции предсердий длится не более 48 часов, перед восстановлением синусового ритма антикоагулянтная подготовка не требуется, однако целесообразно в/в введение нефракционированного (не более 4.000 ед.) или низкомолекулярного гепарина; если пароксизмальная форма фибрилляции предсердий длится более 48 часов, перед восстановлением синусового ритма необходима полноценная антикоагулянтная подготовка; стратегическая цель – профилактика рецидивов аритмии (антиаритмические препараты или катетерная аблация).

2. Устойчивая (PERSISTENT) форма фибрилляции предсердий: неспособность к самопроизвольному прекращению; продолжительность аритмии более 7 дней (вплоть до года и более); антикоагулянтная терапия после кардиоверсии. Стратегические цели: восстановление синусового ритма с последующей профилактикой рецидивов аритмии (медикаментозная терапия или катетерная аблация); сохранение фибрилляции предсердий с контролем частоты сокращений желудочков и постоянной антикоагулянтной либо антиагрегантной терапией.

3. Постоянная форма фибрилляции предсердий: Фибрилляция предсердий не поддается устранению медикаментозной или электрической кардиоверсией (либо такие попытки не предпринимались). Стратегическая цель - контроль частоты ритма желудочков сердца в сочетании с постоянной антикоагулянтной или антиагрегантной терапией.