Техники при трудной вентиляции и интубации

NB! Представленный в таблице 5 список техник не является всеобъемлющим. Возможна комбинация различных техник. Выбор врача анестезиолога-реаниматолога в каждом конкретном случае будет основан на особенностях оперативного вмешательства и пациента, навыках и оснащенности специалиста.   

Установка ИЛМ в сознании в условиях местной анестезии ротоглотки и подсвязочного пространства с последующей ИТ с помощью интубационного фиброскопа (гибкого интубационного видеоэндоскопа) или вслепую может быть приемлемой альтернативой [357-358].  Перед выполнением фиброоптической интубации трахеи в сознании через интубационную ларингеальную маску следует провести три предварительных теста: «тест установки ИЛМ в сознании» - оценка возможности установки НВУ с учетом степени открывания рта (выбор рекомендуется делать в пользу наиболее мягких моделей НВУ); «взгляд в сознании» - эндоскопическая оценка анатомии гортаноглотки через ИЛМ с анализом возможности выполнения интубации или необходимости выбора иного метода интубации трахеи (например, предварительная трахеостомия); «тест вентиляции в сознании» - оценка капнограммы, спирометрии при спонтанном дыхании через ИЛМ, что указывает на оптимальное положение ИЛМ относительно гортани и возможность проведения ИВЛ через ИЛМ в случае неудачи интубации трахеи. Выполнение данной манипуляции в положении сидя облегчает поддержание ВДП в открытом состоянии, снижается риск аспирации [357].

ИТ в сознании под местной анестезией с помощью оптических стилетов или видеоларингоскопов (в т.ч. с использованием специальных изогнутых клинков для ИТ) показала эффективность и безопасность, сопоставимую с выполнением ФОИ [268, 359-371].

В нескольких исследованиях было продемонстрировано повышение успеха интубации при комбинированном применении видеоларингоскопов и гибких интубационных эндоскопов [372-373].

Интубация трахеи вслепую через нос может быть рассмотрена  лишь при отсутствии технических возможностей для выполнения других техник, однако ее выполнение сопряжено с высоким риском травмы структур носоглотки, ротовой полости, гортани, кровотечения. Рутинное применение данной методики не рекомендуется!

Рекомендация 10. При наличии условий (оборудование, специалисты, время, пациент способен сотрудничать) следует рассматривать выполнение интубации в сознании в следующих ситуациях: у пациента выявлены признаки любой из следующих ситуаций или их различные сочетания – трудной масочной вентиляции, трудной вентиляции через НВУ и трудной интубации; у пациента выявлены признаки трудной интубации и  высокий риск аспирации; пациент с признаками трудной интубации неспсособен перенести даже минимальное апноэ без десатурации; у пациента имеется высокий риск трудной интубации и прогнозируются трудности при выполнении экстренного инвазивного доступа к дыхательным путям; у пациента имеются признаки обструктивной патологии ВДП [252, 374-375].

Уровень достоверности доказательств – 3 (уровень убедительности рекомендаций В).

Рекомендация 11. При выполнении интубации в сознании следует обеспечивать необходимый уровень местной анестезии верхних дыхательных путей, осуществлять непрерывную оксигенацию, выполнять индукцию анестезии лишь после подтверждения правильного положения ЭТТ в трахее и ее свободной проходимости (визуальный контроль, показатели капнометрии и волмоспирометрии при спонтанном дыхании через ЭТТ, соединенную с контуром наркозно-дыхательного аппарата) [252].

Уровень достоверности доказательств – 3 (уровень убедительности рекомендаций С).

Комментарии: данная методика остается методом первого выбора, повышает шансы на успех, а также снижает риск осложнений. Экспертами рекомендуется выполнение техники интубации трахеи через рот в условиях местной анестезии с или без легкой седации с помощью интубационного ФБС или гибкого интубационного видеоэндоскопа [252].  При наличии возможности эксперты рекомендуют избегать использования стандартных ЭТТ из ПВХ, а также подбирать минимальный размер трубки для профилактики блокирования ее проведения в трахею [376]. Оптимальным методом является использование армированных ЭТТ с мягким силиконовым кончиком, предназначенных для интубации через НВУ, трубок типа Паркера с клювовидным кончиком [377-378]. Срез ЭТТ на гибком эндоскопе должен быть ориентирован книзу для облегчения проведения в гортань [378-379]. Во время процедуры ФОИ рекомендуется проведение назальной оксигенации через стандартные канюди или по методике высокопоточной оксигенации [380]. При проведении местной анестезии возможно использование различных методик, экспертами не рекомендуется превышать общую дозу лидокаина свыше 9 мг/кг (возможно применение растворов различной концентрации и их комбинация на разных этапах), также следует оценить адекватность анестезии ротоглотки перед началом манипуляциии с помощью шпателя, санационного катетера типа Янкера и т.п. [381-382]. Проведение седации во время ФОИ не является обязательным элементом (у ряда пациентов даже опасным) и не должно заменять неадекватную местную анестезию!!!! Наибольшую безопасность при проведении седации (минимальный риск депрессии дыхания, адекватный уровень комфорта пациентов) продемонстрировали ремифентанил и дексмедетомидин [383-385].

Подтверждение положения ЭТТ в трахее (исключение интубации пищевода или главного бронха) должно осуществляться на основании визуализации карины через ЭТТ при применении гибкого эндоскопа или визуального подтверждения прохождения трубкой голосовых связок при применении видеоларингоскопа; оценки наличия и формы капнограммы («двойная проверка»). Анестезию следует начинать лишь при подтверждении факта успешной интубации и верной позиции ЭТТ!!! Манжету ЭТТ раздувать можно до, во время или после индукции анестезии. Решение должно основываться на риске аспирации, наличии активных движений пациента, кашля или риске смещения ЭТТ. В случае подозрения на разрыв манжеты ЭТТ, произошедший во время манипуляции, ее целостность путем раздувания следует проверить до выключения сознания пациента.

Анестезиолог должен иметь план действий на случай развития во время ФОИ ухудшения состояния пациента, нарушений газообмена и т.п. Возможные варианты действий могут включать: выполнение инвазивного доступа к дыхательным путям в сознании под местной анестезией, индукцию анестезии с готовностью к экстренной криотиреотомии [386-387].

В качестве альтернативных вариантов при наличии оборудования и навыка возможно применение других методов интубации в сознании: установка интубационной ларингеальной маски в сознании в условиях местной анестезии ротоглотки и подсвязочного пространства с последующей интубацией с помощью гибкого интубационного ФБС (гибкого интубационного видеоэндоскопа) или вслепую; интубация трахеи в сознании под местной анестезией с помощью оптических стилетов или видеоларингоскопов (в т.ч. с использованием специальных изогнутых клинков для ТИ) [358-369].