Деятельность, окружение и личность в эрготерапии

Эрготерапевт - специалист, который помогает пациенту быть максимально самостоятельным и возвращает его к привычному укладу жизни, несмотря на ограничения функционирования (двигательные, когнитивные и т.п.) Для достижения цели он оценивает деятельность (активность и участие) пациента, оценивает среду окружения разрабатывает план эрготерапевтического вмешательства, вовлекает пациента в терапевтическую деятельность, способствует восстановлению функций и(или) приспособлению к дисфункциям, адаптирует среду окружения, в рамках своей задачи подбирает технические средства реабилитации. Этих целей невозможно достичь, не делая интересы пациента и сотрудничество с ним центральной точкой работы. Поэтому, эрготерапия является пациент-центрированной методикой.

 Пациент эрготерапевта - не пассивный получатель реабилитационных услуг, а активный участник процесса, сотрудник реабилитационной бригады и инструмент эрготерапии. Для эрготерапевта любой пациент, маленький ребенок, взрослый, пожилой с любыми формами когнитивных и иных нарушений, является личностью. Для личности характерно такое свойство, как духовность или осознанность. Из этой концепции вытекают следующие утверждения эрготерапевтов:

· Людям свойственно быть активными

· Каждый человек уникален

· У каждого человека есть способность делать выбор и достигать изменений

· Каждый человек может участвовать в какой-либо деятельности

· Человек влияет на окружение и изменяется под действием окружения

С этими утверждениями связаны утверждения для деятельности (активностей) человека. Деятельность:

· Придает смысл жизни

· Важная часть здоровья и жизни человека

· Организует поведение человека

· Развивается и меняется со временем

· Зависит от окружения и влияет на окружение

· Обладает терапевтическим эффектом

Так как личность и ее деятельность связаны с окружением, то эрготерапевты определили, что является окружением пациента. Окружение это – понятие, включающее в себя культурный, социальный, физический, институциональный компоненты. (Семья, коллеги, соседи, друзья, социальный слой, национальная принадлежность, место проживания, структура медицинской и социальной помощи и образования, транспорт, работа, школа и т.п.). Таким образом, для эрготерапевта выбор, организация и получение удовлетворения от деятельности зависят от взаимоотношений между личностью и ее окружением.

Эрготерапевт никогда не будет рассматривать деятельность в отрыве от личности и окружения, окружение (факторы среды) в отрыве от деятельности и личности. Это положение можно проиллюстрировать простым примером – мы не можем сказать, что нам удобно сидеть на стуле, если его не видели и не попробовали посидеть. Также, мы не можем сказать, хорош ли этот стул, если на нем не сидели. Таким образом среда (стул) неотрывен в оценке от деятельности (сидеть), а еще на оценку повлияют наши привычки и предпочтения по отношению к самому стулу и способу сидения на нем. 

Ведущая роль потребностей пациента в процессе реабилитации или абилитации отражена и в шакалах эрготерапевтической оценки. Наиболее используемая в эрготерапии Канадская шкала оценки деятельности (СОРМ) представляет из себя полуструктурированное интервью, посредством которого сам пациент может определять проблемы повседневной деятельности и оценивать свой уровень функционирования (в рамках возможной коммуникации).

Шкала оценивает отдельно выполнение деятельности, удовлетворение от выполнения и важность разных видов деятельности для клиента. Оцениваемая деятельность подразделяется на самообслуживание, продуктивную деятельность и досуг. К самообслуживанию относятся: гигиенический и другой уход за собой; результативная мобильность; уборка среды проживания; адаптация среды проживания своими силами; социальное общение (участие в жизни общества, общение с друзьями). К продуктивной деятельности относят любую осознанную деятельность, приносящую результаты, удовлетворяющие личность. Это может быть работа оплачиваемая или волонтерская, ведение домашнего хозяйства, обучение, игра. К понятию досуг относят - спокойный отдых (чтение книг, настольные игры), активную рекреацию (не спорт, умеренные физические нагрузки, прогулки), социализацию (знакомства, дружба, общение). Таким образом эрготерапевт может оценить все нарушения деятельности во всех значимых для клиента областях жизни. Это дает возможность сконцентрироваться на той проблеме, которая более всего волнует пациента, к тому же пациент изначально вовлекается в процесс как активный участник.

Также эрготерапевт может проводить тестирование отдельных видов деятельности и дисфункций, которые препятствуют выполнению деятельности. При работе эрготерапевта в лечебном учреждении такая оценка проводится дважды, на первый и второй день. Результаты оценки суммируются. Такой подход дает возможность более объективно оценить проблему, так как в первый день оценки пациент может не выполнять деятельность из-за стресса, острой боли или иных причин, но выполнит на следующий нь. И наоборот, на второй день после тестирования, например, движения в суставах, боль может усилится, и оценка ухудшится. В некоторых случаях, например, при работе с детьми, при снижении когнитивных функций или психическом расстройстве, эрготерапевт использует для оценки наблюдения за свободной деятельностью пациента.

РАБОТА ЭРГОТЕРАПЕВТА В МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОЙ РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ БРИГАДЕ. ОЦЕНКА ПОВСЕДНЕВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПАЦИЕНТА

В рамках медицинской реабилитации в России, эрготерапевт - член мультидисциплинарной бригады специалистов по реабилитации. Он активно сотрудничает со всеми специалистами, участвующими в реабилитации пациента. Успешному сотрудничеству способствует междисциплинарность знаний эрготерапевта и то, что в эрготерапии используется Международная Классификация Функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ). Работая в рамках мультидисциплинарной бригады эрготерапевт является тем специалистом, который в наибольшем объеме оценивает факторы среды и участие по МКФ.

 Специалист по эрготерапии обязан проводить вмешательство с учетом всего получаемого пациентом лечения и манипуляций, соответственно, он должен быть в курсе всех назначений и режима дня пациента или клиента. Эрготерапевт может решать, как общие задачи нормализации жизни пациента во всех аспектах, так и сконцентрироваться на узком виде деятельности, например, проблем коммуникации или проблем функционирования кисти.

Международная и отечественная практика применения эрготерапии показывает ее функциональность на всех этапах реабилитации от палат реанимации и интенсивной терапии (ПРИТ) до амбулаторной. В ПРИТ эрготерапевт занимается сенсорной стимуляцией и профилактикой сенсорной депривации, а также переключением пациента на доступную ему продуктивную активность. В отделении ранней реабилитации и на втором этапе реабилитации эрготерапевт занимается восстановлением повседневной деятельности, включая самообслуживание или адаптацией пациента к имеющимся дисфункциям. В амбулаторной практике эрготерапевт восстанавливает домашнюю или трудовую деятельность пациента, участвует в подборе технических средств реабилитации и помогает модифицировать среду окружения, если она имеет характер барьера для деятельности пациента.

К профессиональным задачам эрготерапевта в МДБ относится также: получение от пациента запроса на решение его проблемы; структурирование запроса и соединение запроса с задачами реабилитации. Зачем это нужно? С одной стороны, пациент-центрированная стратегия повышает эффективность реабилитации и удовлетворённость ее качеством у пациента. С другой стороны, российский пациент привык к пассивной роли пациента – «доктору лучше знать, что со мной делать», поэтому, стандартная западная модель, где пациент оплачивает свое лечение и имеет заранее определенные запросы, для России не очень успешна. В этой ситуации, именно эрготерапевт имеет компетенции для выяснения запроса пациента и перевода его в более структурированную и понятную задачу для работы.

Пациент-центрированная практика это - не «клиент всегда прав», но помощь, основанная на запросах пациента. Реализация запросов пациента делает пациента активным мотивированным участником процесса реабилитации, а не пассивным получателем помощи. Пациент, который участвует в постановке цели, разделяет ответственность за свое здоровье с командой специалистов по реабилитации. Иначе, даже самая лучшая цель, навязанная извне, воспринимается как, «бросай курить» или «перестань это есть, тебе надо худеть». Рассмотрим ситуацию на типичных примерах.

1. Пациент хочет невозможного, например «ходить» при сильном парезе обеих ног.

2. Пациенту нужно тренировать речь и толерантность к нагрузке, а он не хочет, раз не сможет «ходить».

3. Пациент не хочет использовать ТСР.

4. Пациент получил помощь на высшем уровне, но жалуется, что врачи ничем не помогли, раз он не смог «ходить».

Возможности эрготерапевта:

1. уточнить запрос от «хочу ходить» до «хочу гулять с внуками в парке по выходным» методом структурированного интервью по СОРМ (канадская шкала оценки деятельности).

В процессе интервью запрос уточняется, чтобы его решить (Куда ходить? Зачем ходить? С кем ходить?). Выбранная активность оценивается по трем параметрам «важность», «выполнение», «удовлетворенность» от 1 балла до 10. Это помогает самому пациенту определить, насколько ему ценна деятельность и как он относится к ее выполнению.

2. получить запрос на другие виды активностей.

Для прогулок в парке с внуками нужно также одеваться, обуваться, разговаривать и выдерживать определенную нагрузку. Эрготерапевт уточняет дополнительные активности, стараясь совместить их с задачами реабилитации, полученными от команды. В этом случае пациент будет работать над проблемами, но в соответствии со своим же запросом.

3. адаптировать деятельность, включив ТСР, в соответствии с конечным запросом пациента.

Гулять с внуками можно используя коляску, внукам может понравится ездить у дедушки на коленях по парку. Пока что он сможет катать их по коридору или во дворе больницы. Это решение может быть временным, курс реабилитации может улучшить ходьбу, и пациент сможет отказаться от коляски, когда сочтет нужным.

4. Если запрос был выведен правильно, то пациент доволен лечением, так как именно ЕГО цель и была достигнута. 

Данный пациент гулял с внуками, используя коляску первые два года. После нескольких курсов реабилитации передвигается с опорной тростью по большинству поверхностей, коляску использует без смущения, в особых случаях перемещения.

Приведенный пример не означает, что эрготерапевт вправе навязать своему пациенту какой -либо род деятельности. В какой бы структуре не работал эрготерапевт, он всегда следует основной профессиональной концепции, гласящей, что пациент выбирает деятельность сам. В вышеуказанном примере, пациенту в процессе беседы были предложены различные варианты детализации его собственного желания, из этих вариантов пациент выбрал то, что ему подошло наилучшим образом. В то же время, эрготерапевт получил возможность совместить задачи реабилитации и пожелания пациента.

Пример может быть и другим. Рассмотрим разных пациентов, у которых есть одно единственное пожелание – ловить рыбу удочкой. При этом, одному пациенту необходимо восстанавливать паретичную руку после инсульта, у другого атаксия руки, у третьего парез правой ноги. Используя ведущую мотивацию пациента «ловить рыбу», эрготерапевт предложит первому изготавливать блёсны и снаряжать удочку, для второго подберет утяжелители на руку и предложит такую же активность (изготовление блёсен). С третьим пациентом, будет тренировать перемещение и удобные позы, с учетом специфики маршрута и места рыбной ловли.