Анафилаксия. Анафилактические и анафилактоидные реакции. Этиопатогенез. Клинические проявления анафилаксии, анафилактического шока. Неотложная помощь при анафилактическом шоке.

Анафилаксия – это жизнеугрожающая системная реакция гиперчувствительности. Она характеризуется быстрым развитием потенциально жизнеугрожающих изменений гемодинамики и/или нарушениями со стороны дыхательной системы. Возможно развитие анафилаксии с поражением кожи, слизистых и желудочно-кишечного тракта без гемодинамических и дыхательных нарушений.

Анафилактоидная реакция развивается без промежуточных факторов при непосредственном воздействии препарата-антигена на тканевые базофилы, что приводит к их дегрануляции.

Вероятность анафилаксии высокая при наличии одного из следующих критериев (указаны цифрами):

1. Острое начало заболевания (через несколько минут, в отдельных случаях - через несколько часов с момента воздействия причинного фактора) с поражением кожи и (или) слизистых оболочек (генерализованная крапивница, зуд и гиперемия, отек губ, языка и мягкого неба) в сочетании с одним из следующих признаков: а) дыхательные нарушения (одышка, бронхоспазм, стридор, снижение пиковой объемной скорости выдоха, гипоксемия); б) снижение артериального давления или ассоциированные с ней симптомы органной дисфункции (гипотензия, коллапс, синкопе, недержание мочи)

2. Два или более признаков поражения различных органов и систем, развивающиеся быстро (через несколько минут, в отдельных случаях - через несколько часов после воздействия причинного фактора): а) поражение кожи и (или) слизистых оболочек (генерализованная крапивница, зуд и гиперемия, отек губ, языка и мягкого неба); б) дыхательные нарушения (одышка, бронхоспазм, стридор, снижение пиковой объемной скорости выдоха, гипоксемия); в) снижение артериального давления или ассоциированные с ней симптомы органной дисфункции (гипотензия, коллапс, синкопе, недержание мочи); г) персистирующие гастроинтестинальные симптомы (спастические боли в животе, рвота)

3. Снижение артериального давления через несколько минут, в отдельных случаях - через несколько часов с момента воздействия причинного фактора: а) младенцы и дети: систолическое давление ниже нижней границы возрастной нормы* или снижение систолического давления более чем на 30 % от индивидуального показателя; б) взрослые: систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт.ст. или снижение систолического давления более чем на 30 % от индивидуального показателя

* Нижняя граница нормы систолического давления: в возрасте 1-12 мес. - 70 мм рт.ст., у детей 1-10 лет - 70 + 2n, где n - возраст в годах, в возрасте 11-17 лет - 90 мм рт.ст. Нормальная частота пульса: в возрасте 1-2 года - 80-140 ударов в 1 мин, в возрасте 3 года - 80-120 ударов в 1 мин, у детей старше 3 лет - 70-115 ударов в 1 мин

Помощь осуществляется в три этапа:
I этап. Стартовая базовая терапия анафилаксии:
1. Уменьшить или прекратить воздействие триггеров, если имеется возможность (прекратить введение диагностических или лечебных средств и др.).
2. Оценить и обеспечить проходимость дыхательных путей (при необходимости очистить от патологического содержимого доступным способом с учетом имеющихся возможностей), оценить состояние кровообращения, дыхания и сознания пациента, внешний вид кожи, рассчитать должную массу тела с учетом возраста пациента.
3. Немедленно вызвать по телефону бригаду скорой медицинской помощи (при развитии анафилаксии вне лечебного учреждения).
4. Ввести эпинефрин (адреналин) (1 мг/мл) внутримышечно в среднюю треть бедра по переднебоковой поверхности из расчета 0,01 мг/кг массы тела. Максимальная доза для детей - 0,3 мг, старше 15 лет - 0,5 мг. Записать время введения первой дозы, при необходимости повторить ее через 5-15 минут. У большинства пациентов достигается фармакологический ответ на первую или вторую дозы.
5. Уложить пациента на спину (на бок при рвоте), придать возвышенное положение ногам, запретить резко вставать или садиться (возможна мгновенная смерть!).
6. По показаниям обеспечить подачу кислорода со скоростью 6-8 л/мин через лицевую маску или ротогортанный воздуховод.
7. Обеспечить стабильный доступ к вене.
8. Обеспечить внутривенное введение 0,9 % раствора хлорида натрия. В первые 5-10 мин вводить жидкость из расчета 10 мл/кг.
9. При остановке сердца и дыхания на любом этапе осуществить базовую сердечно-легочную реанимацию.
10. Осуществлять регулярный (как можно чаще) контроль артериального давления, частоты сердечных сокращений, мониторинг дыхания и оксигенации крови (если имеется возможность).
11. Транспортировать в положении лежа в отделение или палату интенсивной терапии.

II этап. При отсутствии эффекта стартовой базовой терапии или недостаточном фармакологическом ответе во время транспортировки показаны лекарственные средства второй линии:
1. Антигистаминные средства внутривенно на выбор: хлоропирамин 2,5-5 мг, дифенгидрамин 1 мг/кг массы тела (максимальная доза - 50 мг), клемастин 12,5 мкг/кг ребенку старше 1 года.
2. При бронхоспазме ™2-агонисты из дозирующего аэрозольного ингалятора с лицевой маской (сальбутамол (2-6 доз (1 доза 100 мкг) в зависимости от тяжести бронхиальной обструкции) или через небулайзер с лицевой маской (0,1 % раствор фенотерола в возрастной дозе (дети до 6 лет (менее 22 кг) - 1 капля/год жизни, дети 6-14 лет - 5-30 капель в зависимости от тяжести бронхоспазма, дети старше 14 лет - 10-40 капель в зависимости от тяжести бронхоспазма) с повторением до 3 раз в течение первого часа при сохранении бронхиальной обструкции.
3. Глюкокортикостероиды внутривенно разово: гидрокортизон до 100 мг или метилпреднизолон 1 мг/кг массы тела (максимальная доза - 50 мг).
4. Продолжить внутривенную инфузию 0,9 % раствора хлорида натрия. В первый час от начала терапии объем вводимой жидкости должен составить 30 мл/кг массы тела.
5. Продолжить подачу кислорода.

III этап. Лечение рефрактерной анафилаксии:
1. Интубация трахеи и искусственная вентиляция легких.
2. Внутривенная инфузия 0,9 % раствора хлорида натрия (продолжить). В первый час от начала терапии объем вводимой жидкости должен составить 30 мл/кг массы тела.
3. При остановке сердца ввести внутривенно болюсно раствор эпинефрина (1 мг/1 мл) из расчета 0,01 мл/кг (развести 1 мл раствора эпинефрина на 9 мл 0,9 % раствора натрия хлорида, вводить по 0,1 мл/кг разведенного эпинефрина, по показаниям эту дозу можно повторять через 3-5 мин в течение сердечно-легочной реанимации).
4. Внутривенное титрование вазопрессоров (допамина). Допамин в дозе 400 мг предварительно развести в 500 мл 5 % раствора декстрозы и титровать со скоростью 2-20 мкг/кг/мин до достижения уровня систолического артериального давления 90 мм рт.ст. и выше. Обеспечить мониторинг частоты сердечных сокращений, артериального давления, ЭКГ, величины диуреза. При уменьшении диуреза необходимо снизить дозу допамина.
5. Введение глюкагона. Вводить внутривенно болюсно в дозе 20-30 мкг/кг (максимальная доза для детей - 1 мг). Затем при необходимости продолжить титрование со скоростью 5-15 мкг/мин (мониторный контроль уровня артериального давления!).
6. При персистирующей брадикардии в возрасте 1-3 года - менее 80 ударов в 1 мин, у детей старше 3 лет - менее 70 ударов в 1 мин ввести атропин: 0,1 % раствор атропина сульфата из расчета 0,02 мг/кг (0,02 мл/кг), эту дозу можно повторить через 5 мин, общая доза не более 1 мг.

 

Клинические проявления судорожного синдрома у детей. Диагностика и дифференциальный диагноз судорожного синдрома у детей. Неотложная помощь при судорожном синдроме у детей, противосудорожные средства, используемые для лечения судорог у детей.

Судорожный синдром – неспецифическая реакция организма ребенка на внешние и внутренние раздражители, характеризующаяся внезапными приступами непроизвольных мышечных сокращений.

ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Для уточнения диагноза необходим тщательный сбор анамнеза болезни, состояний и событий, предшествовавших развитию пароксизма, семейных факторов. По возможности необходимо уточнить, как протекал пароксизм, если к моменту осмотра данное состояние закончилось или пациент не приходит в сознание. В первую очередь необходимо дифференцировать фебрильные и афебрильные судороги, впервые возникшие и повторные. Целесообразно дифференцировать типичные фебрильные судороги (как правило, в семейном анамнезе есть указания на наличие фебрильных судорог у родственников), судороги при инфекционных процессах (вирусная инфекция, средний отит, тонзиллит, инфекция мочевыводящих путей, гастроэнтерит, менингит, поствакцинальное состояние) и постиктальную лихорадку после генерализованных судорог, длящуюся, по крайней мере, 10 мин. Дифференциальную диагностику также проводят с другими пароксизмальными состояниями: синкопальными вазовагальными (или нейрокардиальными), рефлекторными и псевдосудорожными состояниями (конверсионными), метаболическими судорогами, паническими атаками и др., а также с впервые возникшими эпилептическими приступами. Пациенты с аффективно-респираторными приступами, неэпилептическими неврологическими состояниями часто не нуждаются в интенсивной терапии. Пристального наблюдения и лечения требуют дети с эпилептическими приступами, острыми ситуационными судорогами, а также судорогами на фоне соматических состояний, таких как кардиогенно-провоцируемые состояния, пациенты с выявленной эндокринологической патологией.

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Общие мероприятия: 

обеспечение проходимости дыхательных путей; 

ингаляция увлажненным кислородом; 

профилактика травм головы, конечностей, предотвращение прикусывания и запрокидывания языка, аспирации рвотными массами (необходимо положить пациента головой на мягкую поверхность, повернуть голову на бок для предотвращения западения языка или аспирации рвотными массами); 

мониторинг гликемии, ЭКГ; 

при необходимости — обеспечение венозного доступа.

Медикаментозная терапия 

Диазепам из расчета 0,5% — 0,1 мл/кг массы тела внутривенно или внутримышечно, но не более 2 мл однократно (В, 2++); при кратковременном эффекте или неполном купировании судорог — ввести диазепам повторно в дозе, составляющей 2 /3 от начальной, через 15—20 мин, суммарная доза диазепама не должна превышать 4 мл; 

при отсутствии эффекта — внутривенное введение лиофилизата вальпроата натрия (табл. 3) (В, 2++); 

при отсутствии купирования эпилептического статуса в течение 30 мин в зарубежных рекомендациях предлагается внутривенное введение фенитоина в дозе насыщения 20 мг/кг со скоростью не более 2,5 мг/мин, препарат разводят 0,9% раствором натрия хлорида, так как он преципитирует в растворе декстрозы (в условиях работы специализированной реанимационной бригады скорой медицинской помощи и при наличии данного лекарственного препарата); 

тиопентал натрия применяют при эпилептическом статусе, рефрактерном к другим видам лечения, в условиях работы специализированной реанимационной бригады скорой медицинской помощи: внутривенно микроструйно — 1—3 мг/(кгхч), максимальная доза — 5 мг/(кгхч) (противопоказание — шок); при продолжающемся эпилептическом статусе в условиях работы специализированной бригады скорой медицинской помощи — перевод на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) с последующей госпитализацией в реанимационное отделение стационара; 

при нарушении сознания для предупреждения отека мозга назначают фуросемид в дозе 1—2 мг/кг внутривенно или внутримышечно, дексаметазон в дозе 0,1—0,3 мг/кг внутримышечно, маннитол внутривенно медленно струй-но или капельно в виде 10—20% раствора в дозе 0,5—1,5 г/кг (не подтверждено в многоцентровых исследованиях, международных и зарубежных национальных рекомендациях) (D, 2+); 

при продолжительных фебрильных судорогах и невозможности применения жаропонижающих препаратов внутрь, в условиях отсутствия других средств возможно введение внутримышечно 50% раствора метамизола натрия из расчета 0,1 мл на год (10 мг/кг) и 2% раствора хлоропирамина в дозе 0,1—0,15 мл на год жизни, но не более 0,5 мл детям до года и 1 мл — детям старше 1 года жизни (D, 2+) (применяют только в России); 

при гипогликемических судорогах внутривенно струйно вводят 20% раствор декстрозы из расчета 2 мл/кг с последующей госпитализацией в эндокринологическое отделение стационара; при гипокальциемических судорогах внутривенно медленно вводят 10% раствор кальция глюконата в дозе 0,2 мл/кг (20 мг/кг) (после предварительного разведения 20% раствором декстрозы в 2 раза) (D, 2+).

89. Гипогликемия и г ипогликемическая кома у детей. Основные этиопатогенетические механизмы развития гипогликемической комы. Клинические проявления, диагностика. Неотложная помощь.

Причины развития:

 Передозировка инсулина

Несвоевременный (или недостаточный) прием пищи после введения инсулина

Тяжелая физическая нагрузка

Ускоренное всасывание инсулина (горячая ванна, гиперинсоляция, массаж)

Почечная недостаточность (снижение активности инсулиназ и клиренса инсулина)

 - Прием алкоголя (блокирует процесс образования глюкозы в печени)

Период «медового месяца» (улучшение работы, оставшихся β-клеток)

Диета с целью похудения, anorecxia nervosa, диспепсические явления

Лекарственные препараты:

- неселективные β-блокаторы

- нестероидные противовоспалительные

- левомицетин, тетрациклин, диуретики

- туберкулостатические препараты

Первая фаза менструального цикла

 

Патофизиологические реакции при развитии гипогликемии

4,6 ммоль/л Подавление секреции эндогенного инсулина

3,8 ммоль/л Повышение секреции глюкагона и адреналина

3,2 – 2,8 ммоль/л Появление вегетативных, нейрогликопенических симптомов: (снижение уровня глюкозы в ликворе)

3,0 – 2,4 ммоль/л Нейрофизиологические нарушения: (дефицит поступления глюкозы в нейроны головного мозга)

2,4 ммоль/л       Расстройство сознания, неадекватные реакции

2,0 ммоль/л Нарушение показателей ЭЭГ

1,5 ммоль/л Потеря сознания, судороги, кома

 

Симптомы: Чувство голода, тревоги, Замедленная речь или немотивированный плач, Агрессивность, возбуждение, Резкая слабость, Ощущение дрожи во всем теле, Тремор конечностей, Нарушение координации, «Туман или сетка» перед глазами, Диплопия, Холодный пот, бледность, Чувство онемения вокруг рта, Дезориентация, Снижение концентрации внимания, Головная боль, головокружение

 

Сознание   быстрая, внезапная потеря сознания, судороги

Запах ацетона       отсутствует

Тонус мышц ригидность мышц, тризм жевательной мускулатуры

Рефлексы   повышены

Тонус глазных яблок       нормальный

Кожные покровы  бледные, профузный холодный пот

Слизистые оболочки обычной влажности

Дыхание    поверхностное

Пульс частый, иногда редкий

Сердечные тоны   тахикардия сменяется брадикардией и аритмией

АД  чаще повышенное

ЖКТ абдоминальный синдром отсутствует

Диурез       нормальный

 

Лабораторные:

Глюкоза крови      ↓↓↓      

Глюкоза мочи       Отсутствует  

Кетонемия Отсутствует  

Кетонурия Отсутствует  

Гемоглобин (Нb)  Не изменен    

Мочевина крови   Норма

Калий сыворотки  Не изменен

Натрий сыворотки Не изменен

Осмолярность сыворотки В пределах нормы

рН В пределах нормы

ВЕ (ммоль/л) Норма

 

Лечение легких форм:

Прием простых углеводов 1-2 ХЕ:

сладкий чай (3-5 кусочков сахара)

фруктовый сок – 200 мл

лимонад / «Coca-Cola» - 200 мл

глюкозные таблетки (20 г)

мед / варенье – 1-1,5 ст.ложки

хлеб - 1 кусочек

каша - 2 ст. Ложки

 

Тяжелых форм:

Глюкагон – «ГлюкаГен ГипоКит» (п/к, в/м или в/в):

 

Детям с массой тела до 25 кг: 0,5 мг

Детям с массой тела более 25 кг: 1,0 мг

 

Альтернативный вариант:

 

 Детям: 20% р-р глюкозы - 1 мл/кг в/в струйно

Взрослым: 40% р-р глюкозы - 10 – 40 мл в/в струйно

 

(При отсутствии эффекта через 10 минут – введение повторить)

 

 

Определение понятия СЛР. Основные мероприятия СЛР. Методы обеспечения проходимости ВДП, методы проведения ИВЛ у детей. Техника закрытого массажа сердца у детей. Эффективность проведения мероприятий СЛР. Осложнения СЛР. Показания для прекращения СЛР.

Сердечно-легочная реанимация (СЛР) – комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление адекватной циркуляции и вентиляции. СЛР подразделяют на базовую и расширенную.

Базовая сердечно-легочная реанимация – комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление эффективной вентиляции и адекватной циркуляции, которые включают в себя только неинвазивную искусственную вентиляцию легких (методики «рот в рот», «рот в нос») компрессии грудной клетки (КГК). Методы базовой реанимации не требуют никакой специальной аппаратуры и медикаментов и могут быть применены в любых условиях. Используемые для поддержания проходимости 9 дыхательных путей и вентиляции способы базовой СЛР являются неинвазивными. Спасатели во время проведения базовой СЛР могут пользоваться лицевой маской для вентиляции изо рта в маску.

Расширенная СЛР (проводится медицинскими работниками) – это расширение базовой реанимации применением инвазивных методик для восстановления эффективного дыхания и кровообращения. Инвазивные методики обеспечения свободной проходимости дыхательных путей и ИВЛ включают эндотрахеальную интубацию или крикотиреотомию (коникотомию) и вентиляцию ручным самораздувающимся мешком (мешком Амбу) или аппаратом ИВЛ.

A - air open the way – обеспечение и поддержание проходимости верхних дыхательных путей

B - breath for victim – искусственная вентиляция легких и оксигенация

C- circulation of blood – компрессии грудной клетки

D - drugs and fluids intravenous lifeline administration–внутривенноевведениелекарственныхсредств

E - electrocardiography diagnosis – оценкаЭКГ

F - fibrillation treatment – дефибрилляция

G- gauging– оценка состояния пациента и выявление причин, приведших к остановке сердца

H - human mentation – мероприятия по восстановлению сознания пациента

I - intensivecare – собственно интенсивная терапия

 

Для восстановления проходимости дыхательных путей необходимо выполнить "тройной прием" Сафара, который включает в себя три этапа:

1. запрокинуть назад голову (разогнуть в шейном отделе),

2. открыть рот пациента,

3. выдвинуть нижнюю челюсть и удалить все видимые инородные тела (обломки зубов, слизь, рвотные массы и т.п.).

 

Методика ИВЛ

При отсутствии дыхания у пациента необходимо проводить КГК в сочетании с ИВЛ в соотношении 15:2 (вне зависимости от числа спасателей!), с соблюдением следующих правил: 

Длительность одного вдоха должна быть около 1,0-1,5 сек; 

Следует использовать минимальный дыхательный объем и минимальное давление в дыхательных путях, позволяющие увидеть экскурсию грудной клетки (Класс I, LOEС);

при проведении ИВЛ следует избегать гипервентиляции (Класс III, LOEC);  После каждого вдоха следует убедиться в наличии экскурсии грудной клетки; критерием эффективности ИВЛ является экскурсия грудной клетки ребенка во время вдоха. При отсутствии экскурсии грудной клетки ребенка в процессе выполнения ИВЛ - вентиляция неэффективна и необходимо повторно выполнить первый этап СЛР – обеспечение проходимости ДП!; 

При проведении искусственной вентиляции легких необходимо "минимизировать" перерывы в проведении КГК (Класс IIa, LOE С); 

С целью предотвращения поступления воздуха в желудок целесообразно использовать прием Селлика (Класс IIA, LOEB); 

При выполнении приема Селлика следует избегать избыточного давления на перстневидный хрящ, чтобы не вызвать обструкции трахеи (Класс III, LOEB). Особенности ИВЛ у детей различного возраста:

1. Для проведения искусственного дыхания ребенку в возрасте до 1 года рекомендуется использовать методику «рот в рот», «рот в рот и нос»или «рот в нос» (Класс IIb, LOEC);

2. У детей старше 1 года рекомендуется использовать технику искусственного дыхания «рот в рот».

 

Техника выполнения ИВЛ с помощью маски и самораздувающегося мешка типа Амбу. ИВЛ мешком типа Амбу позволяет добиться нормальных значений О2 и СО2 минимизировав риск респираторных повреждений. При ИВЛ мешком типа Амбу изначально следует правильно выбрать надлежащего размера маску и достаточного объема мешок. Маска должна полностью закрывать рот и нос ребенка не затрагивая глаз и подбородка и обеспечивать герметичность прилегания к мягким тканям лица. Минимальный объем самораздувающегося мешка для проведения ИВЛ во время СЛР составляет 450–500 мл. 25 Вне зависимости от размера мешка, необходимо ориентироваться на силу его сдавления, результатом которой будет дыхательный объем достаточный для адекватного "раздувания" и появления экскурсий грудной клетки. Правильно провести вентиляцию мешком типа Амбу можно используя, так называемую, технику «Е-С обхвата». Большой и указательный пальцы руки (левой у «правшей») принимают форму буквы «С» и используются для плотного прижатия маски к лицу. Оставшимися тремя пальцами этой же руки, принявшими форму буквы «Е», необходимо вывести нижнюю челюсть, подтягивая ее вперед-вверх к маске (рис. 12). Чтобы выполнить вентиляцию маской, используя «технику Е-С обхвата», необходимо:  встать у изголовья ребенка;  если у ребенка нет травмы головы и шеи, запрокиньте его голову назад и положите плоскую подушку или валик ниже головы ребенка или под спину. При травме головы и шеи, восстановление проходимости дыхательных путей выполняется в условиях иммобилизации шейного отдела позвоночника, техникой выведения челюсти без разгибания головы;  если есть другой спасатель, ему следует иммобилизовать шею.  приложите маску к лицу пациента, используя спинку носа для правильного положения маски;  выведите нижнюю челюсть, используя III-V пальцы Вашей руки;  разместите эти пальцы под углом нижней челюсти, чтобы вывести ее вперед и вверх. Эти три пальца образуют букву «Е»;  выведение челюсти способствует выведению языка из задней части глотки, тем самым, предотвращая обструкцию глотки языком;  не оказывайте давления на мягкие ткани под челюстью, так как это может сдавить дыхательные пути;  поместите большой и указательный пальцы этой же руки в форме «С» над маской и надавите вниз. Сделайте плотную изоляцию между маской и лицом пациента, используя руку, держащую маску и выводящую челюсть. Если Вы один, обеспечьте ЕС обхват одной рукой и дыхание мешком другой рукой. Следите за тем, чтобы были видны движения грудной клетки.

 

Компрессии грудной клетки характеризуются частотой, глубиной воздействия и положением рук врача относительно анатомических структур больного, который предварительно должен быть уложен на жесткую поверхность.

Частота компрессий 100-120. Соотношение компрессий и ЧД 15:2. Глубина компрессий 1/3 диаметра грудной клетки. Положение рук - на границе средней и нижней трети грудины. Техника выполнения компрессий до года - Двумя пальцами или циркулярно двумя руками; старше - Основанием ладони одной руки.

Кроме того, имеет значение так называемый функциональный цикл, который представляет собой процентное соотношение фаз: компрессия/расслабление. Физиологически он представляет собой соотношение между фазами наполнения сердца и изгнания крови из него. Короткая продолжительность цикла способствует наполнению кровью миокарда и улучшению коронарного кровообращения, тогда как возрастание его продолжительности увеличивает ударный объем. Оптимальным является такое соотношение фаз функционального цикла, которое составляет 50%. После каждой компрессии необходимо видеть полное расправление грудной клетки (Класс IIb, LOEB).

 

Показания к проведению искусственной вентиляции легких:

a. тахипноэ, увеличение частоты дыхания более чем на 25% от возрастной нормы

b. признаки респираторного дистресса тяжелой степени (стонущее или кряхтящее дыхание, втяжение уступчивых мест грудной клетки, "кивки головой", парадоксальное дыхание и др.)

c. наличие гиперкапнии (pCO2 > 60 мм рт. ст.)

d. отношение SpO2/FiO2 < 300 мм рт. ст.

e. декомпенсированные нарушения кислотно-основного состояния (pH < 7,25)