Эффективная вентиляция лицевой маской после индукции.

В случае, если у пациентов с прогнозируемыми трудными ТДП выбрана тактика проведения индукции анестезии с последующими попытками интубации трахеи, рекомендовано осуществить т.н. «двойную подготовку» к выполнению экстренной крикотиретомии – локация (пальпация или ультразвуковая верификация) и маркировка хрящей гортани до выключения сознания пациента, местная инфильтрационная анестезия в области перстнещитовидной мембраны, наличие ассистента, готового выполнить крикотиреотомию и соответствующего оснащения.

В случае неудачи первой попытки прямой ларингоскопии рекомендуется придание пациенту улучшенного Джексоновского положения (или иных рекомендуемых положений), применение BURP-маневра, использование проводников для моделирования формы дистального конца ЭТТ.

Применение интубационного бужа повышает вероятность успешной интубации во время прямой ларингоскопии.

Использование интубационного катетера с каналом для вентиляции позволяет облегчить введение ЭТТ в трахею на фоне обеспечения непрерывной оксигенации.

Использование прямых клинков, клинков с изменяемой геометрией в ряде случаев улучшает шансы на успешную ИТ.

Применение видеоларингоскопов со специальными клинками для трудной ИТ улучшает визуализацию гортани, повышает вероятность успешной ИТ и может быть рекомендовано в качестве альтернативной методики или техники первого выбора при прогнозируемой трудной ИТ и наличии устройства [289-303]. Рекомендуется придание дистальному концу ЭТТ формы «хоккейной клюшки». После заведения ЭТТ с проводником через голосовую щель следует извлечь проводник для придания подвижности дистальному концу ЭТТ и ротировать ЭТТ срезом кверху по часовой стрелке на 90 ˚ для облегчения ее заведения и снижения риска повреждения передней стенки трахеи.

Эндоскопически ассистированная интубация в виде комбинации прямой ларингоскопии и гибкого интубационного ФБС (гибкого интубационного видеоэндоскопа), оптического стилета повышает вероятность успешной ИТ, и может быть рекомендована к применению как можно раньше при выявлении трудностей при ПЛ. Также возможно применение эндоскопически ассистированной ИТ через специальные лицевые маски с клапаном для проведения эндоскопа в сочетании со специальными полыми орофарингеальными воздуховодами, что позволяет не прерывать ИВЛ во время манипуляции.

Использование ИЛМ (других ЛМ, ларингеальной трубки) или комбинации данных НВУ с возможностью интубации через них и интубационного ФБС (или гибкого интубационного видеоэндоскопа) позволяет создать удобные условия для интубации на фоне обеспечения адекватной оксигенации и вентиляции и характеризуется высоким процентом успешных попыток.

 

Рекомендация 12. В случае неудачи первой попытки прямой ларингоскопии рекомендуется придание пациенту улучшенного Джексоновского положения («HELP»-позиции и иных рекомендованных), применение BURP-маневра [274-287].

Уровень достоверности доказательств – 3 (уровень убедительности рекомендаций В).

Рекомендация 13. В случае неудачи первой попытки прямой ларингоскопии рекомендуется применение интубационных проводников, бужей. Оптимально использование данных устройств с каналом для обеспечения непрерывной оксигенациии в процессе интубации. [304-311].

Уровень достоверности доказательств – 3 (уровень убедительности рекомендаций С).

Рекомендация 14. В случае обеспечения эффективной масочной вентиляции и осуществления не более 2-х неудачных попыток интубации трахеи с помощью прямой ларингоскопии рекомендуется применение следующих методик:

- применение видеоларингоскопов со специальными клинками с высокой кривизной (гиперангулированными клинками) для трудной ТИ [293, 295-296].

Уровень достоверности доказательств – 1 (уровень убедительности рекомендаций А).

Комментарии: эта методика улучшает визуализацию гортани, повышает вероятность успешной интубации трахеи и может быть рекомендовано в качестве альтернативной методики или техники первого выбора при прогнозируемой трудной ТИ; р екомендуется придание дистальному концу ЭТТ формы «хоккейной клюшки». После заведения ЭТТ с проводником через голосовую щель следует извлечь проводник для придания подвижности дистальному концу ЭТТ и ротировать ЭТТ срезом кверху по часовой стрелке на 90 ˚ для облегчения заведения в трахею.

- использование ИЛМ (или интубационной ларингеальной трубки) для выполнения ИТ или комбинации ИЛМ (или НВУ др. модификаций – ларингеальные трубки, ЛМ с возможностью интубации через них) с интубационным ФБС (гибким интубационным видеоэндоскопом) [312-317].

Уровень достоверности доказательств – 3 (уровень убедительности рекомендаций В).

Комментарии: данная методика позволяет создать удобные условия для интубации на фоне обеспечения адекватной вентиляции и характеризуется высоким процентом успешных попыток.

- применение оптических стилетов [ 319-324].

Уровень достоверности доказательств – 3 (уровень убедительности рекомендаций С).

- применение ФБС, применение комбинации прямой ларингоскопии (видеоларингоскопа) и гибкого интубационного эндоскопа    [336-347].

Уровень достоверности доказательств – 3 (уровень убедительности рекомендаций В).

 

 

3. Неудачная вентиляция лицевой маской после индукции + невозможная интубация трахеи («нельзя интубировать/нельзя вентилировать):

Рекомендуется оптимизация масочной вентиляции с помощью установки назо- или орофарингеальных воздуховодов, форсированного выведения нижней челюсти, применения техники вентиляции «в 4 руки», применение техники «VE» вентиляции без компрессии подчелюстного пространства, поворот головы на 15-20 градусов в сторону.

Рекомендация 15. В случае неэффективности традиционной техники масочной вентиляции рекомендовано применить ряд маневров – установка назо- или орофарингеальных воздуховодов, форсированное выведение нижней челюсти, применение техники вентиляции «в 4 руки», применение техники «VE» вентиляции без компрессии подчелюстного пространства.

Уровень достоверности доказательств – 3 (уровень убедительности рекомендаций С).

 

В качестве альтернативного варианта следует рассмотреть попытку проведения высокопоточной оксигенации через назальные канюли.

Применение НВУ с каналом для дренирования желудка (ларингеальных масок, ларингеальных трубок и др.) для экстренного обеспечения проходимости ВДП и вентиляции обеспечивает эффективную вентиляцию в сравнении с лицевой маской и снижает частоту неблагоприятных исходов [386, 388]. В ситуациях, когда выполнение ИТ абсолютно показано с учетом типа операции, рекомендуется применять интубационные НВУ, позволяющие выполнить ИТ после обеспечения адекватной вентиляции и стабилизации состояния пациента.

Чрескожная транстрахеальная оксигенация или струйная ВЧ-ИВЛ (при наличии оборудования и опыта) может проводиться при неэффективности неинвазивных техник вентиляции при наличии опыта применения методики и оборудования. Однако, применение транстрахеальной ВЧ-ИВЛ при обструкции ВДП и наличии препятствия свободному выдоху опасно развитием баротравмы легких, пневмоторакса и пневмомедиастинума и противопоказано. В случае неэффективности данного метода или невозможности его реализовать следует незамедлительно переходить к крикотиреотомии (хирургической с установкой трубки 6-7 мм с манжетой), которая по данным последних исследований является наиболее эффективным методом.

Крикотиреотомия должна рассматриваться как основная техника хирургического доступа к ВДП [386, 387, 389]. Анестезиологи должны быть обучены ее выполнению с применением стандартных коммерческих наборов или традиционного хирургического инструментария и ЭТТ с манжетой и внутренним диаметром 6-7 мм [386].

 

Рекомендация 16. С целью профилактики развития гипоксемии во время длительных попыток интубации трахеи рекомендуется проведение апнейстической оксигенации с применением любых доступных методов (назальные канюли с подачей низкого или высокого потока 100% кислорода, подача 100% кислорода через рабочий канал гибкого эндоскопа), а также использование комбинации назальной оксигенации с масочной вентиляцией между попытками интубации трахеи [194-201, 390].

Уровень достоверности доказательств – 1 (уровень убедительности рекомендаций А).

Рекомендация 17. В ситуации «нельзя интубировать – нельзя вентилировать» после безуспешных попыток ИТ и выявления неудачной масочной вентиляции рекомендуется незамедлительно применить НВУ для обеспечения экстренной оксигенации и вентиляции пациента [386, 388].

Уровень достоверности доказательств – 3 (уровень убедительности рекомендаций В).

Рекомендация 18. В ситуации «нельзя интубировать – нельзя вентилировать» после безуспешных попыток ИТ и констатации неудачной вентиляции через личевую маску и НВУ следует незамедлительно перейти к выполнению экстренного инвазивного доступа к дыхательным путям для профилактики развития критических нарушений газообмена [386-387].

Уровень достоверности доказательств – 3 (уровень убедительности рекомендаций В).

Варианты действий в случае прогнозируемых «трудных дыхательных путей»