Современные клинические представления о стрессе.

 Стресс это - совокупность неспецифических адаптационных реакций организма на воздействие любых факторов–стрессоров (физических или психологических), нарушающая его (организма) гомеостаз

. Т.е. стресс – естественная физиологическая попытка организма приспособиться (адаптироваться) к изменившимся условиям среды. Выделяют положительную (эустресс) и отрицательную (дистресс) формы стресса, а также, хронический стресс. В ходе развития стресса организм расходует ресурсы адаптации. При положительном стрессе организм успешно приспосабливается к изменениям. В этом случае организм обретает полезный опыт адаптации к стрессору и восстанавливает ресурсы. В 1978 года Гансом Селье (Selye 1978) была описана реакция организма на стресс как «общая адаптационная реакция». Эта реакция протекает в три стадии: тревожная реакция (реакция напряжения), адаптивная или резистивная стадия и стадия истощения. Последняя наступает тогда, когда человек либо не может выйти из первой стадии (состояния напряжения) или постоянно находится под воздействием стресса, проходя состояние напряжения и адаптивную стадию слишком часто. При отрицательном стрессе приспособления не происходит, но ресурсы расходуются.

 При хроническом стрессе ресурсы расходуются и постепенно переходят лимит, организм истощается. Почему происходит истощение ресурсов? Потому, что реакция стресса энергетически расходный биохимический процесс. Первая стадия характеризуется повышением уровня адреналина в крови в ответ на вызов или угрозу, что автоматически приводит человека в состояние готовности к физическим действиям, борьбе или бегству (Cannon, 1939). Во время этой стадии кора головного мозга активирует ретикулярную систему, чтобы повысить общее внимание. Кора также активирует вегетативную/автономную нервную систему (ANS/ АНС) и эндокринную систему через гипоталамус. Симпатическая часть вегетативной нервной системы увеличивает сердцебиение, артериальное давление, потоотделение, тонус мышц и ускоряет клеточный метаболизм. Подкожные кровеносные сосуды сужаются, а пищеварение замедляется. Эндокринная система выделяет гормоны из надпочечников и щитовидной железы, что увеличивает расщепление глюкозы и ускоряет клеточный метаболизм. Гипоталамус провоцирует выделение из гипофиза β-эндорфина, являющегося эндогенным опиатным белком, который повышает настроение и понижает болевую чувствительность. Одновременный ответ со стороны нервной и эндокринной систем организма ведет к нейроэндокринной реакции на стресс.

 Отрицательный стресс (дистресс). Истощение — это реакция организма на постоянную потребность стадии напряжения в ускоренном обмене веществ.  На этой стадии нейрофизиологическая способность эффективно реагировать на стрессовые факторы исчезает, ресурсы адаптации организма исчерпываются. Дистресс – «начальная стадия умирания организма», проявляется вялостью, апатией, психической заторможенностью до уровня ступора, и даже внезапной смертью у «тяжелых», престарелых пациентов и маленьких детей.

Таким образом, стресс – это комбинация физических и психологических изменений, которые происходят в организме, как реакция на воспринимаемый вызов или угрозу. Это результат взаимодействия человека и окружающей среды. Особенности личности (мотивация, интересы, образование, возраст и т.п.), социальная, психологическая поддержка в т.ч. медицинским персоналом, оценка ситуаций и способность с этими ситуациями справляться влияют на то, как человек реагирует на стресс. В свою очередь качество реакций влияет на те последствия, которые стресс может оказать на его здоровье.

Стресс и заболевание. Тревога и страх являются нормальной защитной реакцией на возникновение экстренной угрожающей жизни ситуации. Любое серьезное заболевание или травму, пациент бессознательно воспринимает, как угрозу жизни. Тревога запускает психологический стресс – эволюционно выработанную реакцию «беги или сражайся». В зависимости от личностных характеристик стресс у пациента проявляется активной защитной реакцией – агрессией или пассивной защитной реакцией – уходом в себя, плачем, пассивностью.

Также, стресс может привести к снижению когнитивных функций, нарушению речевых функций, дезориентированности. Такая реакция может проявляться исключительно вследствие стресса, даже без учета повреждения нервной системы, травмы или другого нарушения. Невозможность адекватной оценки угрозы жизни утяжеляет восприятие своей болезни и утяжеляет стресс, поэтому и необходима качественная коммуникация с пациентом, информирование его и получение обратной связи. Помимо физиологического стресса от повреждения НС, помимо психологического стресса от болезни, пациент испытывает стресс от самого процесса госпитализации.

Помещение в незнакомую среду бессознательно воспринимается как угроза. Незнакомое помещение, лишение привычной одежды, отрыв от родных, отсутствие связи с внешним миром, невозможность самостоятельно есть, пить, отправлять физиологические потребности, боль, исчезновение недавно доступных физических возможностей, незнакомые и непонятные люди, незнакомые термины, непонятные манипуляции, не понимание происходящего, не понимание перспектив и многие неизвестные факторы буквально наваливаются на пациента.

Реакция адаптации на острое заболевание и госпитализацию может проявляться у пациента следующим образом:

· заторможенностью;

· нежеланием говорить;

· слезами, жалобами, агрессией;

· попыткой убежать;

· попыткой причинить себе вред (аутоагрессией) – расцарапать кожу, упасть с кровати и т.п.;

· негативизмом – отказом от любой помощи и общения – вырыванием катетеров, игнорированием персонала и т.п;

· расторможенностью – активным навязчивым общением, неуместной шутливостью, смехом и т.п.

Стресс и ограничение жизнедеятельности (инвалидность). Если пациент зависим от помощи других то, должны сообщать о своих потребностях посторонним, постоянно просить о помощи, принимать помощь «как дали», не может менять планы, вносить изменения, которые ему нужны. Кроме того, он зависим от окружающих в самых близких к телу вопросах – прием пищи и питья, гигиена, посещение туалета, одевание, в т.ч. нижнего белья и т.п. Такое состояние вызывает стресс и отрицательные переживания, такие как, снижение самооценки, чувство беспомощности, злость, тревогу, лабильность настроения, чувство безнадежности и т.п. Это приводит к состоянию выученной беспомощности, депрессивным состояниям, когнитивные проблемы и сокращению продолжительности жизни.

Таким образом, задача эрготерапевта выявить стрессовые состояния, установить с какими видами ограничений деятельности они связаны и провести вмешательство, направленное на коррекцию стресса через восстановление или адаптацию активностей пациента и необходимые изменения среды окружения. Например, пациент после инсульта, раздражен, угнетен, сонлив и отказывается от участия в реабилитации. После наблюдения и беседы с пациентом и его женой выясняется, что пациента угнетает наличие подгузника и отсутствие одежды, т.е. пациенту не нравится лежать в палате голым и ходить под себя. При этом, пациента можно научить приподнимать таз и при помощи ухаживающих использовать подкладное судно, также, он контролирует тазовые функции. Пациенту было предложено одеть футболку и свободные трусы, предложено обучаться приподнимать таз и помогать ухаживающему при использовании судна, а также через какое- то время перейти к обучению пересаживания на прикроватный туалет. Сразу же после одевания футболки и трусов, у пациента снизился стресс, он включился в планирование задач реабилитации на ближайшие 7 дней. Это стало возможным потому, что после снижения уровня стресса у пациента появился эмоциональный, когнитивный и физиологический ресурс для адаптации к своему состоянию, а ресурс адаптации является ресурсом реабилитации.