Деятельность, как инструмент вмешательства

Деятельность является важнейшим инструментом эрготерапии. Эрготерапевт использует ее для достижения различных целей. Во- первых, определенная деятельность (активность) сама по себе может являться целью вмешательства. Например, целью может быть освоение какой-то игры или усложнение игры у ребенка 4-6 лет со спастическим тетрапарезом. Другой подобный пример - освоение навыка использования смартфона или электронной книги для пожилого больного после инсульта с ограничением диапазона движения правой руки. Или обучение пожилого пациента, ограниченного в коммуникации и социальных связях после инсульта, использованию социальных сетей.

Во-вторых, активность может использоваться как форма вмешательства. То есть, используя определенную деятельность эрготерапевт стимулирует развитие или восстановление определенных функций тела. Например, ребенку со спастическим гемипарезом можно предложить играть в такие игрушки, которые будут стимулировать развитие билатеральных навыков, то есть будут стимулировать использование обеих рук во время игры. Взрослому пациенту с умеренным парезом левой руки предложить бытовое действие, при котором необходимо использовать левую руку для поддержки, прижимания или удержания предмета, например, смена постельного белья или надевание брюк.

В -третьих, активность является и методом оценки возможностей клиента. В этом случае, пациенту предлагают какую-либо активность, которая имеет для него смысл, и он знает, как она выполняется. Например, предложить приготовить бутерброд или предложить ребенку знакомую интересную игру. Наблюдая за тем, как он выполняет этот вид деятельности, мы сможем судить о позе, которую он выберет, способности перемещаться в пространстве, его двигательных способностях, например, координации, силе и выносливости. Кроме этого, мы сможем сделать выводы о взаимосвязи его двигательных возможностей (захват предмета, подъем, скорость и последовательность движений) с планированием действий (способность начать выполнение задания, поиск необходимых предметов, последовательность и логика действий в процессе выполнения задачи).

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МКФ В РАБОТЕ ЭРГОТЕРАПЕВТА. РАБОТА С МКФ В МДБ

Эрготерапевты обязаны владеть навыками анализа активности и участия, анализа факторов среды и личностных факторов.

Ранее упоминалось, что в медицинской реабилитации в Российской Федерации эрготерапевт работает в составе мультидисциплинарной бригады специалистов, использующих Международную Классификацию Функционирования и ограничений жизнедеятельности (МКФ). В МДБ входят в обязательном порядке врач физической реабилитационной медицины, реабилитационная медицинская сестра, медицинский психолог, физический терапевт, эрготерапевт, логопед.

В рамках мультидисциплинарной бригады основная задача эрготерапевта провести оценку подробную и качественную, деятельности пациента и его среды, сообщить свою специальную информацию коллегам в письменной и устной форме, обсуждать проблемы пациента и совместно формировать реабилитационный диагноз пациента и все необходимые рекомендации как специалистам, так и пациенту, и его родственникам. Для формулировки своей части реабилитационного диагноза эрготерапевт использует преимущественно разделы МКФ как: «активность и участие» – отображающие возможности и проблемы в повседневной деятельности пациента. В области оценки эрготерапевта находятся такие классификаторы активности и участия, как «капаситет» («реализация деятельности самостоятельно») и реализация деятельности с помощью». Эти классификаторы помогают связывать «активность и участие» с «факторами контекста», так как факторы контекста существенно влияют на реализацию активности и участия. Соответственно, это будут и личностные факторы (характер, мотивация, привычки) и факторы окружающей среды.

Правильная часть реабилитационного диагноза от эрготерапевта должна содержать ответы на вопросы: каким образом и какую активность, и участие пациента необходимо изменить для улучшения его качества жизни? Какие факторы среды влияют на качество активности и участия? Каким образом необходимо изменить факторы среды для улучшения качества жизни пациента?

Ответы на эти вопросы являются не только рабочей задачей для эрготерапевта, но и дают больше информации о пациенте и его возможностях другим специалистам мультидисциплинарной бригады. В этом случае, мультидисциплинарное обсуждение с участием эрготерапевта является действенным инструментом реабилитации. Знания эрготерапевта помогут бригаде поставить функциональные цели реабилитации, как краткосрочные, так и долгосрочные. Из всех членов МДБ эрготерапевт имеет больше знаний и умений для работы с повседневной деятельностью, поэтому, поставить цель, опирающуюся на конкретные активности пациента ему проще, чем другим специалистам.

Клинический случай:

Пациент, мужчина, 67 лет, работающий.

Клинической диагноз: Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне ПСМА от 12,11,2016 (атеротромботический вариант). Диагноз установлен по результатам обследования в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи для больных с ОНМК.

Неврологический статус при поступлении был представлен слабостью нижней порции мимической мускулатуры справа и правосторонним центральным гемипарезом до 1 балла в руке и 3 баллов в ноге с повышением тонуса по пирамидному типу.

Пациент был осмотрен в реанимации и на отделении ранней реабилитации мультидисциплинарной реабилитационной командой, в состав которой входят врач невролог, психолог, эрготерапевт, методист ЛФК, медицинская сестра и логопед. Речевых нарушений не выявлено. По результатам осмотра составлен реабилитационный диагноз в категориях МКФ (таблица 2) и проведена оценка по шкалам (Таблица 1).

Долгосрочная цель реабилитации: восстановление полной независимости в повседневной жизни и возвращение на работу через 3 месяца. Цель на период госпитализации на первом этапе: восстановление возможности ходьбы с тростью и самообслуживания (приготовление пищи, одевание/раздевания, уход за собой) к двадцать первому дню.

На момент перевода в отделение ранней реабилитации имел двигательные нарушения – парез в правой ноге 3 балла проксимально и 3 дистально, парез 1 балл проксимально и 1 балл дистально в правой руке. По сравнению с оценкой двигательныхнарушений произведенной в реанимационном отделении у пациента имеется динамика восстановления силы в руке с уровня полной плегии и поверхностной чувствительности с 25% до 60%. У пациента имеется боль в правом плече обусловленная сублюксацией плечевого сустава и артрозом.

Задачами реабилитации были: восстановление двигательных функций правой ноги и руки, восстановление активностей повседневной жизни таких как: полноценное перемещение в кровати, присаживание и удерживание позы сидя, использование вспомогательных средств (адаптированные приборы) и средств технической реабилитации (ходунков), вставание, хождение в туалет и к умывальнику, использование туалета с полным комплексом гигиенических процедур и необходимой мобильности, одевание и раздевание верхней и нижней половины туловища, обувание, использование предметов первой необходимости расположенных в тумбочке и на тумбочке, прием пищи и питья, расчесывание, умывание, использование мобильного телефона и планшета, письмо. 

Для достижения этих задач пациенту было необходимо выполнять комплекс пассивных упражнений, и активные упражнения с методистом по лечебной физкультуре, а также тренировать бытовые и гигиенические навыки с эрготерапевтом. Однако, возникло объективное препятствие в виде усиливающихся при любом движении болей в плече. Пациент избегал использовать руку, даже в доступном объеме легких движений кистью и при фиксации плеча. Все бытовые задачи выполнял здоровой рукой. Наличие болей снижало у пациента мотивацию не только к выполнению движений пораженной рукой, но и к любой двигательной активности. В результате, пациент предпочитал лежать и двигался только по настоянию и под присмотром специалистов по реабилитации и врачей, а также постоянно был готов к конфликтам с персоналом. Ситуация осложнялась тем, что боль в руке ограничивала и восстановление ходьбы, пациенту было больно вставать и изменять позу, тренировать опору на пораженную руку, пациент отказывался выполнять рекомендации персонала, свой отказ выражал в агрессивной форме.

Такие ситуации являются распространенными для пациентов, перенесших ОНМК, и если задачу активизации не удается решить в первые дни после развития пареза, то здоровая рука становится «гиперактивной», т.е. полностью замещает функции пораженной конечности. При этом потенциал восстановления двигательных возможностей пораженной руки снижается ежедневно. К тому же, если двигательные возможности не восстанавливаются, боли в плече становятся хроническими или нарастают, возможно также усиление механических повреждений сустава плеча из-за неправильной биомеханики движений.

Существуют рекомендации по ранней реабилитации руки и профилактике хронизации боли. Коротко эти рекомендации можно описать как триаду «ортез-обезболивание-максимальная активность руки». Пациенту необходимо подобрать плечевой ортез, фиксирующий сустав, но не ограничивающий двигательные возможности, подобрать обезболивающий препарат и разработать программу восстановления, включающую в себя тренировку силы и выносливости, восстановления растяжения и сокращения мышц в виде активной и пассивной гимнастики, восстановления чувствительности, с одновременным использованием руки в привычных пациенту и востребованных навыках по самообслуживанию и при возможности, хобби. Очень важно включать руку в самообслуживание одновременно с другими реабилитационными вмешательствами.

В нашем случае, пациенту был подобран эластичный плечевой ортез и препарат из группы НПВС по 100 мг дважды в день. Уже в первые сутки приема пациент без отторжения начал выполнять упражнения, назначенные специалистом по лечебной физкультуре. На вторые сутки стали возможны занятия по восстановлению мануальных бытовых навыков, тренировке опоры на руку, дотягивания, стереогнозиса. Пациент начал сотрудничать, появилась мотивация к восстановлению, интерес к жизни, уходу за собой и использованию руки в бытовых ситуациях. Интересно то, что на вторые сутки снизилась тяжесть пареза в руке до 2 баллов, что вызывает предположение о влиянии боли на предшествующую оценку пареза. В течение 7 дней пациент принимал препарат НПВС и активно участвовал в двигательной реабилитации, выполняя не только упражнения, но и активно используя руку в бытовых ситуациях, таких как: прием пищи, уборка постели, умывание, одевание, иные гигиенические процедуры, использование ходунков, использование личных предметов, чтение, письмо (разгадывание кроссвордов), использование планшета.

 Также, проводились занятия в кабинете эрготерапии – пациент приготавливал простые блюда, мыл посуду, использовал бытовую технику и мелкий строительный инструмент. Подбором плечевого ортеза в данном случае занимался эрготерапевт, так как ортез был наиболее востребован для использования руки в повседневной деятельности. После отмены препарата пациент сохранил двигательную активность и мотивацию, продолжал выполнять данные ему рекомендации и задания. За последующие 7 дней лечения и реабилитации жалоб на боли в плече не было. За это время сила в руке наросла до 4 баллов и полностью восстановилась поверхностная чувствительность. Также, благодаря тренировкам и активной ходьбе в возникающих бытовых ситуациях наросла сила в ноге до 4 баллов.

 Повседневные жизненные активности пациента были восстановлены до уровня самообслуживания с минимальной помощью, пациент может посещать туалет, обеспечить повседневную гигиену, приготовить пищу, ухаживать за домом, ходить с тростью на расстояние не менее 500 метров, подниматься и спускаться по лестнице. По результатам итоговой оценки ограничений и возможностей пациента, он был переведен на реабилитацию 3 этапа.

Таблица 1. Оценка по шкалам.

Таблица 2. Реабилитационный диагноз в категориях МКФ

Жирным шрифтом выделены домены, по которым удалось достичь улучшения.

* - ключевая проблема реабилитации пациента, решение которой позволило получить улучшение по большинству проблем, ограничивающих функционирование и независимость нашего пациента.