Раны и их классификация. Течение раневого процесса.Первичная хирургическая обработка ран,методы их лечения

Классификация

· Наружное кровотечение – во внешнюю среду. Есть видимый источник в виде раны, открытого перелома либо размозженных мягких тканей.

· Внутреннее кровотечение – в одну из естественных полостей тела, сообщающуюся с внешней средой: мочевой пузырь, легкое, желудок, кишечник.

· Скрытое кровотечение – в ткани или полости тела, не сообщающиеся с внешней средой: в межфасциальное пространство, желудочки мозга, полость сустава, брюшную, перикардиальную или плевральную полости.

 

В зависимости от типа поврежденного сосуда, различают следующие виды кровотечений:

· Артериальное кровотечение.

· Венозное кровотечение.

· Артериовенозные

· Капиллярное кровотечение

· Паренхиматозные

 

Методы определения кровопотери

· По дефициту ОЦК, определяемого краской Эванса,полиглюкином

· По шоковому индексу Альговера (В норме равно 0,5)

· По гематокриту (Ht=36-31%=кровопотеря 500-700 мл; Ht=30-28%=1000-1400 мл; Ht=25-20%=1500-2000 мл)

 

Борьба с различными видами кровотечений

Капиллярно е:

· Промыть рану антисептиком;

· Закрыть стерильной сухой или смоченной перекисью повязкой

· Зашивание раны при необходимости.

 

Венозное:

· Выполнить мероприятия, как при капиллярном кровотечении;

· Наложить давящую повязку, захватывая рану с выше- и нижележащими участками (около 10-15 см на 1-2 часа)

· При повреждении поверхностных вен производится их перевязка и зашивание раны;

· При повреждении глубоких вен ушивается дефект в вене и кожная рана.

Артериальные:

· Выполнить общие мероприятия;

· Пальцевое сдавление кровоточащего сосуда в ране;

· Тугое тампонирование раны повязкой, смоченной перекисью;

· Наложение жгута выше от места ранения

· Ушивание или протезирование поврежденной артерии с дальнейшим зашиванием раны

Внутренние и желудочно-кишечные кровотечения:

· Общие мероприятия при кровотечениях, характерные для догоспитального этапа.

· Введение кровоостанавливающих препаратов;

· Инфузионная терапия для восполнения кровопотери;

· Наблюдение;

· Оперативное лечение при наличии признаков продолжающегося кровотечения.

Раны и их классификация. Течение раневого процесса.Первичная хирургическая обработка ран,методы их лечения

 

Рана - механическое нарушение целостности кожи,слизистых оболочек или глубжележащих тканей и внутренних органов при одновременном нарушении целостности наружных покровов.

Классификация ран:

 

1. Хирургические (операционные) раны – наносимые при соблюдении правил асептики и антисептики, с учетом анатомо-физиологических

особенностей, особенностей разъединяемых тканей, с использованием

методов обезболивания.

2. Случайные раны, наносимые в различных условиях бытовой,

производственной обстановки, уличная травма.

3. Раны, нанесенные в боевой обстановке, они, во-первых, отличаются от

всех ран рядом характерных особенностей, и, во-вторых, они часто

носят массовый характер.

4. Умышленные раны – нанесенные с суицидальной целью или

членовредительства

 По механизму нанесения повреждения и характеру ранящего предмета выделяют

1. Резаные.

2. Колотые.

3. Рубленые.

4. Ушибленные.

5. Рваные.

6. Раздавленные.

7. Скальпированные.

8. Размозженные.

9. Укушенные.

10.Огнестрельные

 

Классификация ран в зависимости от

инфицирования

1. Асептические раны.

2. Микробнозагрязненные раны.

3. Гнойная рана.

 

Течение раневого процесса.

1. Повреждение (альтерация) – с момента начала действия травмирующего агента до остановки первичного кровотечения

2.  Наводнение (гидратация) – с момента прекращения первичного кровотечения до прекращения воспалительных процессов.

3. Заживление (пролиферация) – с момента окончания воспалительных процессов до эпителизации раны или формирования рубца

Первичная хирургическая обработка раны производится в первые часы после ранения. Даже при косвенных признаках некроза (размозжение, загрязнение, изоляция поврежденных тканей) поврежденные ткани иссекают.

Этапы ПХО

1. Очищение раны

2. Местное обезболивание (После полной дезинфекции области раны выполняется инфильтрационная анестезия 1% местным анестетиком снаружи от краев раны, с минимально возможным числом вколов Для ран фаланг пальцев рекомендуется кольцевая блокада.)

3. Иссечение и санация раны (Нежизнеспособные ткани краев раны должны быть иссечены.При иссечении кожи следует удалять ее размозжённые, раздавленные, истонченные и резко синюшные участки.Критерием жизнеспособности кожных краев раны надо считать обильную капиллярную кровоточивость, легко определяемую при нанесении разреза.)

4. Первичное закрытие раны(После иссечения раны выполняется тщательный гемостаз раневого ложа. Затем рана закрывается глубокими отдельными швами. Если неизбежно образование полости, то рекомендуется введение дренажа, или даже прибегнуть к открытому ведению раны.)

 

Операция завершается повторной дезинфекцией кожи И наложением повязки

 

 

Классификация

I. По течению процесса

1.Острый: серозный,инфильтративный,абсцедирующий,флегмонозный,гангренозный

2. Хронический неспецифический: гнойный, негнойный плазмоклеточный перидуктальный

3. Хронический специфический: туберкулезный (казеозный, склеротический, сифилитический, актиномикозный

II. По локализации процесса: субареолярный, подкожный,интрамаммарный, ретромаммарный

 

Клиника

Для лактостаза характерно:

· нагрубание железы

· чувство тяжести и напряжения в железе

· сцеживание молока болезненно, но приносит облегчение

· пальпируется уплотнение с четкими сегментарными границами, умеренно подвижное, безболезненное

· ٭температура тела нормальная или субфебрильная

· нет лейкоцитоза

 

Для серозного мастита характерно:

· жалобы на общую слабость, разбитость и боли в пораженной молочной железе вследствие интоксикации

· нагрубание железы

· стойкая субфебрильная, а через 2-3 дня – фебрильная температура тела с ознобом

· железа увеличена в объеме, но пальпация ее мало болезненна

· зона уплотнения имеет нечеткие границы

· сцеживание молока болезненно и не приносит облегчения

· в крови лейкоцитоз до 10-12 х 109/л, СОЭ 25-30 мм/ч, увеличение ЛИИ до 3-4

 

При подозрении на мастит, прежде всего, проводится исследование крови - общий анализ - и посев молока на стерильность с определением чувствительности возбудителя к различным антибиотикам.

 

Лечение

Важным моментом в лечении мастита являются мероприятия, направленные на опорожнение молочной железы и уменьшение лактации. Для этого используются гормональные препараты, улучшающие отток молока (ОКСИТОЦИН) или, при необходимости, - уменьшающие его продукцию (ПАРЛОДЕЛ).

 

Ни в коем случае нельзя пренебрегать сцеживанием во время мастита.

· Это необходимо для того чтобы устранить застой молока, а значит, и улучшит состояние воспаленной железы

· Для того чтобы сохранить лактацию до того момента, когда можно будет возобновить грудное вскармливание.

Сцеживать грудь лучше всего в режиме кормлений, то есть каждые 3-3,5 часа.

 

Принципы консервативного лечения мастита

· Опорожнения железы от молока

· Поддерживающая повязка – суспензорий

· Физиотерапия Иммуностимуляторы

· Антибиотики

· Протеолитические ферменты

· Детоксикационная терапия

· Нормализация кининовой системы крови

 

Принципы хирургического лечения гнойного мастита

· Вскрытие гнойника

· Ревизия полости гнойника

· Полное удаление некротических тканей

· Обработка гнойной полости антисептиками

· Адекватное дренирование полости гнойника с использованием дренажно-промывных систем

· Закрытие раны первичными швами

· Длительное капельное промывание полости гнойника

 

Осложнение гнойного мастита

Тромбоз крупных сосудов молочной железы Остеомиелит рёбер Флегмона грудной стенки Сепсис Молочные свищи Рубцовая деформация молочной железы Малигнизация рубцовой ткани.

 

Эндемическом зобе.

 

Лечение

Лечение паховых грыж включает хирургическое устранение и укрепление дефекта в брюшной стенке. Закрытие грыжевого дефекта и восстановление целостности брюшной стенки может производиться с помощью местных тканей – апоневроза (герниопластика паховой грыжи собственными тканями) или синтетического протеза (герниопластика с установкой сетчатого протеза).

 

На сегодняшний день в хирургии все чаще используются ненатяжные методы пластики с использованием сетчатого трансплантата. При этом грыжевые ворота изнутри укрепляются специальной полипропиленовой сеткой, которая в дальнейшем служит каркасом для прорастания соединительной ткани и препятствует выхождению внутренних органов. Ненатяжная герниопластика уменьшает вероятность рецидива паховой грыжи. Операция может выполняться в амбулаторных условиях с использованием паховой блокады.

 

Лечение

Производят пластику брюшной стенки с помощью дупликатуры апоневроза либо в поперечном направлении (пластика по Мейо), либо в вертикальном (пластика по Сапежко) по аналогии с пластикой при грыжах белой линии живота. При гигантских пупочных грыжах производят закрытие дефекта в брюшной стенке с помощью

синтетического протеза.

 

 

Грыжа белой линии живота - формируются, как правило, на участке белой линии между мечевидным отростком и пупком. Она представляет

собой место пересечения апоневрозов влагалища прямой мышцы живота.

 

Клиника

Нередко грыжи белой линии живота протекают бессимптомно и их обнаруживают только при общем осмотре. Жалобы больных, страдающих этими грыжами сводятся к болевым ощущениям в области выпячивания, усиливающимися при нагрузке. Больные могут отмечать также тошноту, отрыжку, изжогу, чувство тяжести в эпигастрии.

Лечение

Оперативное лечение грыж белой линии живота сводится к грыжесечению, вскрытию грыжевого мешка, вправлению грыжевого мешка, перевязке грыжевого мешка, либо его отсечению. Дефект брюшной стенки закрывается с помощью дупликатуры апоневроза в поперчном направлении (пластика по Мейо), либо в вертикальном – пластика по Сапежко с использованием П- образных швов.

13) Послеоперационные грыжи. Особенности операции при различных послеоперационных грыжах. Экспертиза нетрудоспособности.

 

Послеоперационные грыжи образуются в области послеоперационного рубца. Причины образования послеоперационных грыж: завершение операции тампонадой и дренированием, брюшной полости, нагноение послеоперационной раны, понижение регенерации тканей, большая физическая нагрузка в послеоперационном периоде, повреждение нервных стволов во время операции.

Лечение:

ХИРУРГИЧЕСКОЕ. При больших грыжах операция представляет трудности из-за сращений содержимого грыжи с грыжевым мешком и наличия значительных дефектов брюшной стенки.При небольших грыжах возможно закрытие дефекта за счет мягких тканей. Во время операций по поводу больших послеоперационных грыж применяют методы:

· аутопластики -применяют для закрытия дефекта брюшной стенки широкую фасцию бедра, пластины и шнурки из деэпителизированной кожи.

· аллопластики -используют сетки из синтетических тканей (лавсан, тефлон, марлекс и др.). Имплантированный между слоями рубцово-измененных тканей аллопластический имплантант может быть использован как каркас, который затем заполняется рубцовой тканью в процессе заживления. Этот метод применяют при повторных рецидивах послеоперационных грыж, когда имеется обширный решетчатый дефект в истонченном рубце, и ткани брюшной стенки почти не дифференцируются. Закрыть дефект местными тканями не представляется возможным.

· методы комбинированной пластики дефектов брюшной стенки

 

Профилактика:

· Выбор правильного операционного доступа без значительных повреждений мышечных слоев, апоневроза и нервов;

· отказ от применения рассасывающегося шовного материала;

· ограничение показаний к тампонаде и дренированию брюшной полости;

· анатомичное послойное зашивание раны брюшной стенки;

· профилактическое применение антибиотиков во время операции, сопровождающейся вскрытием полых органов и возможным инфицированием, исключение чрезмерной физической нагрузки после операции.

 

Распространенность

Среди взрослого населения составляет в разных странах от 5 до 15% (в среднем 7-10%). Язвы двенадцатиперстной кишки встречаются в 4 раза чаще, чем язвы желудка. Среди больных с дуоденальными язвами мужчины значительно преобладают над женщинами, тогда как среди пациентов с язвами желудка соотношение мужчин и женщин оказывается примерно одинаковым. Несмотря на то что отмечается тенденция к устойчивому снижению частоты язвенной болезни, в США ежегодно регистрируется примерно 500 000 первичных случаев и 4 млн рецидивов заболевания.

Клиника

Язва желудка.

Болевой синдром – зависит от локализации язвы: Язва субкардиального отдела: боли локализуются за грудиной и могут иррадиировать в левое плечо, левую руку, пища- ранние боли (15-30 минут после приема пищи – рвота – облегчение Язва средней и нижней трети желудка: боль локализуется в подложечной области, пища- облегчение (30-60 минут до полной эвакуации пищи) – облегчение Язва пилорического отдела: боли локализуются в подложечной области справа от средней линии на 5-7 см выше пупка, иррадиируют в правое подреберье, в спину, голодные боли –прием пищи- облегчение (1,0-1,5 ч до полной эвакуации пищи) – поздние боли.

 

Диспепсические симптомы: изжога, отрыжка кислым, воздухом, тошнота, рвота, не приносящая облегчение, иногда рвота в виде "кофейной гущи"), срыгивание, саливация, снижение аппетита, похудание, цитофобия

 

 Язва 12-перстной кишки.

Болевой синдром: боли локализуются в подложечной области справа от средней линии на 5-7 см выше пупка, иррадиируют в правое подреберье, в спину, Ритмичность: облегчение (1,0-1,5 ч до полной эвакуации пищи) – поздние боли, ночные голодные боли-прием пищи - облегчение. Диспепсические симптомы (изжога, отрыжка кислым, металлический вкус во рту, аппетит повышен, тошнота, рвота на высоте болей, приносящая облегчение, иногда рвота в виде "кофейной гущи", наклонность к запорам, "дегтеобразный" стул).

 

Диспепсические симптомы Постоянная изжога, отрыжка кислым, Тошнота, рвота на высоте болей, приносящая облегчение, иногда рвота в виде "кофейной гущи", Аппетит сохранен или повышен Астено-вегетативные проявления: повышенная утомляемость, потливость, раздражительность, нарушение сна Наклонность к запорам, "дегтеобразный" стул).

 

Обьективно Общее состояние не изменено Определяются признаки вегетативной дисфункции: повышенная потливость, красный дермографизм При поверхностоной пальпации – резистентность или напряжение, при глубокой – локальная болезненность Симптом Менделя: боль, возникающая при легком покалачивании кончиками пальцев по передней брюшной стенке (признак раздражения брюшины) Симптом Опенховского (точки): болезненность при надавливании на область оститсых отростков VIII- IX грудных позвоночнков

 

Диагностика:

·  ОА крови. при неосложенных язвах без изменений, при осложненных (кровотечение)- анемия

· Кал на скрытую кровь. -реакция Грегерсена положительная

· Суточная РН-метрия.

· Рентген исследование желудка и 12-ти перстной кишки.

· ЭГДС с биопсией cлизистой оболочки.

Показания к хирургическому лечению разделяют на абсолютные и относительные. К абсолютным показаниям относят: 1) перфоративные язвы, 2) тяжелые профузные кровотечения, 3) подозрение на превращение язвы в рак, 4) пилородуоденальный стеноз и деформации желудка с нарушением моторно-эвакуаторной функции всех степеней, 5) некоторые болезни оперированного желудка, как пептическая язва гастроэнтероанастомоза, желудочно-ободочнокишечные свищи, «порочный круг» после гастроэнтеростомии. К условно абсолютным показаниям следует относить: 1) пенетрирующие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, 2) большие хронические каллезные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, 3) умеренные повторяющиеся желудочно-кишечные кровотечения, останавливающиеся под влиянием консервативной терапии, 4) незажившие и рецидивные язвы после паллиативных операций (ушивания прободной язвы, гастроэнтеростомии и других операций)..

 

Относительным показанием к операции является безуспешность полноценного консервативного лечения:

 

· часто рецидивирующие язвы, плохо поддающиеся повторным курсам консервативной терапии;

 

· длительно не заживающие вопреки консервативному лечению (резистентные) язвы, сопровождающиеся тяжелыми клиническими симптомами (боли, рвота, скрытое кровотечение);

 

· повторные кровотечения в анамнезе, несмотря на адекватное лечение;

 

· каллезные и пенетрирующие язвы желудка, не рубцующиеся при адекватном консервативном лечении в течение 4—6 мес;

 

· рецидив язвы после ранее произведенного ушивания перфоративной язвы;

 

· множественные язвы с высокой кислотностью желудочного сока;

 

· социальные показания (нет средств для регулярного полноценного медикаментозного лечения) или желание больного избавиться от язвенной болезни хирургическим способом;

· непереносимость компонентов медикаментозной терапии.

Консервативная терапия

• Диета для больных с трещиной исключает употребление алкоголя, специй, жареных продуктов. Как правило, рекомендуется белковорастительная диета 3 (стол с высоким содержанием клетчатки и употреблением повышенного количества жидкости для достижения мягкой консистенции каловых масс). У больных с хроническими запорами или «овечьим калом» допустимо на период лечения, но не более трех недель рекомендовать прием вазелинового масла или жидких парафинов

• Гигиенические мероприятия В острый период заболевания следует рекомендовать негорячий душ 2– 3 раза в сутки и обязательно после стула, при этом необходимо промывать не только кожу промежности и анальное отверстие, но и сам анальный канал. В тех случаях, когда водные процедуры недоступны, следует рекомендовать применение специальных влажных гигиенических салфеток

Местная терапия

• Цель местного лечения: снятие воспаления, cтимуляция процессов репарации и аналгезия

 

Хирургическое лечение  

• Показания к хирургическому лечению анальной трещины возникают в случае хронизации процесса

• К малоинвазивным манипуляциям можно отнести проведение блокады с анестетиком и гормонами или инъекции Ботекса

• Операция при анальной трещине предполагает иссечение тканевого дефекта с последующим ведением раны открытым способом до полного заживления (при спазме сфинктера – сфинктертомия

 

 

16)Выпадение прямой кишки:этиология, классификация, клиника, лечение.

 

Выпадение прямой кишки – это нарушение анатомического положения прямой кишки, при котором происходит смещение ее дистальной части за пределы анального сфинктера. Может сопровождаться болью, недержанием кишечного содержимого, слизистыми и кровянистыми выделениями, ощущением инородного тела в заднем проходе, ложными позывами на дефекацию.

 

Этиология

• Производящие причины

• Повышение внутрибрюшного давления: тяжёлый физический труд, затяжные роды, упорные запоры

• Многомоментная дефекация

• Дистрофия

• Травмы с повреждением фасциального и связочного аппарата прямой кишки •Предрасполагающие условия

• Уплощение крестцово-копчиковой кривизны

• Удлинение сигмовидной кишки и её брыжейки

• Увеличение глубины дугласова пространства

• Гипоплазия брюшинно-промежностной фасции (фасции Денонвиллье)

• Врождённая или приобретённая слабость мышц тазового дна с увеличением размеров леваторного туннеля.

 

Клиническая картина

Основная жалоба больных - выхождение прямой кишки во время дефекации, при физической нагрузке, ходьбе, кашле. В начальных стадиях заболевания после прекращения нагрузок кишка вправляется самостоятельно; в последующем ее приходится вправлять рукой. При выпадении всех слоев прямой кишки развивается слабость запирательного аппарата и отмечается недержание газов и кала. При осмотре наблюдается зияние анальной щели, мацерация кожи промежности.Натуживание приводит к выпадению прямой кишки. Длина выпавшего отрезка кишки иногда превышает 15 см, он может иметь различную форму: цилиндрическую, конусовидную, шарообразную, неправильную. Иногда может возникнуть ущемление выпавшей кишки, сопровождающееся сильными болями и явлениями непроходимости. Длительное ущемление опасно развитием некроза кишечной стенки.

 

Классификация

Различают четыре вида выпадения прямой кишки:

 

1. Выпадение заднего прохода - prolapsus ani.

2. Выпадение прямой кишки - prolapsus recti.

3. Выпадение заднего прохода и прямой кишки - prolapsus ani et recti.

4. Выпадение инвагинированной ободочной кишки - prolapsus coli invaginati.

 

Специальные исследования

• Колоноскопия с целью исключения сопутствующих заболеваний

• Дефекопроктография

• Сфинктерометрия

• МРТ таза

• Исследование микрофлоры прямой кишки.

 

ЛЕЧЕНИЕ

· Консервативные методы(у детей)

· Инъекционные(у детей)

· Оперативные

 

Осложнения

• Ущемление выпавшей прямой кишки с некрозом кишечной стенки

• Развитие недостаточности наружного сфинктера заднего прохода

• Невправимость выпавшей кишки.

Диагностика

 1) Сбор анамнеза

Есть ли в анамнезе предрасполагающие факторы:

 

· Проблемы пищеварения (запоры, поносы);

· Гиподинамия;

· Беременность и роды;

· Тяжелые физические нагрузки;

· Вредные привычки (употребление алкоголя, курение);

· Неправильное питание (употребление острой, кислой, соленой пищи, алкоголя)

 

 2. Осмотр колопроктолога

На гинекологическом кресле, либо в коленно-локтевом положении. У тяжелых больных на боку. При осмотре оценивается:

 

· Наличие воспалительных процессов, рубцов кожи области ануса;

· Наличие свищевых отверстий, ран, размер и состояние наружных геморроидальных узлов;

· Если узлы выпадают, определяют состояние слизистой, оценивают возможность их вправления

· Пальцевое исследование.

Определяют, свободна ли ампула прямой кишки, состояние слизистой оболочки, наличие язв или опухолевидных образований, тонус сфинктера

 

3. Аноскопия

Позволяет оценить размер внутренних геморроидальных узлов, наличие патологических образований на слизистой морганиевых крипт.

 

4. Ректоскопия

Позволяет провести дифференциальную диагностику, выявить сопутствующую патологию. Должна всегда применяться при выделении крови из ануса.

 

5. Колоноскопия и ирригоскопия

Является дополнительным методом обследования. Показана в случае наследственной предрасположенности к новообразованиям толстого кишечника, а после 50 лет всем без исключения

 

6. Оценка состояния функции сфинктера

Проводится у лиц с клиническими проявлениями анального недержания.

 

Лечение:

 

Консервативная терапия как самостоятельный вид лечения применяется только при 1 стадии геморроя с редкими обострениями. В других случаях является вспомогательной и применяется в острый период для подготовки к хирургическому или малоинвазивному лечению, а также в период реабилитации после хирургического вмешательства.

 

В случае, когда консервативное или малоинвазивное лечение не дает необходимого эффекта или его проведение невозможно (например, отсутствие границы между узлами, преобладание наружных узлов), применяется хирургическое лечение.

 

Геморроидэктомия — операция, при которой геморроидальные узлы удаляются хирургическим путем. Показанием является 3-4 стадия геморроя.

Единственным преимуществом геморроидэктомии является ее высокая эффективность. А недостатков значительно больше, это:

 

· выраженные боли после операции (требующие применения сильных анальгетиков);

· множество осложнений, которые практически не встречаются при малоинвазивном лечении;

· длительный период нетрудоспособности (до 2 месяцев) и восстановительный период (до 1 года);

· для проведения операции требуется хорошая анестезия. Многие малоинвазивные методики можно применять без анестезии (фотокоагуляция, склерозирование, лигирование).

 

Геморроидэктомия бывает:

 

· Открытая, при которой раны ведутся открыто;

· Закрытая, при которой раны либо ушиваются, либо запаиваются электрохирургическим аппаратом;

· Подслизистая. Представляет собой удаление только геморроидального сплетения, без слизистой оболочки над ним. Методика очень кропотливая и практически не дает преимуществ перед открытой и закрытой геморроидэктомией, поэтому применяется редко.

 

 

В современной практике активно применяются для геморроидэктомии ультразвуковые ножницы Harmonic UltraCision, радиоволновой аппарат Surgitron, диатермокоагуляция, лазер, аппарат LigaSure и др.

 

Геморроидопексия по Лонгу.

Показания: применяется с 3 по 4 стадии, «циркулярный» геморрой, выпадение прямой кишки.

Методика: фиксация узлов в анальном канале при помощи циркулярного сшивающего аппарата. Вследствие чего устраняется пролапс слизистой. Геморроидальные узлы при этом не удаляют.

Геморроидопексия сопровождается менее болезненным послеоперационным периодом. Число осложнений, как и при геморроидэктомии.

Распространенность

В России выявляемость ЖКБ: 5-6 человек на 1000 населения (1млн. в год) ЖКБ чаще встречается в возрасте 50-60 лет (14% у мужчин и 20% у женщин) Распространенность увеличивается с возрастом, до 50 лет болеет 10-15% населения, а в возрасте 50 лет и старше 14-20% При хроническом холецистите камни обнаруживаются у 99 % пациентов, но только 15 % попадают на операционный стол, остальные 85 % лечатся у терапевтов

 

Причины

К основным факторам риска развития желчнокаменной болезни относятся:

 

· пожилой и старческий возраст,

· женский пол,

· прием лекарственных препаратов, влияющих на обмен холестерина и билирубина,

· наследственность,

· нарушения питания (избыточная масса тела, резкое снижение веса, длительное голодание),

· беременность,

· заболевания, связанные с обменом веществ (сахарный диабет, метаболический синдром).

Симптомы.

У пациентов с желчнокаменной болезнью возникают болезненные приступы, чаще всего – после приема пищи, насыщенной жиром. Это может быть однократный приступ или множественные.

 

Приступы могут проявляться в виде:

· Резкой, выраженной боли в верхней части живота. Боль может возникать и исчезать, либо же быть постоянной.

· Тупой боли в правом подреберье.

· Боли в спине или в правой лопатке.

· Тошноты, боли в желудке, изжоги или рвоты.

· Снижении или потери аппетита.

 

Диагностика.

 

· Лабораторная диагностика ЖКБ включает в себя общий анализ крови, на основание которого можно определить наличие признаков неспецифического воспаления – лейкоцитоз и умеренное повышение СОЭ. Биохимический анализ крови позволяет выявить гиперхолестеринемию и гипербилирубинемию, повышение активности печеночных ферментов.

· УЗИ брюшной полости является наиболее информативным методом, позволяющим определить наличие или отсутствие конкрементов в желчном пузыре. Также позволяет оценить стенку желчного пузыря, и определить характер заболевания: острый или хронический.

· В более тяжелых случаях может понадобиться МРТ или КТ желчевыводящих путей.

· При подозрение на наличие конкрементов в желчных протоках показано проведение ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография).

 

Лечение.

Консервативное лечение камней в желчном пузыре

В арсенале врачей имеются препараты урсодезоксихолиевой кислоты, которая меняет химический состав желчи. Это препараты хенофальк и урсофальк, их назначают с целью медикаментозного литоза (растворения камней). Лечение следует проводить на фоне строгого соблюдения диеты и режима питания, а также противовоспалительной терапии. Длительность лечения составляет до 2,5-3 лет и не всегда достигает желаемого результата. Следует помнить, что истинные «камни», состоящие в основном из кальция, не растворяются. Поэтому медикаментозное лечение может использоваться только на начальных стадиях заболевания, когда осадок в желчи в основном представлен холестериновыми камнями. 

 

Хирургическое лечение

Холецистэктомия – удаление желчного пузыря - основной метод хирургического лечения. Операцию проводят либо открытым способом через разрез брюшной стенки, либо лапароскопически - эндовидеохирургическая холецистэктомия. Цель операции: удаление желчного пузыря с камнями. Отличие заключается лишь в том, какими инструментами работает хирург и каким способом желчный пузырь с камнями извлекается.

При открытой хирургической операции разрез, через который удаляется пузырь, может проводиться от мечевидного отростка до пупка, или второй доступ – в правом подреберье. Лапароскопический метод менее травматичный - специальные инструменты и оптику вводят через 4 небольших надреза на коже. С помощью этих инструментов и удаляется желчный пузырь.После такой операции рубцы малозаметны. Длительность пребывания на больничной койке составляет 2-3 дня. Через неделю - пациент здоров.

 

Стенозы

Врожденный стеноз пищевода представляет собой сужение пищевода с участием всех слоев стенки органа. Может быть в результате гипертрофии мышечной оболочки, наличия в стенке пищевода фиброзного или хрящевого кольца, образования

слизистой оболочкой тонких мембран. Небольшие стенозы длительное время протекают бессимптомно и проявляются дисфагией лишь при приеме грубой пищи. При выраженном стенозе отмечается дисфагия, срыгивание во время и после еды.

Постепенно происходит развитие супрастенотического расширения пищевода, пищевые массы задерживаются в нем и подвергаются гниению, появляется

гнилостный запах изо рта.

 

Лечение

При наличии стеноза протяженностью не более 1,5 см в верхней и средней трети или в надкардиальном отделе пищевода можно произвести продольное рассечение его на участке сужения с последующим поперечным сшиванием краев разреза. Эта операция является более щадящей и менее опасной, чем сегментарная резекция с анастомозом конец в конец.

 

Удвоение пищевода

Это дупликатура стенки с образованием в ней дополнительного просвета.

Различают сферические (кистозные), тубулярные и дивертикулярные удвоения, имеющие изолированный или сообщенный с пищеводом просвет. Удвоения могут встречаться на всем протяжении пищеварительного тракта

В полости рта встречается вариант кистозного удвоения, который называется подъязычной кистой. Она располагается под языком и внешне очень похожа на кисту подъязычной слюнной железы, которая называется ранулой. Та и другая подлежат удалению. Диагноз обычно ставится гистологами. При подъязычной кисте в ее

стенке находят все слои, характерные для пищеварительной трубки, в т.ч. и типичную для нее слизистую оболочку. Ранула выстлана эпителием слюнной железы.

В области пищевода встречаются два вида удвоений — дивертикулярные и кистозные.

Дивертикулы пищевода встречаются редко. Они находятся обычно под единой мышечной оболочкой, и существует два их варианта.

Лечение состоит в хирургическом удалении.

 

Врожденный короткий пищевод

Врожденный короткий пищевод (брахиэзофагус, грудной желудок, неопущение желудка) представляет собой аномалию, при которой длина пищевода не соответствует высоте грудной клетки, в результате чего часть желудка располагается выше диафрагмы, отсутствует нижний пищеводный сфинктер, что способствует развитию патологического ГЭР.

Во всех случаях имеется желудочнопищеводный рефлюкс из-за нарушения функции кардиального жома. Интраторакальная часть желудка снабжается кровью из аорты, а не из чревной артерии, как при грыжах. Нижний эзофагеальный сфинктер отсутствует, в результате чего всегда существует гастроэзофагеальныи рефлюкс, что приводит к тяжелому эрозивному эзофагиту с последующим развитием стриктуры.

Лечение

Наиболее эффективной является фундопликация по Ниссену или Каншину.

Операция Ниссена заключается в окутывании дистального отдела пищевода частью желудка в виде манжеты. В результате создается антирефлюксный механизм, напоминающий чернильницу непроливайку.

Отличием клапанной гастропликации по Каншину является то, что манжетой окутывается не дистальный отдел пищевода, а сформированный в трубку кардиальный отдел желудка, как бы удлиняющий пищевод. Антирефлюксные

операции дополняются пилоропластикой для исключения пилороспазма как следствия травмы блуждающих нервов, а также для ускорения эвакуации из желудка.

 

 

Лечение только хирургическое

1. Предоперационная подготовка

2. Хирургическое лечение

3. Послеоперационный период

Атрезия пищевода приводит к гибели ребенка в самые ранние сроки, и спасти ему

жизнь можно только с помощью экстренной операции, выполненной не позднее 36 ч

после рождения.

Подготовка к операции заключается в аспирации содержимого рото- и носоглотки каждые 15-20 минут, подачу кислорода. Проводится инфузионная, антибактериальная, симптоматическая терапия для коррекции метаболических нарушений

20)Врожденные пороки сердца: классификация, диагностика, принципы лечения.

Врожденные пороки сердца — это дефекты (нарушения строения) в сердце или крупных сосудах (аорте, легочной артерии, легочной вене, полых венах), которые появляются с рождения (возникают из-за нарушений в формировании сердца и сосудов во время внутриутробного развития).

 

Классификация

Предложено несколько классификаций врожденных пороков сердца, общим для которых является принцип подразделения пороков по их влиянию на гемодинамику. Наиболее обобщающая систематизация пороков характеризуется объединением их, в основном по влиянию на легочный кровоток, в следующие 4 группы.

 

I. Пороки с неизмененным (или мало измененным) легочным кровотоком: аномалии расположения сердца, аномалии дуги аорты, ее коарктация, стеноз аорты; недостаточность клапана легочного ствола; митральный