Использование когнитивной помощи при обеспечении проходимости ВДП

В широком смысле под когнитивной помощью понимат любые информационные материалы, которые помогат специалистам правильно подготовиться к процедурам и принять правильное решение во время плановых и экстренных ситуаций. Данные материалы могут быть представлены в виде брошюр, бумажных бланков для заполнения, ламинированных страниц или брошр, электронных приложений и т.п. [232-234]. Применительно к вопросам обеспечения проходимости ВДП когнитивная помощь может быть представлена в виде чек-листов по подготовке оборудования, персонала и команды к неосложненной интубации, экстренной интубации, ситуациям ТДП, а также в виде алгоритмов действий во время развившихся ситуаций ТДП.

Применение чек-листов при подготовке и выполнении интубации показало свою эффективность в отношении снижения частоты осложнений, развития гипоксемии и ошибок у разных категорий пациентов, в ряде случаев их применение незначимо увеличивает время подготовки к интубации [235-240]. Разработка чек-листов рекомендована рядом экспертов и профессиональных организаций как средство обеспечения безопасности пациентов во время интубации трахеи [241-242].

Вторая группа материалов когнитивной помощи включает в себя применяемые анестезиологами напечатанные (или в электронном виде) алгоритмы действий, в том числе мнемонические модели, в случае развития ситуаций ТДП [243-246]. Данные материалы должны размещаться на рабочих местах анестезиологов в операционых, в ОРИТ. Оценка эффективности применения таких материалов может быть осуществлена во время реальных ситуаций или в симулированных условиях. Применение во время симулированных ситуаций ТДП постеров с алгоритмами действий приводило к более эффективным действиям специалистов, своевременному принятию решения о переходе на инвазивные методы доступа к ВДП [247-248]. Мета-анализ 2019 года, проведенный Simmons WR, продемонстрировал важную роль применения экстренных алгоритмов в операционных в обеспечении безопасности пациентов [249]. По данным анализа применения алгоритмов действий в критических ситуациях (распространялись бесплатно в виде книг по стационарам) в Китае поклучены доказательства эффективности в виде снижения частоты предотвратимых осложнений и улучшения действий специалистов в случае их развития [250-251].

Рекомендация 9. Рекомендуется разработка, размещение в операционных, применение и заполнение чек-листов проверки готовности к проведению перед каждой плановой и экстренной общей анестезией с интубацией трахеи и ИВЛ; разработка, печать, рамещение в операционных и применение алгоритмов действий во время интубации трахеи и различных клинических ситуаций ТДП [234-237, 240,245, 249]. Пример чек-листа приведен в Приложении Б, 11.

  Уровень достоверности доказательств – 3 (уровень убедительности рекомендаций С).

Формулирование предварительного плана действий при прогнозируемых

«трудных дыхательных путях»

Данные литературы позволяют предположить, что применение заранее сформулированных стратегий действий может облегчить решение проблемы трудной ИТ. В настоящее время анестезиолог имеет возможность применить ряд неинвазивных методов обеспечения проходимости ВДП, которые включают:

· интубация в сознании под местной анестезией с или без минимальной седации – обсервационные исследования указывают на высокую частоту успеха  ИТ с помощью ФБС или гибкого интубационного видеоэндоскопа, достигающую 88-100% [252]; интубации в сознании или с минимальной седацией дексмедетомидином с использованием комбинаци видеоларингоскопов и гибких интубационых эндоскопов [253-254]; есть сообщения о серии  случаев, демонстрирующие высокую эффективность применения других устройств для интубации в сознании – интубация через ИЛМ вслепую, под видеоконтролем или с помощью ФБС [255-264]; интубация в сознании с помощью оптического стилета, видеоларингоскопа [265-273];

· применение дополнительных маневров для улучшения визуализации гортани во время прямой ларингоскопии – внешние манипуляции на гортани (BURP-маневр) [274-276], придание пациенту «принюхивающегося положения» [277-279], придание пациенту с ожирением «HELP-позиции» [280-283] или «ramped-позиции» [284-287];

· после двух неудачных попыток прямой ларингоскопии – прекращение дальнейших попыток с целью профилактики травматических повреждений ВДП и развития ситуации «нельзя интубировать-нельзя вентилировать» [288];

· видеоассистированная ларингоскопия – данные ряда обсервационных работ, результаты мета-анализов рандомизированных клинических исследований  у пациентов в общехирургической популяции пациентов, пациентов с прогнозируемыми или симулированными ТДП, с ожирением продемонстрировали улучшение ларингоскопической картины при применении видеоларингоскопов, повышение частоты успешной  ИТ и высокую частоту первой успешной попытки ИТ [289-295]; не выявлено разницы в длительности ИТ, частоте травматических повреждений ВДП; есть данные исследований, указывающие на значительное улучшение ларингоскопической картины при применении специальных клинков с высокой  кривизной для трудной интубации [296]; у пациентов с прогнозируемыми ТДП применение видеоларингоскопов опытными пользователями приводит к улучшению ларингоскопической картины, значимому  росту частоты успешной первой попытки интубации и снижению частоты травмы ВДП [297-303];

· применение интубационных бужей (проводников) – данные обсервационных исследований демонстрируют 78-100% частоту успешной ИТ при применении интубационных бужей у пациентов с ТДП [304-311];

· применение ИЛМ – рандомизированные исследования эффективности ИЛМ в сравнении с прямой ларингоскопией отсутствуют; обсервационные исследования указывают на 71-100% частоту успешной  ИТ через ИЛМ у пациентов с ТДП [312-313]; применение интубационного ФБС (или гибкого интубационного видеоэндоскопа) для ИТ через ИЛМ показало более высокую частоту успеха в сравнении с интубацией через ИЛМ вслепую [314]; применение ларингеальной трубки для интубации трахеи показало свою эффективность [315-317]; сравнение ФОИ через ИЛМ и ФОИ показало более высокую частоту успеха в случае комбинированного применения ФБС и ИЛМ [318];

· применение клинков ларингоскопов различного дизайна – обсервационные исследования демонстрируют возможность улучшения ларингоскопической картины при применении клинков альтернативного дизайна;

· интубация с помощью оптического стилета, интубационного ФБС или гибкого интубационного видеоэндоскопа в условиях общей анестезии – по данным обсервационных исследований частота успеха фиброоптической интубации (ФОИ) составляет 87-100%; есть результаты исследований, демонстрирующие сравнимую эффективность применения оптических стилетов и ПЛ при симулированных и прогнозируемых ТДП [ 319-322]; ригидные и полуригидные оптические стилеты показали свою эффективность в различных клинических ситуациях [323-328]; следует помнить о наличии технических трудностей при использовании данных методик в условиях общей анестезии и релаксации мягких тканей рото- и гортаноглотки, которые могут быть устранены комбинацией с ларингоскопами (видеоларингоскопами), применением НВУ для облегчения ФОИ или интубации с помощью оптических стилетов [329-334], при применении гибких интубационных эндоскопов рекомендуется осуществлять ротацию ЭТТ против часовой стрелки на 90 градусов (срез ЭТТ должен быть обращен книзу) при подведении ее к задней комиссуре гортани для облегчения проведения в трахею [335];

· применение комбинации видеоларингоскопов и гибких интубационных эндоскопов – существуют данные ряда исследований, указывающие на эффективность совместного использования видеоларингоскопов и гибких интубационных эндоскопов в ситуациях прогнозируемых ТДП, неудавшейся интубации трахеи как методики, обеспечивающей высокую частоту успешной интубации с первой попытки [336-347];

· интубация с помощью стилетов с подсветкой – по данным обсервационных исследований частота успешного применения стилетов с подсветкой при ТДП составляет 84,9-100% и превышает таковую при попытках слепой интубации [348-355].

В настоящее время эксперты четко убеждены в необходимости формулирования пошагового алгоритма для повышения эффективности действий специалиста в критической ситуации.

Представленные алгоритмы позволяют быстро принять правильное решение в различных клинических ситуациях (см. приложение Б-алгоритмы).

Формулируемая анестезиологом тактика действий при прогнозируемых трудных дыхательных путях:

1. Оценку вероятности развития и разработку плана действий при возникновении основных проблем, которые могут встречаться одни или в комбинации:

· трудная масочная вентиляция;

· трудная установка НВУ;

· трудная ларингоскопия;

· трудная интубация;

· трудности взаимодействия с пациентом;

· трудная крикотиреотомия или трахеостомия;

· повышенный риск аспирации;

· повышенный риск быстрой десатурации.

2. Рассмотрение относительных клинических достоинств и выполнимости четырех основных сценариев в каждом конкретном случае:

· интубация в сознании или проведение интубации после индукции общей анестезии;

· использование неинвазивных способов для начального обеспечения проходимости ВДП или применение инвазивных методов (то есть, хирургической или чрескожной дилатационной трахеостомии или крикотиреотомии);

· использование видеоларингоскопов во время первой попытки ларингоскопии или начальное выполнение прямой ларингоскопии;

· сохранение спонтанной вентиляции в течение попыток интубации или применение миорелаксантов.

3. Определение начальной или предпочтительной тактики в случае:

· интубации в сознании;

· возникновения трудной ларингоскопии и интубации у пациента, которого можно адекватно вентилировать через лицевую маску после индукции анестезии;

· опасной для жизни ситуации, в которой пациента невозможно вентилировать, и невозможна интубация («нельзя интубировать/нельзя вентилировать).

4. Определение резервных действий, которые могут быть применены, если первичная тактика терпит неудачу или не выполнима. Например, пациенты, не способные к сотрудничеству, могут ограничить возможности по манипуляциям на ВДП, особенно это касается ИТ в сознании. У таких пациентов для обеспечения проходимости ВДП могут потребоваться подходы, которые изначально являются резервными (например, интубация после индукции анестезии).

Выполнение операции под местной инфильтрационной анестезией или в условиях блокады нервов может быть альтернативным подходом, но он не может считаться категоричным и не дает основания отказываться от формулирования стратегии действий в случае трудной ИТ.

5. Использовать Е _tСО₂ для подтверждения правильного положения эндотрахеальной трубки. В ряде ситуаций, когда капнометрия невозможна или не позволяет подтвердить адекватную вентиляцию легких возможно применение ультразвукового исследования легких для подтверждения «скольжения легких» как признака вентиляции, а также подтверждения нахождения ЭТТ в трахее.