Введение. Знакомство с эрготерапией

ВСТУПЛЕНИЕ

Это пособие рассчитано на специалистов, имеющих базовую подготовку по эрготерапии, прошедших профессиональную переподготовку, имеющих также, минимальные необходимые знания в области биомеханики, педагогики, психологии, социальной психологии, анатомии, физиологии, физической и реабилитационной медицины.

Пособие достаточно краткое и не содержит подробного описания работы с детьми, пациентами с психическими нарушениями, пациентами, получающими паллиативную помощь, пациентами с боковым амниотрофическим склерозом, спинальной травмой и генетическими заболеваниями, так как тактика подобных вмешательств требует отдельного пособия.

ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В ЭРГОТЕРАПИИ

Суть использования целенаправленной деятельности для реабилитации заключается в следующем. Во-первых, в процессе выполнения привычных, осмысленных и востребованных действий, пациент восстанавливает навыки самообслуживания, работы или иных необходимых ему занятий. Во-вторых, такая деятельность способствует восстановлению функций организма. Например, восстанавливая навыки мытья посуды или рук, пациент и восстановит необходимый в быту навык, и улучшит двигательные и чувствительные функции кисти. В-третьих, получив возможность заниматься привычным делом в стационаре, пациент отвлекается от мыслей о болезни.

Эрготерапия не является разновидностью лечебной физкультуры, психологической или педагогической методикой, но сочетает в себе элементы многих необходимых для работы с пациентом дисциплин. Эрготерапия - междисциплинарная методика с единой идеологией, в центре которой потребности пациента быть активным, функциональным, приспособленным и удовлетворенным жизнью.

 Цель эрготерапевта - не сделать человека абстрактно здоровым, не выявить и вылечить отдельные нарушения, о которых он возможно и не знал, и совершенно не беспокоился. Цель эрготерапевта - решить те проблемы деятельности, которые беспокоят пациента, мешают его приспособлению, выполнению нужной ему деятельности и комфортному проживанию в привычной среде.

РАБОТА ЭРГОТЕРАПЕВТА В МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОЙ РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ БРИГАДЕ. ОЦЕНКА ПОВСЕДНЕВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПАЦИЕНТА

В рамках медицинской реабилитации в России, эрготерапевт - член мультидисциплинарной бригады специалистов по реабилитации. Он активно сотрудничает со всеми специалистами, участвующими в реабилитации пациента. Успешному сотрудничеству способствует междисциплинарность знаний эрготерапевта и то, что в эрготерапии используется Международная Классификация Функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ). Работая в рамках мультидисциплинарной бригады эрготерапевт является тем специалистом, который в наибольшем объеме оценивает факторы среды и участие по МКФ.

 Специалист по эрготерапии обязан проводить вмешательство с учетом всего получаемого пациентом лечения и манипуляций, соответственно, он должен быть в курсе всех назначений и режима дня пациента или клиента. Эрготерапевт может решать, как общие задачи нормализации жизни пациента во всех аспектах, так и сконцентрироваться на узком виде деятельности, например, проблем коммуникации или проблем функционирования кисти.

Международная и отечественная практика применения эрготерапии показывает ее функциональность на всех этапах реабилитации от палат реанимации и интенсивной терапии (ПРИТ) до амбулаторной. В ПРИТ эрготерапевт занимается сенсорной стимуляцией и профилактикой сенсорной депривации, а также переключением пациента на доступную ему продуктивную активность. В отделении ранней реабилитации и на втором этапе реабилитации эрготерапевт занимается восстановлением повседневной деятельности, включая самообслуживание или адаптацией пациента к имеющимся дисфункциям. В амбулаторной практике эрготерапевт восстанавливает домашнюю или трудовую деятельность пациента, участвует в подборе технических средств реабилитации и помогает модифицировать среду окружения, если она имеет характер барьера для деятельности пациента.

К профессиональным задачам эрготерапевта в МДБ относится также: получение от пациента запроса на решение его проблемы; структурирование запроса и соединение запроса с задачами реабилитации. Зачем это нужно? С одной стороны, пациент-центрированная стратегия повышает эффективность реабилитации и удовлетворённость ее качеством у пациента. С другой стороны, российский пациент привык к пассивной роли пациента – «доктору лучше знать, что со мной делать», поэтому, стандартная западная модель, где пациент оплачивает свое лечение и имеет заранее определенные запросы, для России не очень успешна. В этой ситуации, именно эрготерапевт имеет компетенции для выяснения запроса пациента и перевода его в более структурированную и понятную задачу для работы.

Пациент-центрированная практика это - не «клиент всегда прав», но помощь, основанная на запросах пациента. Реализация запросов пациента делает пациента активным мотивированным участником процесса реабилитации, а не пассивным получателем помощи. Пациент, который участвует в постановке цели, разделяет ответственность за свое здоровье с командой специалистов по реабилитации. Иначе, даже самая лучшая цель, навязанная извне, воспринимается как, «бросай курить» или «перестань это есть, тебе надо худеть». Рассмотрим ситуацию на типичных примерах.

1. Пациент хочет невозможного, например «ходить» при сильном парезе обеих ног.

2. Пациенту нужно тренировать речь и толерантность к нагрузке, а он не хочет, раз не сможет «ходить».

3. Пациент не хочет использовать ТСР.

4. Пациент получил помощь на высшем уровне, но жалуется, что врачи ничем не помогли, раз он не смог «ходить».

Возможности эрготерапевта:

1. уточнить запрос от «хочу ходить» до «хочу гулять с внуками в парке по выходным» методом структурированного интервью по СОРМ (канадская шкала оценки деятельности).

В процессе интервью запрос уточняется, чтобы его решить (Куда ходить? Зачем ходить? С кем ходить?). Выбранная активность оценивается по трем параметрам «важность», «выполнение», «удовлетворенность» от 1 балла до 10. Это помогает самому пациенту определить, насколько ему ценна деятельность и как он относится к ее выполнению.

2. получить запрос на другие виды активностей.

Для прогулок в парке с внуками нужно также одеваться, обуваться, разговаривать и выдерживать определенную нагрузку. Эрготерапевт уточняет дополнительные активности, стараясь совместить их с задачами реабилитации, полученными от команды. В этом случае пациент будет работать над проблемами, но в соответствии со своим же запросом.

3. адаптировать деятельность, включив ТСР, в соответствии с конечным запросом пациента.

Гулять с внуками можно используя коляску, внукам может понравится ездить у дедушки на коленях по парку. Пока что он сможет катать их по коридору или во дворе больницы. Это решение может быть временным, курс реабилитации может улучшить ходьбу, и пациент сможет отказаться от коляски, когда сочтет нужным.

4. Если запрос был выведен правильно, то пациент доволен лечением, так как именно ЕГО цель и была достигнута. 

Данный пациент гулял с внуками, используя коляску первые два года. После нескольких курсов реабилитации передвигается с опорной тростью по большинству поверхностей, коляску использует без смущения, в особых случаях перемещения.

Приведенный пример не означает, что эрготерапевт вправе навязать своему пациенту какой -либо род деятельности. В какой бы структуре не работал эрготерапевт, он всегда следует основной профессиональной концепции, гласящей, что пациент выбирает деятельность сам. В вышеуказанном примере, пациенту в процессе беседы были предложены различные варианты детализации его собственного желания, из этих вариантов пациент выбрал то, что ему подошло наилучшим образом. В то же время, эрготерапевт получил возможность совместить задачи реабилитации и пожелания пациента.

Пример может быть и другим. Рассмотрим разных пациентов, у которых есть одно единственное пожелание – ловить рыбу удочкой. При этом, одному пациенту необходимо восстанавливать паретичную руку после инсульта, у другого атаксия руки, у третьего парез правой ноги. Используя ведущую мотивацию пациента «ловить рыбу», эрготерапевт предложит первому изготавливать блёсны и снаряжать удочку, для второго подберет утяжелители на руку и предложит такую же активность (изготовление блёсен). С третьим пациентом, будет тренировать перемещение и удобные позы, с учетом специфики маршрута и места рыбной ловли.

ПРИМЕРНОЕ ТИПИЧНОЕ РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЧЕЛОВЕКА ПО МЕРЕ РАЗВИТИЯ И СТАРЕНИЯ

Деятельность или активности повседневной жизни от рождения до 1 года: сон, кормления (питание) грудью или из бутылочки, питье из стакана и еда ложкой с помощью взрослого, игра с собственным телом (развитие персональной мобильности), изучение окружающих предметов, используя ручки и рот, игра с предметами в пределах дотягивания (тренировки и совершенствование захватов), игра со взрослыми («коза», «ладушки», «рожицы») как игра и первая коммуникация.

Деятельность в период от 1 до 3 лет. Ребенок учится контролировать естественные отправления, учится самостоятельно есть ложкой и вилкой, с помощью взрослого может одеваться, раздеваться, купаться, с подсказкой может собрать свои игрушки. Умывание и другие гигиенические активности развиваются более как элемент игры. Игровые активности в этом возрасте включают: игры в песочнице, собирание конструкции из двух или трех частей, игры с игрушками, которые можно толкать или катить за собой. Ребенок учится рисовать, рассматривает книжки с картинками, слушает истории, смотрит мультфильмы. Во всех активностях появляются две важные компоненты – выбор активности и выполнение активности, в зависимости от условий.

Деятельность в 3-5 лет. Ребенок начинает самостоятельно контролировать естественные отправления, раздевается и одевается самостоятельно, может вымыть руки и лицо, почистить зубы, но нуждается в подсказках и контроле со стороны взрослых. К пяти годам может выполнять простые поручения по дому: застилать постель, накрывать на стол, покормить домашних животных, поливать цветы. Большой объем активностей приходится на игры: бег, прыжки, метание предметов, игры со сверстниками и взрослыми, рисование, раскрашивание, работа с ножницами, ролевые игры, игры, имитирующие действия взрослых.

Деятельность в 5-11 лет. Постепенное увеличение независимости в самообслуживании, уход за ногтями, полное мытье головы, полное причесывание, выбор одежды, соответствующей времени года и случаю, использование телефона и других средств связи по назначению, приготовление простейшей пищи, самостоятельное перемещение, пользование транспортом, манипуляции с деньгами, покупки, уборка своей комнаты, разделение обязанностей по дому с родными. Игровая и досуговая деятельность включает игры, требующие физической активности, рисование, игру в куклы, ролевые игры, просмотр телепередач, компьютерные игры, групповые игры, спорт, чтение, музыка, танцы, участие в семейном отдыхе, походы в музеи, театры. Появляется такой вид деятельности как обучение, куда входят: обучение чтению, обучение письму, простые математические операции, начальные познания в естественных науках и истории. По мере взросления появляются активности: планирование дня, следование инструкциям, выполнение заданий согласно существующим стандартам, принятие авторитета учителя, первые идеи о будущей профессии.

Деятельность в 11-18 лет. Появляется обретение независимости в самообслуживании. Значительно усложняется уход за собой, появляются сложные активности требующие обучения и достаточно развитых психомоторных функций (уход за лицом и телом, макияж, бритье, причесывание, выбор одежды). Развивается независимость в перемещениях с использованием разных видов транспорта, использование возможностей коммуникации: телефон, почта, e-mail, интернет. Появляются активности по регулированию расходов, возрастает ответственность в выполнении домашней работы. Развивается активность по планированию времени. Усложняется структура активностей группы «обучение» – появляется сложный анализ и синтез полученных при обучении знаний (в том числе абстрактных), возрастает объем информации для самостоятельного изучения, увеличивается количество дисциплин для изучения. Появляется выбор будущей профессии. Игры, досуг и отдых занимают важную часть времени. К этой деятельности относятся: активные игры и досуг со сверстниками и самостоятельно, спокойный отдых (чтение, музыка, интеллектуальные игры), компьютерные игры, хобби, общение в группах сверстников по интересам, сексуальные эксперименты как элемент социальной коммуникации.

В 18-25 лет к базовой деятельности относятся: жизнь независимо от родителей, ведение домашнего хозяйства, ведение бюджета, забота о своем здоровье, вступление в семейную жизнь и забота о супруге и детях, покупка жилья и ремонт, покупка и ремонт автомобиля. Работа и обучение включают в себя: практический выбор профессии, обучение в учебном заведении, начало профессиональной деятельности. Досуг и отдых включают в себя: спорт, танцы, музыка в качестве участника и зрителя; активное общение с людьми (формирование жизненных целей, ценностей и приоритетов); формирование круга общения.

Деятельность от 25 до 35 лет включает в себя: регулирование финансов и планирование будущих вложений, увеличение количества инструментальных активностей по мере увеличения семьи, заботу о детях и партнере. Также имеется работа с выбором более узкой сферы деятельности, карьерный рост. Досуг и отдых включают в себя: спортивные, танцевальные, музыкальные мероприятия, где возможно участие в качестве исполнителя или зрителя, активное общение с людьми.

С 35 до 50 лет в повседневных активностях появляется увеличение заботы о своем внешнем облике, поддержание своего здоровья. В продуктивной деятельности чаще всего появляется приобретение роли наставника, для женщин возвращение к труду после материнства. Досуговая деятельность смещается в сторону досуга в кругу семьи, приобретения новых хобби.

В активности повседневной жизни от 50 до 65 лет привносятся: забота о внуках, смена жилья. Продуктивная активность изменяется в сторону наставничества на работе, планирования ухода на пенсию и ухода на пенсию. Значительно изменяется досуг: уменьшаются отдельные виды активного отдыха, увеличивается количество времени для хобби и активного отдыха после ухода на пенсию.

Существенно меняется вся структура активностей жизни от 65 лет и старше. Отношение к деятельности меняется. Рутинная работа по хозяйству может рассматриваться как способ проведения досуга. В этот период активность повседневной жизни дает чувство стабильности и нужности. На выполнение всех активностей требуется больше времени и сил. Изменяются повседневные привычки, постепенно возрастает зависимость от внешней помощи. Изменяется и продуктивная деятельность, происходит завершение оплачиваемой трудовой деятельности, появляется возможность волонтерской работы. Досуговая деятельность трансформируется в спокойный отдых, участие в общественных, политических и религиозных группах. Также происходит уменьшение круга друзей, постепенное ограничение видов проведения досуга.

Весь жизненный цикл и все виды активности и участия реализуются в среде окружения и под влиянием личностных факторов. Среда окружения и личностные факторы формируют и изменяют активность и участие. К среде окружения относятся: климат, ландшафт, архитектура, планировка помещений, мебель, приборы, одежда, социальное устройство, финансовая составляющая, поведение (установки) родственников, коллег, соседей, друзей, общества в целом, государственное устройство и институции, религиозные и иные установки, установки и отношение социальных, медицинских работников и т.п. Личностные факторы это – опыт, образование, религиозные и общественные убеждения, установки на взаимоотношения, привычки, мотивация и т.п.

Эрготерапевту важно понимать, что:

· Вся деятельность человека является активностью и (или) участием.

· На деятельность человека влияют его личностные установки.

· Деятельность может быть выполнена самостоятельно или с помощью (физической, психологической или при использовании технических средств реабилитации или адаптации).

РУТИНЫ И ЦИКЛЫ ЖИЗНИ

Помимо вышеперечисленного очень важным для эрготерапевта является понятие жизненных рутин или рутинных активностей повседневной жизни. На долю рутинных активностей приходится до 80 процентов повседневных навыков. Эти виды деятельности мы выполняем, не задумываясь и действуя по привычке. Набор рутинных активностей организует наш дневной, недельный, сезонный и годовой цикл жизни. Принято считать, что мы выполняем различные действия в связи с временем дня или днем недели. Однако, в большинстве случаев, ситуация обратная – мы определяем отрезок дня по тому, завтракаем ли мы, собираем детей в школу или выводим на прогулку собаку, если эти занятия входят в ежедневную рутину.

 Ярким примером тому является «потеря даты» у человека, ушедшего в отпуск. Если человек заболевает и у него исчезают привычные рутины, он также теряет контроль за ритмом жизни в течение дня и недели. Дети с врожденными нарушениями развития, не посещающие школу или детский сад, не получают дополнительного инструмента фиксации времени дня или дня недели и это отрицательно сказывается на становлении функции определения времени. Соответственно, одна из задач эрготерапевта создание или восстановление рутины для пациента. При восстановлении или создании рутин эрготерапевт должен иметь в виду, что у человека существует суточная занятость, недельная занятость, годичная занятость.

Суточная занятость это - распорядок повседневных активностей пациента с утра до вечера. Поддержание стандартного распорядка дня для пациента, не включенного в общественную жизнь, это необходимый компонент поддержания активностей. Наличие распорядка задает ритм жизни, снижает тревогу, снижает уровень стресса, поддерживает когнитивные функции.

Недельная занятость это - чередование повседневных активностей в течение недели, с учетом смысловой нагрузки дней стандартной недели. Приверженность к стандартной недельной занятости снижает уровень личной и социальной дезадаптации у пациента и родственников. Выходные дни должны быть у пациента и в процессе реабилитации!

Годичная (сезонная) занятость это- чередование повседневных активностей в течение года, с учетом смены времен года, праздников и стандартной занятости человека сходного возраста и социального класса, без ограничений жизнедеятельности. Смена деятельности в связи со сменой времен года необходима для поддержания внутреннего чувства времени.

Во всех случаях восстановления рутины, нужно исходить из привычек, интересов и потребностей пациента, ориентируясь на перечень «стандартных активностей» только для того, чтобы не забыть выявить какую-либо важную активность.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МКФ В РАБОТЕ ЭРГОТЕРАПЕВТА. РАБОТА С МКФ В МДБ

Эрготерапевты обязаны владеть навыками анализа активности и участия, анализа факторов среды и личностных факторов.

Ранее упоминалось, что в медицинской реабилитации в Российской Федерации эрготерапевт работает в составе мультидисциплинарной бригады специалистов, использующих Международную Классификацию Функционирования и ограничений жизнедеятельности (МКФ). В МДБ входят в обязательном порядке врач физической реабилитационной медицины, реабилитационная медицинская сестра, медицинский психолог, физический терапевт, эрготерапевт, логопед.

В рамках мультидисциплинарной бригады основная задача эрготерапевта провести оценку подробную и качественную, деятельности пациента и его среды, сообщить свою специальную информацию коллегам в письменной и устной форме, обсуждать проблемы пациента и совместно формировать реабилитационный диагноз пациента и все необходимые рекомендации как специалистам, так и пациенту, и его родственникам. Для формулировки своей части реабилитационного диагноза эрготерапевт использует преимущественно разделы МКФ как: «активность и участие» – отображающие возможности и проблемы в повседневной деятельности пациента. В области оценки эрготерапевта находятся такие классификаторы активности и участия, как «капаситет» («реализация деятельности самостоятельно») и реализация деятельности с помощью». Эти классификаторы помогают связывать «активность и участие» с «факторами контекста», так как факторы контекста существенно влияют на реализацию активности и участия. Соответственно, это будут и личностные факторы (характер, мотивация, привычки) и факторы окружающей среды.

Правильная часть реабилитационного диагноза от эрготерапевта должна содержать ответы на вопросы: каким образом и какую активность, и участие пациента необходимо изменить для улучшения его качества жизни? Какие факторы среды влияют на качество активности и участия? Каким образом необходимо изменить факторы среды для улучшения качества жизни пациента?

Ответы на эти вопросы являются не только рабочей задачей для эрготерапевта, но и дают больше информации о пациенте и его возможностях другим специалистам мультидисциплинарной бригады. В этом случае, мультидисциплинарное обсуждение с участием эрготерапевта является действенным инструментом реабилитации. Знания эрготерапевта помогут бригаде поставить функциональные цели реабилитации, как краткосрочные, так и долгосрочные. Из всех членов МДБ эрготерапевт имеет больше знаний и умений для работы с повседневной деятельностью, поэтому, поставить цель, опирающуюся на конкретные активности пациента ему проще, чем другим специалистам.

Клинический случай:

Пациент, мужчина, 67 лет, работающий.

Клинической диагноз: Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне ПСМА от 12,11,2016 (атеротромботический вариант). Диагноз установлен по результатам обследования в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи для больных с ОНМК.

Неврологический статус при поступлении был представлен слабостью нижней порции мимической мускулатуры справа и правосторонним центральным гемипарезом до 1 балла в руке и 3 баллов в ноге с повышением тонуса по пирамидному типу.

Пациент был осмотрен в реанимации и на отделении ранней реабилитации мультидисциплинарной реабилитационной командой, в состав которой входят врач невролог, психолог, эрготерапевт, методист ЛФК, медицинская сестра и логопед. Речевых нарушений не выявлено. По результатам осмотра составлен реабилитационный диагноз в категориях МКФ (таблица 2) и проведена оценка по шкалам (Таблица 1).

Долгосрочная цель реабилитации: восстановление полной независимости в повседневной жизни и возвращение на работу через 3 месяца. Цель на период госпитализации на первом этапе: восстановление возможности ходьбы с тростью и самообслуживания (приготовление пищи, одевание/раздевания, уход за собой) к двадцать первому дню.

На момент перевода в отделение ранней реабилитации имел двигательные нарушения – парез в правой ноге 3 балла проксимально и 3 дистально, парез 1 балл проксимально и 1 балл дистально в правой руке. По сравнению с оценкой двигательныхнарушений произведенной в реанимационном отделении у пациента имеется динамика восстановления силы в руке с уровня полной плегии и поверхностной чувствительности с 25% до 60%. У пациента имеется боль в правом плече обусловленная сублюксацией плечевого сустава и артрозом.

Задачами реабилитации были: восстановление двигательных функций правой ноги и руки, восстановление активностей повседневной жизни таких как: полноценное перемещение в кровати, присаживание и удерживание позы сидя, использование вспомогательных средств (адаптированные приборы) и средств технической реабилитации (ходунков), вставание, хождение в туалет и к умывальнику, использование туалета с полным комплексом гигиенических процедур и необходимой мобильности, одевание и раздевание верхней и нижней половины туловища, обувание, использование предметов первой необходимости расположенных в тумбочке и на тумбочке, прием пищи и питья, расчесывание, умывание, использование мобильного телефона и планшета, письмо. 

Для достижения этих задач пациенту было необходимо выполнять комплекс пассивных упражнений, и активные упражнения с методистом по лечебной физкультуре, а также тренировать бытовые и гигиенические навыки с эрготерапевтом. Однако, возникло объективное препятствие в виде усиливающихся при любом движении болей в плече. Пациент избегал использовать руку, даже в доступном объеме легких движений кистью и при фиксации плеча. Все бытовые задачи выполнял здоровой рукой. Наличие болей снижало у пациента мотивацию не только к выполнению движений пораженной рукой, но и к любой двигательной активности. В результате, пациент предпочитал лежать и двигался только по настоянию и под присмотром специалистов по реабилитации и врачей, а также постоянно был готов к конфликтам с персоналом. Ситуация осложнялась тем, что боль в руке ограничивала и восстановление ходьбы, пациенту было больно вставать и изменять позу, тренировать опору на пораженную руку, пациент отказывался выполнять рекомендации персонала, свой отказ выражал в агрессивной форме.

Такие ситуации являются распространенными для пациентов, перенесших ОНМК, и если задачу активизации не удается решить в первые дни после развития пареза, то здоровая рука становится «гиперактивной», т.е. полностью замещает функции пораженной конечности. При этом потенциал восстановления двигательных возможностей пораженной руки снижается ежедневно. К тому же, если двигательные возможности не восстанавливаются, боли в плече становятся хроническими или нарастают, возможно также усиление механических повреждений сустава плеча из-за неправильной биомеханики движений.

Существуют рекомендации по ранней реабилитации руки и профилактике хронизации боли. Коротко эти рекомендации можно описать как триаду «ортез-обезболивание-максимальная активность руки». Пациенту необходимо подобрать плечевой ортез, фиксирующий сустав, но не ограничивающий двигательные возможности, подобрать обезболивающий препарат и разработать программу восстановления, включающую в себя тренировку силы и выносливости, восстановления растяжения и сокращения мышц в виде активной и пассивной гимнастики, восстановления чувствительности, с одновременным использованием руки в привычных пациенту и востребованных навыках по самообслуживанию и при возможности, хобби. Очень важно включать руку в самообслуживание одновременно с другими реабилитационными вмешательствами.

В нашем случае, пациенту был подобран эластичный плечевой ортез и препарат из группы НПВС по 100 мг дважды в день. Уже в первые сутки приема пациент без отторжения начал выполнять упражнения, назначенные специалистом по лечебной физкультуре. На вторые сутки стали возможны занятия по восстановлению мануальных бытовых навыков, тренировке опоры на руку, дотягивания, стереогнозиса. Пациент начал сотрудничать, появилась мотивация к восстановлению, интерес к жизни, уходу за собой и использованию руки в бытовых ситуациях. Интересно то, что на вторые сутки снизилась тяжесть пареза в руке до 2 баллов, что вызывает предположение о влиянии боли на предшествующую оценку пареза. В течение 7 дней пациент принимал препарат НПВС и активно участвовал в двигательной реабилитации, выполняя не только упражнения, но и активно используя руку в бытовых ситуациях, таких как: прием пищи, уборка постели, умывание, одевание, иные гигиенические процедуры, использование ходунков, использование личных предметов, чтение, письмо (разгадывание кроссвордов), использование планшета.

 Также, проводились занятия в кабинете эрготерапии – пациент приготавливал простые блюда, мыл посуду, использовал бытовую технику и мелкий строительный инструмент. Подбором плечевого ортеза в данном случае занимался эрготерапевт, так как ортез был наиболее востребован для использования руки в повседневной деятельности. После отмены препарата пациент сохранил двигательную активность и мотивацию, продолжал выполнять данные ему рекомендации и задания. За последующие 7 дней лечения и реабилитации жалоб на боли в плече не было. За это время сила в руке наросла до 4 баллов и полностью восстановилась поверхностная чувствительность. Также, благодаря тренировкам и активной ходьбе в возникающих бытовых ситуациях наросла сила в ноге до 4 баллов.

 Повседневные жизненные активности пациента были восстановлены до уровня самообслуживания с минимальной помощью, пациент может посещать туалет, обеспечить повседневную гигиену, приготовить пищу, ухаживать за домом, ходить с тростью на расстояние не менее 500 метров, подниматься и спускаться по лестнице. По результатам итоговой оценки ограничений и возможностей пациента, он был переведен на реабилитацию 3 этапа.

 

Таблица 1. Оценка по шкалам.

Шкалы:					Оценка при поступлении	Оценка при выписке
Модифицированная шкала Ренкин					4	3
NIHSS					8	4
Модифици-рованная шкала Ашфорта		R		Рука проксимально	1	1
				Рука дистально	1	1
		L		Рука проксимально	0	0
				Рука дистально	0	0
		R		Нога проксимально	1	1
				Нога дистально	1	1
		L		Нога проксимально	0	0
				Нога дистально	0	0
Индекс Хаузера					9	4
Индекс мобильности Ривермид					2	14
Шкала комитета медицинских исследований (MRС)	R		Рука проксимально		1	4
			Рука дистально		1	4
	L		Рука проксимально		5	5
			Рука дистально		5	5
	R		Нога проксимально		3	4
			Нога дистально		3	4
	L		Нога проксимально		5	5
			Нога дистально		5	5
Монреальская шкала когнитивного статуса					28	30
ВАШ состояние здоровья (по мнению пациента)					20	70
ВАШ боли в плече					8	1
HADS тревога					5	4
HADS депрессия -					7	6

 

 

Таблица 2. Реабилитационный диагноз в категориях МКФ

Реабилитационный диагноз в категориях МКФ	Ключевые слова для понимания, что МДБ имеет ввиду	Специалист МДБ, ответственный за проблему	Реабилитационная интервенция, позволяющая решить проблему пациента	Повторная оценка (только определитель)
d4500.44 Ходьба на короткие расстояния	вставание, хождение в туалет и к умывальнику без опоры	Методист ЛФК	Обучение правильному алгоритму ходьбы без опоры	d4500.23
d465.44 Передвижение с использованием технических средств	Ходьба с тростью	Методист ЛФК	Обучить правильного хождению с тростью на расстояние не менее 500 метров	d465.00
d4103.34 Изменение позы при положении сидя	полноценное перемещение в кровати	Методист ЛФК	Обучение правильно принятию положению сидя	d4103.00
d4153.23 Нахождение в положении сидя	присаживание и удерживание позы сидя	Методист ЛФК	Тренировка длительному нахождению в положении сидя	d4153.00
d445.34 Использование кисти и руки	пораженная рука – синдром неиспользования руки	Эрготерапевт	тренировке опоры на руку, дотягивания, стереогнозиса, тренировка использованию руки в бытовых ситуациях, таких как: прием пищи, уборка постели, умывание, одевание, иные гигиенические процедуры, использование ходунков, использование личных предметов, чтение, письмо (разгадывание кроссвордов), использование планшета.	d445.12
d445.11 Использование кисти и руки	«Гиперактивная» здоровая рука	Эрготерапия	Ограничить использование здоровой руки	d445.00
d530.34 Физиологические отправления	использование туалета с полным комплексом гигиенических процедур и необходимой мобильности	Эрготерапевт	Обучение пациенту алгоритму посещения туалета, отказ от подгузников, которые были предложены пациенту в реанимационном отделении	d530.12
d540.03 Одевание	одевание и раздевание верхней и нижней половины туловища, обувание	Эрготерапевт	Обучение пациента алгоритму одевания одежды и обуви	d540.01
d5100.34 Мытье частей тела	расчесывание, умывание и чистка зубов	Эрготерапевт, медицинская сестра	Обучение пациента алгоритму чистке зубов, расчесывание и умывания	d5100.00
d550.02 Прием пищи	прием пищи и питье	Эрготерапевт, медицинская сестра	Обучение приему пищи и питью на начальном этапе реабилитации при наличии пареза	d550.00
d560.02 Питье				d560.00
d630.44 Приготовление пищи	Приготовление простых блюд, чтобы пациент мог самостоятельно оставаться дома	Эрготерапевт	занятия в кабинете эрготерапии – пациент готовит простые блюда, моет посуду, использует бытовую технику	d630.02
d650.44 Забота о домашнем имуществе	Тренировка навыков работы с инструментами для ремонта	Эрготерапевт	Тренировка навыков работы с инструментами для ремонта (мелкий строительный инструмент)	d650.23
d360.42 Использование средств связи и техники общения	Использование мобильного телефона и планшета	Эрготерапевт, медицинская сестра	Использование разговора по телефону как деятельности в клинике и поддержание общения с внешним миром по средствам использования планшета	d360.01
e1151.0 Вспомогательные изделия и технологии для личного повседневного пользования	плечевой ортез, фиксирующий сустав, но не ограничивающий двигательные возможности	Эрготерапевт	Подобрать плечевой ортез	e1151.+4
e1101.0 Лекарственные вещества	препарат из группы НПВС нимесулид (Нимесил)	Невролог	короткий курс по 100 мг. дважды в день в течение 7 дней	e1101.+4
e1101.0 Лекарственные вещества	Вторичная профилактика	Невролог	Подбор вторичной профилактики в соответствии с патогенетическим вариантом – атеротромботический инсульт (ацетилсалициловая кислота, статины и антигипертензивной терапии)	e1101.+4
e1250.0 Основные средства и технологии коммуникации	планшетный компьютер и мобильный телефон	Эрготерапевт, медицинская сестра	Договоренность с родственниками принести компьютер и телефон	e1250.+4
e1501.-1 Дизайн, характер проектирования, строительства и обустройства доступа к внутренним удобствам в зданиях для общественного пользования	тумбочка, использование предметов первой необходимости расположенных в тумбочке и на тумбочке	12345678910Следующая ⇒ Поделиться с друзьями: Типы сооружений для обработки осадков: Септиками называются сооружения, в которых одновременно происходят осветление сточной жидкости... Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰)... Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни... Семя – орган полового размножения и расселения растений: наружи у семян имеется плотный покров – кожура...  © cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста. Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы! 0.079 с.