Гнойные заболевания пальцев и кисти: панариций , тендовагинит,флегмоны кисти.Клиническая картина, диагностика ,лечение.Экспертиза временной нетрудоспособности.

Панариций – это гнойное воспаление мягких тканей и костей пальца(реже – пальцев ног) и возникающий на ладонной поверхности пальцев. Гнойные воспаления на тыльной поверхности пальцев к панарициям не относятся, за

исключением процессов в области ногтя.

Причины Любой панариций вызывается видимой или незамеченной микротравмой: укол, царапина, инородное тело (например, заноза, с текловата, с текло, металлическая с тружка и другие), ссадина, ранения при маникюре. Через полученные повреждения кожи проникает возбудитель заболевания. Вызывают панариций бактерии, в первую очередь золотис тый с тафилококк, а также с трептококки и энтерококки. Реже гнойное воспаление развивается при учас тии кишечной и синегнойной палочки, протея. Предрасполагающими факторами развития панариция выс т упают сахарный диабет, нарушение кровоснабжения кис ти, авитаминоз и иммунодефицит. В таких случаях гнойный процесс развивается быс трее, протекает тяжелее и трудно поддается лечению.

 

1. Костный панариций - это остеомиелит фаланги. Чаще всего развивается из подкожного гнойника. В других случаях- после открытых переломов кисти и после операции. Гной из подкожной клетчатки направляется в глубокие отделы, достигнув надкостницы распространяется по плоскости и поражает кость.Антибактериальное. лечение: в кость проникают линкомицин, клинтомицин, цефалоспорины III поколения.(в среднем 6-7 дней).
Операция производится под проводниковой, внутрикостной внутривенной анестезией. Разрез делается в зависимости от локализации воспалительного процесса. Мягкие ткани рассекают до кости и удаляют секвесторы, формируется полость. Производят санацию полости, накладывают повязку.

2. Суставной панариций (серозная фаза.гнойная фаза,остеоартрит)- Это серозно-гнойное поражение межфаланговых и пястно-фаланговых суставов пальцев. Лечение: Серозная фаза проводят пункцию с тыльно-боковой стороны и пунктат исследуют на чувствительность флоры к антибиотикам. Гнойная фаза - обезболивают по Лукашевичу-Оберсту и проводят артромию двумя параллельными разрезами, санация полости сустава антисептиком. Остеоартрит - экономная резекция либо ампутация пальца при деструкции суставных поверхностей костей.

3. Пандактилит – гнойное воспаление пальца, при котором процесс распространяется на все ткани: кожу, подкожную клетчатку, суставы, сухожилие и кость. Может протекать в двух направлениях: расплавление тканей или некроз тканей. Лечение: Детоксикационная терапия,антибактериальная терапия.Обезболивание: наркоз. Удаление некротических тканей и адекватное дренирование всех гнойных очагов. При поражении всех фаланг пальцев проводится его экзартикуляция

4. Паронихия -Воспаление ногтевого валика пальца. Существуют две формы: поверхностная - субэпидермальна я и глубокая - когда гной скапливается в толще ногтевого валика. Лечение паронихии. Антибиотикотерапия: линкомицин, клиндамицин. Оперативное: производится разрез на тыльной поверхности ногтевой фаланги, удаляют все некротические ткани. В послеоперационном периоде накладываются повязки с мазью «левомеколь».

 

Флегмона – это острое гнойное воспаление клетчатки. Воспалительный экссудат распространяется в клетчаточных пространствах, переходя из одного фасциального футляра в другой через отверстия для сосудисто- нервных пучков. Раздвигая ткани, сдавливая и разрушая сосуды, гной приводит к некрозу тканей.

В начальной стадии консервативное лечение: покой для пораженной конечности, антибиотикотерапия, УВЧ- терапию. При прогрессировании флегмоны – хирургические вмешательства.

1. Флегмона тыла кисти -Это гнойное воспаление подкожной клетчатки тыльной поверхности кисти. Развитие вследствие повреждения кожных покровов этой зоны и попадания инфекции в глубжележащие слои. Лечение: Производятся разрезы по периметру тыла кисти, эвакуируется гнойный экссудат, выполняется некрэктомия в подкожной клетчатки. Затем выполняется проточно-промывное дренирование: через отдельные проколы кожи проводят перфорированные полимерные трубочки

2. Межмышечная флегмона thenar.
Это флегмона в области возвышения большого пальца. Нередко гнойный экссудат распространяется по краю первой межкостной мышцы на дорсальную поверхность кисти.

3. Межмышечная флегмона hypothenar - гнойное воспаление клетчатки соответствующей области. Часто является следствием сухожильного панариция пятого пальца.Лечение:Производят дугообразныйи разрез в области thenar или в продольном направлении по границе области возвышения пятого пальца. Скальпелем рассекают только кожу, а клетчатку разводят зажимом. Выполняется некрэктомия в клетчатке. Раны промывают антисептиком. Затем накладывают дренажи и операционные раны ушивают.

4. Перекрестная (U-образная) флегмона.Наиболее тяжёлая форма гнойного воспаления кисти. Это совместное поражение синовиальных сумок ладони - локтевой и лучевой. Является следствием гнойного тендовагинита первого и пятого пальцев. Воспалительный процесс может поражать все фасциально - клетчаточные пространства кисти.При операциях по поводу U- образной или перекрестной флегмоны, когда гнойный процесс поражает сухожильные влагалища I и V пальцев, рекомендуется делать два разреза на основных фалангах этих пальцев, разрез по наружному краю гипотенара и два разреза па предплечье. Этими разрезами осуществляется дренирование сухожильных влагалищ пальцев, локтевой синовиальной сумки и глубокого клетчаточного пространства предплечья.

 

Тендовагинит — это острое или хроническое воспаление сухожильного влагалища.

Тендовагинит развивается в: области кисти, лучезапястного сустава, предплечья (лучевой и локтевой тендобурсит,) стопы, голеностопного сустава, ахиллова сухожилия (ахиллобурсит)

 КЛИНИКА:

1. Равномерное припухание всего пальца как на ладонной, так и на тыльной стороне;

2. Резкая болезненность при давлении на ладонную поверхность пальца;

3. Очень сильная болезненность при попытке к пассивным движениям в межфаланговых суставах заболевшего пальца, особенно при разгибании;

4. Высокая температура — 39—40°С;

5. Тяжёлая интоксикация.

· Боли при давлении на ладонную поверхность пальца

· Локальная болезненность и припухлость сухожилия

· В некоторых случаях наблюдается атрофия соответствующей мышцы

 

ОСЛОЖНЕНИЯ:

· Абсцесс межпальцевой перепонки;

· Флегмона тыла кисти;

· Остеомиелит средней или основной фаланги;

· Артрит проксимального межфалангового сустава;

· Гнойное поражение синовиальных сумок ладони;Перекрестная или Y-флегмона («игрек-флегмона»);

 

ЛЕЧЕНИЕ:

Оперативное вмешательство:

а) при операции по поводу гнойного тендовагинита I пальца достаточно вскрыть влагалище сухожилия I пальца парным разрезом на боковых

поверхностях на основной фаланге, а в случае распространения процесса на пространство Пирогова—Парона добавляется парный боковой разрез на предплечье;

б) при тендовагинитах II, III и IV пальцев не следует делать разрезов на

концевой фаланге, так как на ней нет сухожильного влагалища. По два боковых разреза рекомендуется сделать при соответствующей локализации гнойного процесса. Разрезы на ладони показаны при распространении гнойного процесса на синовиальную сумку, общую для всех трех пальцев;

в) при тендовагините V пальца делают два ладонно-боковых разреза на

основной фаланге V пальца и один разрез на ладони во всю длину

наружного края возвышения V пальца.

I. После разреза в рану вводится небольшой тампон, смоченный в мази Вишневского;

II. На всю кисть накладывается масляный компресс;

III. Пальцам придается положение легкого сгибания;

IV. Для иммобилизации кисти следует наложить тыльный гипсовый лонгет от середины предплечья до кончиков пальцев;

V. Антибиотики;

VI. Через 2—3 дня после разреза приступают к ежедневным ваннам температурой 40—50°С с перманганатом калия;

VII. Больному следует начать активные и пассивные движения пораженных пальцев.

VIII.Показана пенициллинотерапия — по 300 000 ЕД 4 раза в сутки;

IX. Сроки лечения и нетрудоспособности больных при гнойных тендовагинитах колеблются в пределах 1—2 месяцев.