Клинические проявления шока. Особенности клинических проявлений различных видов шока. Неотложная помощь при развитии шока. Особенности неотложной помощи при различных видах шока.

Общие лечебные мероприятия при шоке:

■ позиционирование пациента (При гипотензии необходимо уложить ребенка в положение Тренделенбурга (лежа на спине, головной конец опускают ниже ног под углом 30°) до тех пор, пока сохраняется эффективное дыхание);

■ оксигенотерапия;

■ сосудистый доступ;

■ восстановление объема жидкости;

■ мониторинг;

■ вспомогательные исследования;

■ фармакологическая терапия (Применение вазоактивных и инотропных препаратов при лечении шока обусловлено их влиянием на сократительную функцию миокарда, частоту сердечных сокращений (ЧСС), тонус гладкой мускулатуры сосудов или сочетанием этих эффектов. Выбор лекарственного средства определяется клинической ситуацией. Вазопрессорные препараты применяют в случае сохранения признаков шока после адекватного восполнения объема жидкости для оптимизации преднагрузки, повышения артериального давления.);

■ консультации специалистов узкого профиля (по показаниям).

Гиповолемический шок: потеря сознания, гипотензия, тахикардия, снижение периферических рефлексов, диуреза ниже 20 мл/ч, бледность кожных покровов.

Шоковый индекс

Неотложная помощь:

Фаза 1 — неотложная помощь. Обеспечение внутривенного, а при его отсутствии — внутрикостного доступа. Болюсное введение (до 15 мин) изотонических кристаллоидов из расчета 20 мл/кг массы тела.Фаза 2 — коррекция ОЦК, эксикоза и текущих патологических потерь. Суточный объем жидкости для регидратации ориентировочно определяют как сумму физиологической потребности ребенка в жидкости в течение суток, объема, необходимого для коррекции эксикоза, и объема текущих патологических потерь. Физиологическая потребность составляет 1500 мл/м2 поверхности тела для детей массой более 10 кг. Потребность в жидкости в зависимости от массы тела: ■ до 10 кг - 100-120 мл/кг; ■ 10—20 кг —1000 мл + 50 мл на каждый кг массы тела свыше 10 кг; ■ более 20 кг —1500 мл + 20 мл на каждый килограмм массы тела свыше 20 кг.

Кардиогенный шок характеризуется недостаточной перфузией тканей вследствие дисфункции миокарда.

Клинические проявления, характерные для кардиогенного шока: Дыхательные пути свободно проходимы до угнетения сознания. Тахипноэ. Увеличение респираторного усилия (втяжения, раздувания крыльев носа) вследствие отека легких. Тахикардия. Нормальное или низкое артериальное давление с низким пульсовым давлением. Периферический пульс слабый или отсутствует. Центральный пульс нормальный или слабый. Замедленное наполнение капилляров, холодные конечности. Признаки застойной сердечной недостаточности (включая отек легких, гепатомегалию, набухание яремных вен). Цианоз (вследствие врожденного порока сердца или отека легких). Бледные, холодные и влажные кожные покровы. Нарушение сознания. Олигурия. Нарушение сознания Е Чаще гипотермия конечностей.

Терапия включает: ■ общие принципы терапии шока; ■ инфузионную терапию. У части детей с кардиогенным шоком имеет место высокий уровень преднагрузки, в связи с чем данная группа пациентов не нуждается в инфузионной терапии. В том случае, если имеются объективные данные о снижение преднагрузки (рвоте, диарее, нарушениях питьевого баланса), возможно осторожное введение кристаллоидов из расчета 5–10 мл на кг массы тела в течение 10–20 мин с тщательным анализом симптомов отека легких. Следует рассмотреть возможность установки центрального венозного катетера для динамичного наблюдения за центральным венозным давлением; ■ при клинических/лабораторных проявлениях острой дыхательной недостаточности в кратчайшие сроки начать оксигенотерапию, рассмотреть целесообразность проведения неинвазивной вентиляции с положительным давлением или механической вентиляции легких; ■ фармакологическая поддержка включает использование вазодилататоров для снижения общего периферического сопротивления, части детей требуется назначение инотропных препаратов для повышения сократимости миокарда (табл. 7); ■ снижение метаболической потребности является одним из важнейших компонентов терапии. С указанной целью важно своевременно начать механическую вентиляцию легких, по показаниям - седацию, использование антипиретиков и лечебной аналгезии; ■ раннее дистанционное экспертное консультирование кардиологом; ЭКГ-,ЭхоКГ-исследования; ■ при возможности лабораторный контроль следующих показателей: кислотноосновного состояния, газового состава крови, уровней гемоглобина и лактата в крови.

Септический шок является самой частой формой распределительного шока. Причиной септического шока являются инфекционные микроорганизмы или их компоненты (например, эндотоксин), которые стимулируют иммунную систему и вызывают высвобождение или активацию медиаторов воспаления, цитокинов. В патогенезе сепсиса наиболее значимыми являются фактор некроза опухоли (Tumor Necrosis Factor — TNF), 9 интерлейкины (IL 1, IL 6, IL 8), опосредующие септический шок. Шок, вызванный сепсисом, характеризуется патологическим снижением системного сосудистого сопротивления, что приводит к неадекватному распределению кровотока. Патологическая вазодилатация приводит к депонированию крови и относительной гиповолемии. Кроме того, повышение проницаемости капилляров ведет к утечке плазмы из просвета сосудов, что увеличивает тяжесть гиповолемии.

Анафилактический шок — проявление тяжелой реакции на лекарственные препараты, пищевые продукты и другие антигены. Данная острая системная аллергическая реакция часто развивается в течение нескольких секунд или минут после воздействия антигена. При анафилактическом шоке венодилатация, системная вазодилатация и повышение проницаемости капилляров в сочетании с легочной вазоконстрикцией приводят к снижению сердечного выброса из-за относительной гиповолемии и увеличения постнагрузки правого желудочка.

Терапия включает: ■ общие принципы терапии шока; ■ эпинефрин внутримышечно из расчета 10 мкг/кг (0,01 мл/кг эпинефрина 1:1000), при необходимости повторные введения через 5—15 мин; ■ инфузионную терапию: изотонические кристаллоиды болюсно из расчета 20 20 мл/кг, при необходимости повторные введения; ■ хлоропирамин внутримышечно или внутривенно медленно, рекомендуемые начальные дозы в возрасте от 1 до 12 мес — 0,25 мл, от 1 до 6 лет — 0,5 мл, от 6 до 14 лет — 0,5—1 мл. Повторные дозы могут быть повышены, но не более 2 мг/кг; ■ гидрокортизон внутримышечно или внутривенно медленно в возрасте до 6 мес — 25 мг, от 6 мес до 6 лет — 50 мг, от 6 до 12 лет — 100 мг, старше 12 лет — 200 мг.