Характеристики вмешательства.

• Естественность: что представляет собой вмешательство, приспосабливающие упражнения или естественную (рутинную) деятельность пациента?

• Цель и важность: Кто определяет цель и важность активности, эрготерапевт («Делайте это, потому что для Вас это полезно») или пациент («Это то, что я хочу делать, либо мне нужно это делать для моего удобства»)?

• Направленность вмешательства: подразумевает ли активность восстановление или улучшение каких-либо функций организма (таких как, движение, память, внимание и т.п.) или она направлена непосредственно на улучшение выполнения деятельности?

Начинающие эрготерапевты часто испытывают проблемы с выбором вмешательства, потому что перед ними множество факторов, которые нужно рассмотреть. Это и разнообразные проблемы деятельности пациента, и нарушенные функции, и невысокая мотивация к реабилитации и т.п. 

В такой ситуации проще и эффективней сосредоточиться на деятельности, имеющей наибольшую важность для пациента. Часто наилучшим выходом будет начало работы непосредственно над проблемами выполнения деятельности и методическое использование этих наиболее важных виды деятельности в процессе реабилитации - эрготерапии.

Например, пытаясь помочь ребенку с нарушениями развития научиться есть в социально приемлемой манере, эрготерапевт может сконцентрировать свои усилия на активности повседневной жизни «прием пищи в общественном месте», а не на эмоциональных или когнитивных функциях ребенка. Он может уделять внимание навыкам, например, обучая ребенка доносить пищу до рта, правильно используя столовые приборы.

 При удачном обучении этим навыкам, эмоциональное состояние ребенка улучшится, так как он будет испытывать меньший стресс и получать пищу быстрее. Также, автоматически выработается и социальный компонент навыка – «аккуратно есть при посторонних». С другой стороны, эрготерапевт может работать с матерью ребенка и самим ребенком, с целью развить соответствующие привычки при приеме пищи, к примеру, приучая ребенка запивать твердую пищу, помогая ему проглатывать еду и избегать вытекания жидкости изо рта.

При аналогичной работе с постинсультным пациентом можно сосредоточиться на адаптации столовых приборов или на изменении алгоритма употребления пищи (маленькие кусочки, мелкие глотки, глотки на счет, запивание жидкостью). Или на адаптации одежды (ношение при себе салфетки). А также на комплексе этих мер по мере дополнения друг друга.

Эрготерапевт может изменить требования к активности, попросив родственника пациента предлагать только один вид пищи за раз. Или он может усилить социальные требования к активности, когда пациент должен есть в ресторане или при гостях.

При этом, эрготерапевт обратит внимание на особенности пациента, выявленные при диагностике. К примеру, если пациент возбудим и сильно реагирует на окружающие раздражители, но не имеет существенных проблем с жеванием, дополнительной задачей в плане вмешательства будет добавление пищи, требующей жевания, в качестве проприоцептивной стимуляции, которая будет оказывать тормозящий эффект на центральную нервную систему.

Использование естественных видов деятельности в качестве вмешательства очень продуктивно, так как пациенты понимают смысл и ощущают пользу своих действий, что в свою очередь, способствует развитию или восстановлению не только деятельности, но и адекватных самоощущений в жизни. Для такой работы специалист должен тщательно анализировать и ранжировать естественную активность пациента.

Эрготерапевт также должен сотрудничать с пациентом, создавая обстоятельства, которые позволят активности происходить в наиболее естественных условиях. Для организации такого вмешательства, может потребоваться принести знакомые бытовые предметы (одежду, посуду, игрушки и т.п.), продукты и инструменты из дома, с работы или из школы. При использовании такого подхода, пациент постепенно развивает или восстанавливает желаемые навыки бытового функционирования, путем постепенного вовлечения в привычную деятельность или деятельность по возрасту (для ребенка, проходящего абилитацию).

Если пациент существенно и стойко инвалидизирован, восстановление привычных (естественных) активностей может быть невозможным. В этом случае, пациента необходимо обучить новым или адаптированным видам деятельности. Иногда пациент сопротивляется вовлечению в деятельность, поскольку чувствует, что не сможет выполнять ее так же хорошо, как раньше, или из-за боязни будущей неудачи.

 В подобных случаях специалисту нужно выбрать альтернативные виды деятельности со схожими характеристиками. Тогда пациент не будет бояться неудачи, поскольку у него нет представления о собственном уровне компетентности в этой новой деятельности. Например, вместо вышивания гладью, можно предложить шитье бисером или лентами, а после успешного восстановления пальцевых захватов, вернуться к тренировке привычного вида деятельности.

Вне зависимости от направленности, любое вмешательство всегда должно иметь конкретную и достижимую цель. Цель вмешательства в эрготерапии формулируется как: «К такому-то времени, пациент может выполнять такое-то действие, при таких-то условиях». Например, через 2 месяца Иван Петрович самостоятельно совершает нужные ему покупки в ближайшем магазине. Или – через неделю Петр Иванович, сидя в кровати съедает обед, используя адаптированную посуду, под наблюдением сиделки. Таким образом, цель описывает определенную активность, условия выполнения и время достижения.

Выбор вмешательства определяется тем, насколько оно может помочь пациенту достичь определенного результата в деятельности, которая для него важна. Деятельность выбирается таким образом, чтобы она имела смысл и ценность для данного пациента, и могла быть использована для достижения специфических задач реабилитации, таких как улучшение захватов рукой, чувствительности рук, концентрации внимания, координации движений или социальных навыков.

В отличие от цели реабилитации, задачи описывают не результат, а процесс достижения цели. Поэтому, задачи могут описывать проблему, такую как - «координация движений» или же описывать часть вмешательства – «тренировка надевания брюк».

Целенаправленная активность отличается от упражнений тем, что связана с основными интересами пациента и способствует достижению специфических для него результатов. Выполняя упражнения без очевидной практической цели, пациент будет менее мотивирован, будет больше думать о своей неспособности. Кроме того, целевой уровень организации двигательного акта, включает большее количество цепочек психомоторного контроля и регуляции, следовательно, тренировка будет более эффективной.

Помимо деятельности и целенаправленной активности эрготерапевты используют в своей практике подготовительные и вспомогательные методики. Специалисты используют подготовительные методики, чтобы облегчить выполнение нужной активности. Подготовительные и вспомогательные методики стимулируют или поддерживают отдельные двигательные, чувствительные или когнитивные функции, непосредственно, перед тем как пациент будет вовлечен в активность.

Например, пациенту с неглектом делают массаж игнорируемой руки, перед тем как тренировать навык умывания. Или клиенту со сниженной поверхностной чувствительностью руки, проводят температурный тренинг перед тем, как тренировать навык надевания футболки. Клиент с артритом может использовать горячую грелку или принимать горячий душ, чтобы уменьшить утреннюю скованность, и таким образом улучшать двигательные возможности для выполнения работы по дому или в саду. Изолированные упражнения, например, для тренировки точности движений также относят к подготовительным и вспомогательным методикам и могут быть использованы эрготерапевтами.

Тем не менее, подготовительные и вспомогательные методики для эрготерапевта это всегда лишь часть терапии, которая обязательно включает в себя деятельность или целенаправленную активность. Для этого есть две причины.

Во-первых, существующие исследования о двигательном и когнитивном обучении подтверждают необходимость использования полученных знаний в контексте повседневной активности для наибольшей результативности. Отдельные когнитивные и двигательные навыки, не тренированные в условиях решения настоящей жизненной задачи, не становятся навыками повседневной жизни.

Для примера можно привести обучение вождению автомобиля на тренажере. Каким бы прекрасным водителем в условиях тренажера не был человек, он не сможет сесть за руль и поехать по настоящей улице в городе. 

Во-вторых, постоянное использование деятельности или целенаправленной активности облегчает для клиента и других заинтересованных сторон понимание воздействия эрготерапии на состояние здоровья. Любому человеку и без специального образования будут заметны изменения, сначала в уровне самообслуживания, а затем и на уровне функций тела. А следовательно, у пациента и его родственников будет поддерживаться приверженность к реабилитации и качество восстановления будет лучше.

Практикующие специалисты отслеживают изменения в состоянии функционирования пациента в ответ на вмешательство во время всего эрготерапевтического процесса. Эрготерапевтам необходимо систематически оценивать прогресс в достижении результатов и при необходимости видоизменять вмешательство. Изменения могут заключаться в усложнении деятельности или снижении уровня адаптации среды, либо самой активности пациента. Например, за неделю тренировок пациент с парезом руки стал уверенно и быстро есть утолщенной ложкой, крепко удерживая захват. Эрготерапевт должен оценить новые возможности в сторону снижения толщины рукоятки и возможного возврата к приему пищи обычной ложкой.

По мере достижения одних целей могут появиться новые и это нормальное течение процесса эрготерапии. Например, достигнув цели «через неделю пациент самостоятельно ест сидя в кровати», появляется ресурс достижения цели «через 10 дней пациент самостоятельно ест, сидя на краю кровати, свесив ноги».

Некоторые пациенты могут реагировать на вмешательство не так, как планировалось, и это ведет к изменению подходов. При наличии сомнений лучше скорректировать цель, чем стремиться к поставленной, игнорируя невозможность ее достижения. В какой- то момент, пациент достигает цели (желаемого уровня выполнения деятельности), или становится очевидно, что продолжение терапии не эффективно. В этот момент процесс эрготерапии необходимо прекратить

. Иногда случается так, что пациент сам прерывает процесс, или у него нет достаточных ресурсов для продолжения вмешательства. В последнем случае эрготерапевт должен попытаться найти альтернативные пути для удовлетворения потребностей клиента, который хочет продолжать занятия, если это возможно. Например, при невозможности посещать реабилитационный центр, эрготерапевт может рекомендовать выполнять дома определенные виды активностей, которые смогут поддерживать функции пациента на достаточно высоком уровне.

ДИАГНОСТИКА (ОЦЕНКА) В ЭРГОТЕРАПИИ. МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ И ОГРАНИЧЕНИЙ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КАНАДСКОЙ ШКАЛЫ ОЦЕНКИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Диагностика в эрготерапии - необходимая и очень объемная часть работы специалиста. Процесс диагностики можно охарактеризовать, как сбор различных сведений о различных аспектах состояния здоровья пациента. С учетом необходимости восстанавливать жизнедеятельность пациента, специалист должен получить данные не только и не столько о биологических (физиологических) проблемах пациента, но и о социальных, средовых, психологических факторах, оказывающих влияние на выполнение деятельности пациента. Причем, для успеха реабилитации будет важны сведения не только о проблемах, но и о возможностях пациента, так как это будет влиять на потенциал реабилитации.

Эрготерапевты активно используют Международную Классификацию Функционирования и ограничений жизнедеятельности (МКФ), так как это необходимое условие для составления единого реабилитационного профиля пациента, получающего реабилитацию. Это условие не простая формальность, МКФ является прекрасным инструментом для описания взаимосвязей всех компонентов здоровья человека – физиологических, психологических, социальных, личностных и др.  Терминология МКФ легко переводится на «язык эрготерапии». Деятельностью в МКФ называются активность и участие. Активность – это выполнение задачи или действия индивидом. Участие – это выполнение жизненной задачи в обществе (т.е. в присутствии других людей или для других людей). Среда это - факторы контекста, которые могут помогать или препятствовать, будут влиять на активность и участие. Личностные особенности пациента, в МКФ – персональные факторы. В официальном русском переводе МКФ существуют термины «реализация» и «капаситет».

«Реализация» это - реализация активности и участия в актуальной среде проживания пациента. Актуальная среда подразумевает социальный контекст, поэтому деятельность также можно понимать как «вовлеченность в жизненную ситуацию» или «опыт, проживаемый людьми» в реальном контексте их жизни. Этот контекст включает факторы среды — все аспекты физического и социального окружения, а также социальные установки, которые возможно закодировать, используя классификатор «Факторы окружающей среды». Классификатор реализации деятельности определяет степень трудности выполнения чего-либо для респондента, учитывая, что респондент выполняет это добровольно.

«Капаситет» это - потенциальная способность реализовать активность и участие в «нормальной» или среднестатистической среде. Под посторонней помощью имеется в виду помощь другого лица, или специально созданные и приспособленные для человека инструменты или транспорт, или любая форма модификации пространства (комнаты, дома, рабочего места и т. д.). Уровень возможностей следует оценивать относительно того, что в обычных условиях можно было бы ожидать от данного человека, или же относительно возможностей человека до того, как состояние его здоровья стало таким, каковым оно являлось на момент оценки.

Для того, чтобы лучше понять разницу между «реализацией» и «капаситетом» можно представить себе пациента, перемещающегося с использованием ходунков после инсульта или травмы. Такой вид участия, как посещение почтового отделения с использованием ходунков, будет относиться к классификации «реализация». Чтобы представить себе возможность этой же деятельности в классификации «капаситет» нужно мысленно «отнять» у пациента ходунки и понять, сможет ли он дойти до почты.

 Разделение деятельности на «реализацию» и «капаситет» и оценка деятельности в двух классификаторах удобна для того, чтобы понять, какие технические средства реабилитации пациенту понадобятся в обычных условиях жизни и насколько пациент будет ограничен в повседневной жизни без адаптации среды и помощи других людей. Также, информация о разнице между качеством функционирования в форме реализации капаситета дает специалисту представление о направлении вмешательства.

Используя терминологию МКФ можно сказать, что задача эрготерапевта составить профиль жизнедеятельности пациента, описав в первую очередь активность, участие, среду и личностные факторы пациента, а при необходимости еще функции и структуры.  Эрготерапевт может использовать МКФ по-разному. Можно использовать структуру МКФ, как подсказку (план), при описании проблем своими словами. Можно использовать домены сами по себе для составления профиля и использовать цифры для описания тяжести проблемы. Также, можно использовать смешанные варианты – дополняя развернутыми комментариями профиль по МКФ.

 В любом случае, эрготерапевт должен использовать МКФ. Во-первых, это необходимое формальное требование к работе любого специалиста МДБ. Во-вторых, если у эрготерапевта нет сложностей с ранжированием и оценкой деятельности, и пониманием взаимосвязей между деятельностью, средой и функциями, то МКФ он использует без особых проблем. В-третьих, если проблемы с использованием МКФ есть, это повод критически оценить свои знания в области оценки жизнедеятельности и устранить пробелы.

Эрготерапевту в его работе важно и полезно то, что Международная Классификация Функционирования, кроме разделов классифицирующих нарушенные структуры и функции пациента, содержит девять основных разделов, классифицирующих жизнедеятельность человека.

1.ОБУЧЕНИЕ И ПРИМЕНЕНИЕ ЗНАНИЙ (использование зрения, слуха и других сенсорных систем при обучении, усвоение практических навыков, а также счета и письма, решение жизненных проблем, применение знаний, концентрация внимания и практическое мышление)

2.ОБЩИЕ ЗАДАЧИ И ТРЕБОВАНИЯ (выполнение отдельных или многоплановых задач, организация распорядка жизни и преодоление стресса)

3.ОБЩЕНИЕ (различные формы коммуникации, вербальной, невербальной и альтернативной)

4.МОБИЛЬНОСТЬ (движение, изменения положения тела или перемещения с одного места на другое; перенос, перемещение или манипуляции объектами; ходьба, бег, преодоление препятствий и использование различных видов транспорта)

5.САМООБСЛУЖИВАНИЕ (забота о себе, мытье и вытирание, уход за своим телом и его частями, одевание, прием пищи и питья, забота о своем здоровье)

6.БЫТОВАЯ ЖИЗНЬ (занятия бытовой и повседневной деятельностью, выполнение связанных с этим задач. Бытовые сферы жизни включают поиск и обеспечение жильем, продовольствием, одеждой и другими потребностями; уборку и ремонт жилья, заботу о личном и другом домашнем имуществе и помощь другим)

7.МЕЖЛИЧНОСТНЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ И ОТНОШЕНИЯ (выполнение действий и требований базисных и комплексных взаимодействий с людьми (незнакомыми, друзьями, близкими, членами семьи и возлюбленными) в соответствии с ситуацией и в социально приемлемой форме)

8. ГЛАВНЫЕ СФЕРЫ ЖИЗНИ (осуществление и выполнение задач и действий, требуемых в процессе работы, занятости, экономических взаимоотношений и при получении образования)

9. ЖИЗНЬ В СООБЩЕСТВАХ, ОБЩЕСТВЕННАЯ И ГРАЖДАНСКАЯ ЖИЗНЬ (действия и задачи, которые требуются, чтобы заниматься организованной общественной жизнью за пределами семьи, включаться в жизнь отдельных сообществ, всего общества и в гражданские сферы жизни)

Жизнедеятельность (активность и участие) можно ранжировать по 5 балльной системе (от 0 – нормальная привычная деятельность до 4 – полная невозможность выполнить деятельность), внося оценку в дневник вмешательства. Если специалисту недостаточно данных для оценки, и он планирует проводить дальнейшую диагностику, рекомендуется ставить оценку «8». В дневнике эрготерапевта и в форме реабилитационного диагноза эта цифра будет говорить о том, что специалист не пропустил проблему, но не имеет данных для ее оценки. Необходимо оценивать каждый проблемный вид активности и как «реализацию» и как «капаситет».

· 0 Ограничений нет. Человек не имеет никаких ограничений

· 1 Легкое. Проблема присутствует менее чем в 25% времени, проявляется с терпимой интенсивностью; в последние 30 дней проявляется редко

· 2 Среднее. Проблема присутствует менее чем в 50% времени, проявляется с интенсивностью, меняющей обычную ежедневную жизнь человека; в последние 30 дней проявляется время от времени

· 3 Сильное. Проблема присутствует более чем в 50% времени, проявляется с интенсивностью, частично нарушающей обычную ежедневную жизнь человека; в последние 30 дней проявляется часто

· 4 Полное ограничение. Проблема присутствует более чем в 95% времени, с интенсивностью, полностью дезорганизующей обычную ежедневную жизнь человека; в последние 30 дней проявляется ежедневно

· 8 Не определено. Информация, позволяющая определить степень ограничения, недостаточна.

Также МКФ содержит пять разделов, классифицирующих факторы среды (контекста), организующие жизнедеятельность:

1. ПРОДУКЦИЯ И ТЕХНОЛОГИИ (продукты, одежда, транспорт, мебель, планировка зданий и т.п.)

2. ПРИРОДНОЕ ОКРУЖЕНИЕ И ИЗМЕНЕНИЯ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ, ОСУЩЕСТВЛЕННЫЕ ЧЕЛОВЕКОМ (климат, освещение, звук в помещении и на улице)

3. ПОДДЕРЖКА И ВЗАИМОСВЯЗИ (родственники, домашние животные, дети, начальство, подчиненные, врачи, сиделки и т.п.)

4. УСТАНОВКИ (убеждения и отношение к пациенту людей и общества)

5.СЛУЖБЫ, АДМИНИСТРАТИВНЫЕ СИСТЕМЫ И ПОЛИТИКА (службы и административное устройство, влияющее на жизнь пациента)

Факторы среды можно ранжировать по 5-балльной шкале, оценивая их как способствующие деятельности или барьерные (препятствующие), внося это описание в рабочие дневники.

Кроме того, при помощи МКФ проще объяснить пациенту задачи и цель реабилитации. Пациент с достаточными когнитивными функциями легко использует МКФ для того, чтобы ориентироваться в ограничениях своей жизнедеятельности, после чего более структурно формулирует проблемы для эрготерапевта. При этом, пациенту психологически проще обозначить свои ограничения, так как при прочтении списка доменов, ему становится ясно, что его инвалидность не присуща только ему одному.

Полная версия МКФ на сайте ВОЗ по ссылке http://who-fic.ru/icf/ 

МКФ (ICF) браузер на сайте по ссылке http://apps.who.int/classifications/icfbrowser/Default.aspx