II ИДС с преимущественным повреждением В-системы

1) Первичная агаммаглобулинемия — болезнь Брутона. Возникает при

дефекте созревания предшественников В-клеток в В-лимфоциты.

2) Общая вариабельная гипогаммаглобулинемия (ОВГ). Это гетерогенная группа ИДС, развитие которых связано с нарушением способности В-лимфоцитов трансформироваться в плазмоциты на фоне антигенной стимуляции.

3) Селективный дефицит иммуноглобулинов. Возможно развитие ИДС

с селективным нарушением синтеза IgG, IgA.

III ИДС с поражением системы фагоцитоза: Лейкопеническая, Дисфункциональная, Дисрегуляторная.

Вторичные (приобретенные) ИДС развиваются под влиянием различных

экзогенных воздействий на нормально функционирующую иммунную систему.

Перечень основных заболеваний, сопровождающихся вторичным иммуноде-

фицитом, предложенный экспертами ВОЗ:

1. Инфекционные заболевания:

а) протозойные и глистные болезни — малярия, токсоплазмоз, лейшманиоз,

шистозоматоз и др.;

б) бактериальные инфекции — лепра, туберкулез, сифилис, пневмококковые

и менингококковые инфекции;

в) вирусные инфекции — корь, краснуха, грипп, эпидемический паротит, ве-

тряная оспа, острый и хронический гепатит и др.;

грибковые инфекции — кандидоз, кокцидиодомикоз и др.

2. Нарушения питания: истощение, кахексия, нарушения кишечного всасы-

вания и др.

3. Экзогенные и эндогенные интоксикации — при почечной и печеночной

недостаточности, при отравлении гербицидами и др.

4. Опухоли лимфоретикулярной ткани (лимфолейкоз, тимома, лимфограну-

лематоз), злокачественные новообразования любой локализации.

5. Болезни обмена (сахарный диабет и др.).

6. Потери белка при кишечных заболеваниях, при нефротическом синдроме,

ожоговой болезни и др.

7. Действие различных видов излучения, особенно ионизирующей радиации.

8. Сильные, длительные стрессорные воздействия.

9. Действие лекарственных препаратов (иммунодепрессанты, кортикосте-

роиды, антибиотики, сульфаниламиды, салицилаты и др.).

10. Блокада иммунными комплексами и антителами лимфоцитов при некото-

рых аллергических и аутоиммунных заболеваниях.

Вторичные ИДС можно разделить на 2 основные формы:

1) системные, развивающиеся вследствие системного поражения иммуноге-

неза (при лучевых, токсических, инфекционных, стрессорных поражениях);

2) местные, характеризующиеся региональным поражением иммунокомпе-

тентных клеток (локальные нарушения иммунного аппарата слизистой, кожи и других тканей, развившиеся вследствие местных воспалительных, атрофических и гипоксических нарушений).

 

КАФЕДРА ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ

ФИЗИОЛОГИИ

2005-2006 учебный год № 26

 

 

1. Механизмы естественной профилактики стрессорных поврежде­ний.

2. Инфаркт миокарда, патогенетические варианты, стадии.

3. Недостаточность печени, определение понятия. Этиологичес­кие факторы и классификация печеночной недостаточности. Патогенез печеночной комы. Изменения в полости рта при недостаточности печени. Роль патологии печени в развитии остеопороза.

4. Этиологические факторы и особенности течения воспалитель­ного процесса в тканях челюстно-лицевой области.

 

Вопрос 1

Стресс. Одним из важных механизмов адаптации к стрессорным ситуациям окружающей действительности является активация центральных регуляторных механизмов, которые при действии эмоционально-болевых и других аналогичных раздражителей тормозят выход рилизинг-факторов и как следствие выход катехоламинов и кортикостерона. В головном мозге определенные системы нейронов осуществляют синтез и выделение медиаторов: ГАМК, дофамина, серотонина, глицина, опиоидных и других пептидов, которые взаимодействуют со стресс-реализующими системами и модулируют их активность. Можно предположить, что именно эти системы ограничивают стресс-реакцию и играют роль в адаптации организма к повторяющимся, безвыходным на первый взгляд ситуациям. Аналогичным'"образом на периферии действуют не менее важные регуляторные системы адениннуклеотидов, простагландинов, антиоксидантные системы, которые, выступая в роли модуляторов, могут ограничивать чрезмерные эффекты катехоламинов и других факторов, и становятся таким образом основой десенситизации и предупреждают стрессорные повреждения.Эти центральные и периферические механизмы были обозначены нами как стресслимитирующие, модуляторные системы.

Центральная система включает следующие составляющие:

1. ГАМКергическая система: γ-аминомасляная кислота (ГАМК), γ-оксимасляной кислотой (ГОМК) тормозит чрезмерное возбуждение адренергической и гипофизарно-адреналовой систем Следует отметить, что метаболическая цепь, образующая ГАМК-систему, имеется не только в головном мозгу, где она выполняет тормозную функцию, но и в других органах, выполняющих при стрессе роль мишеней катехоламиновой и глюкокортикоидной атаки.

2. Опиатергическая: а) эндорфины, б) энкефалины. Они обусловливают аналгезию и эйфорию, уменьшают тревожность, стимулируют аппетит, формируют чувство удовольствия и радости при утолении голода, нормализуют и даже снижают артериальное давление, препятствуют стрессорной активации сердечной деятельности, угнетают секрецию желудка и моторику желудочно-кишечного тракта, тормозят синтез глюкокортикоидов и катехоламинов, но повышают выработку СТГ и пролактина. Опиаты не только стимулируют функции цитотоксических лимфоцитов и образование антител, но и препятствуют другим проявлениям стрессорного иммунодефицита.

3. Дофаминергическая: нейроны черной субстанции, вентральной покрышки, полосатого тела и самого гипоталамуса подавляют механизмы

Эпифиз стимулирует продукцию эндогенных опиатов, и его недостаточность у пожилых людей снижает стресс-резистентность организма, с возрастом также уменьшается секреция эпифизарного мелатонина, являющегося активатором антиоксидантной системы организма. Мелатонин и норадреналин, вырабатываемый нейронами центра удовольствия в гипоталамусе, ингибируют запуск механизмов стресса. Кроме того, мелатонин и серотонин ответственны за циркадный ритм секреции кортиколиберина - стартового гормона стресса.

Периферическая стресс-лимитирующая система включает в себя: 1. Простагландины (Е и А), которые влияют на гладкую мускулатуру, снижают артериальное давление, ограничивают диурез и тормозят ульцерогенный эффект глюкокортикоидов и катехоламинов,тормозят выход норадреналина из пресинаптических терминалей и уменьшают его уровень, снижая возбуждение симпатической системы.

2. Антиоксиданты - это клеточные системы защиты от повреждения свободными радикалами: аскорбиновая кислота; супероксиддисмутаза; каталаза; глутатионпероксидазы и др. Их защитный эффект связан не только с предотвращением активации перекисного окисления липидов (ПОЛ) в органах-мишенях, где реализуется эффект высоких концентраций катехоламинов. Ограничение ПОЛ во время стрессорного воздействия уменьшает степень мобилизации нервных центров и эндокринных желез стресс-реализующей системы.

3. Стрессорные белки, или белки теплового шока), участвуют в организации изменений теплорегуляции и адаптивном ответе клетки на воздействие различных стрессоров.

Вопрос 2

Инфаркт миокарда (ИМ) — это ишемический коронарогенный некроз сердечной мышцы. В основе ИМ - длительное выключение доставки кислорода к миокарду, в результате чего возникают глубокие структурные изменения в виде разрушения кардиомиоцитов и выхода клеточного содержимого в окр.среду. Патогенетические варианты ИМ: I. инфаркт в результате тромбоза коронарных сосудов на фоне атеросклероза. Имеет место триада Вирхова: 1. Нарушение ламинарности тока крови (отложение солей кальция, холестерина, формирование атеросклеротической бляшки). 2. Альтерация стенки сосуда. При атеросклерозе различают метаболическую (изменение химического состава и обмена веществ в клетках, образующих стенку сосуда) и структурную (образование бляшек, пролиферация ГМК и изменении архитектоники эндотелиального слоя). 3. Активация тромбоцитов, механизмов свертывания крови и угнетение систем антисвертывания и фибринолиза. II. инфаркт на фоне стенозирующего атеросклероза без тромбоза - несоответствие потребности сердца в кислороде (физ.нагрузка) и его доставки по коронарным сосудам. При стенозирующем атеросклерозе кор.артерии превращаются в плотные ригидные трубки, неспособные ни к сужению, ни к расширению. III. ИМ на фоне неизмененных коронарных артерий. Это очень редкая форма ИМ. Встречается она у молодых людей и может привести к скоропостижной смерти, причина – длительный спазм.

1) Ишемия — начинается с момента ограничения коронарного притока, продолжается минуты или часы. Ишемические изменения возникают как в кардиомиоцитах, так и в других клетках, в частности, в эндотелии сосудов.

2) Альтерация - начинается разрушение клеточных структур, завершающееся аутолизом клетки.

3) Некроз. Разрушение кардиомиоцитов приводит к возникновению на их месте гомогенной бесструктурной массы, содержащей обломки клеточных мембран и органелл. По мере увеличения зоны некроза в миокарде прогрессирует асептический воспалительный процесс, и идет образование провоспалительных цитокинов ФНОα, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, которые, наряду с продуктами некроза миокарда, поступают в системную циркуляцию и вызывают развитие синдрома системного воспалительного ответа, который может рассматриваться как резорбционно-некротический синдром.

4) Фиброз. За счет диффузии из очага некроза в периинфарктную зону биологически активных веществ расширяются сосуды, усиливается миграция нейтрофилов, моноцитов и макрофагов, которые фагоцитируют клеточный детрит. Уже через 24 часа начинается пролиферация фибробластов и их миграция в зону поражения. Фибробласты и сосудистый эндотелий вырабатывают ростовые факторы, стимулирующие размножение клеток, а также новообразование сосудов, которые врастают в зону поражения, формируют микроциркуляторное русло, организуют кровоток и улучшают оксигенацию регенерирующей ткани. В зону поражения из притекающей крови

мигрируют стволовые клетки, которые дифференцируются здесь в кардиомиоциты.

 

Вопрос 3

ПН — патологическое состояние, характеризующееся или едва уловимыми

структурными, функциональными сдвигами со стороны гепатоцитов и соответ-

ственно определенными обратимыми метаболическими расстройствами, или про-

грессирующими, нередко тяжелыми, изменениями структуры и функции гепатоци-

тов, проявляющееся всей совокупностью метаболических расстройств и синдро-

мов, вплоть до развития печеночной энцефалопатии.

В связи с этим, очевидно, что в соответствии с особенностями нарушения

структуры и функции гепатоцитов можно выделить парциальную, субтотальную

и тотальную формы печеночной недостаточности, когда имеют место нарушения

нескольких, многих или всех функций гепатоцитов. В зависимости от характера

клинических проявлений ПН может носить острый (фульминантный) или хрони-

ческий характер, быть компенсированной, субкомпенсированной и декомпенси-

рованной.

Острая печеночная недостаточность развивается в результате массивного

некроза гепатоцитов, вызванного различными причинами (молниеносные формы

острого вирусного или алкогольного гепатита, действие лекарственных препара-

тов, пищевых и промышленных ядов, септические состояния, эндотоксикоз, острая гипоксия). Хроническая печеночная недостаточность развивается при прогрессировании хронических заболеваний печени (цирроз, гепатит), а также при опухолевом процессе в печени, тромбозе и склерозе сосудов печени.В соответствии с пусковыми механизмами развития целесообразно выделить

следующие формы печеночной недостаточности:

1. Печеночноклеточная форма, характеризующаяся первичным поврежде-

нием гепатоцитов под влиянием экзогенных или эндогенных факторов бактериальной, токсической или иммуноаллергической природы. Альтеративные изменения гепатоцитов проявляются в виде дегенерации или некроза, развивающихся на фоне цитотоксического действия патогенных факторов или медиаторов аллергии, в условиях гипоксии, активации перекисного окисления липидов (ПОЛ), дестабилизации лизосомальных мембран. Морфологически дегенеративные изменения характеризуются набуханием клеток, уменьшением числа внутриклеточных органелл, дилатацией цистерн эндоплазматического ретикулума, нарастающей дегрануляцией цитоплазмы или усиливающейся эозинофилией, уплотнением структуры органелл.

2. Первично холестатическая за счет обтурации желчевыводящих путей или

развития дискинезий. Причинами первично холестатической формы печеночной

недостаточности (внепеченочный холестаз) являются камни желчевыводящих пу-

тей или стриктуры, опухоли головки поджелудочной железы, желчного протока,

сфинктера Одди, нарушения вегетативных нервных влияний на желчевыводящие

протоки, приводящие к нарушению оттока желчи. Естественно, что вслед за внепеченочным холестазом, если он быстро не устраняется, развивается печеночноклеточная недостаточность со всеми свойственными ее клинико-биохимическими синдромами, в том числе и с формированием внутрипеченочного холестаза.

3. Первично вазогенная форма недостаточности печени, в основе которой

лежит нарушение кровоснабжения печени, развитие гипоксии с последующими

типовыми вторичными метаболическими расстройствами: развитием ацидоза, ак-

тивацией процессов липопероксидации, активацией лизосомальных гидролаз, де-

стабилизацией биологических мембран и соответственно нарушением структуры

и функции гепатоцитов. Нарушения печеночного кровотока могут быть связаны с системными и локальными сдвигами.

Печеночная кома - клинический синдром, характеризующийся расстройством сознания и признаками печеночно-клеточной недостаточности, обусловленными массивным некрозом клеток печени.

Различают 2 основных вида печеночной комы:

•печеночно-клеточная (эндогенная);

•портокавальная (шунтовая или экзогенная).

В основе печеночно-клеточной комы, обусловленной массивным некрозом паренхимы печени, лежат чаще всего острый вирусный гепатит (преимущественно сывороточный), отравления грибами, промышленными ядами, медикаментозными средствами (антидепрессанты, сульфаниламиды и др.).

Портокавальная кома развивается чаще всего у больных циррозом печени при повышенном потреблении белка, кровотечении из варикозных вен пищевода и желудка, длительной задержке стула, обильной рвоте и поносе, гипокалиемии, удалении большого количества асцитической жидкости, оперативных вмешательствах, интеркуррентной инфекции, избыточном приеме седативных средств, употреблении алкоголя, шоке.

Причины острой печеночной недостаточности: 1.Инфекции (составляют 2/3 случаев ОПечН): 2.Лекарства и токсины3.Ишемия4.Метаболические нарушения5.Редкие •массивная инфильтрация печени злокачественной опухолью; •тяжелая бактериальная инфекция;•тепловой удар.

Главную роль в патогенезе печеночной комы играет накопление в крови церебротоксических веществ (аммиак, фенол, некоторые жирные кислоты). Их токсический эффект усиливается нарушениями КОС, гипокалиемией.