Клиника периода первичной лучевой реакции

         В момент облучения никаких субъективных ощущений не наблюдается. Первые симптомы общей первичной реакции следуют либо непосредственно после облучения, либо через несколько часов. Уже в первые 10 минут после облучения в дозе 6-8 Грей пораженный не чувствует себя здоровым.

        Внезапно появляются тошнота и рвота, общая слабость, головные боли, головокружение, общее возбуждение, а иногда угнетение и апатия, вялость, сонливость. Часто больные ощущают жажду и сухость во рту, в некоторых случаях возникают периодические боли в подложечной области и внизу жи­вота, сердцебиения, боли в области сердца. В тяжелых случаях рвота прини­мает характер многократной или неукротимой, появляется жидкий стул или понос, тенезмы, парез желудка или кишечника, общая слабость достигает степени адинамии, развивается выраженное психомоторное возбуждение. При объективном исследовании в этот период выявляются гиперемия кожи, гипергидроз, лабильность вазомоторов, тремор пальцев рук, тахикардия, по­вышение в первые часы артериального давления, а затем снижение его. Прак­тически все эти симптомы связаны с поражением нервной системы. Дело в том, что насколько нервные клетки устойчивы к действию ионизирующего излучения, настолько же они чувствительны к действию токсинов.

В крайне тяжелых случаях обнаруживаются иктеричность склер, пато­логические рефлексы, оболочечные симптомы и повышение температуры те­ла, может развиться сердечно-сосудистая недостаточность.

        При исследовании крови определяются нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, относительная и абсолютная лимфопения, наклонность к ретикулоцитозу, В костном мозгу уменьшено содержание миелокариоцитов, эритробластов и число митозов, повышен цитолиз.

        Наиболее точно с тяжестью ОЛБ коррелирует уровень гранулоцитов. Средний срок жизни нейтрофилов, примерно, 10-14 суток. Дело в том, что нейтрофилы выполняют в организме важную защитную функцию, в первую очередь, фагоцитоза. Они должны распознавать все чужеродные агенты: мик­робы, токсины, направляться к ним, захватывать их разрушать, погибая вме­сте с ними. Вместо погибших гранулоцитов в кровь поступают новые из гранулоцитарного резерва, а костный мозг вырабатывает еще более новые гранулоциты которые восполняют уменьшенный резерв.

 

Поскольку основ­ным звеном патогенеза первичной лучевой реак­ции является синдром ин­токсикации, для борьбы с токсинами из гранулоцитарного резерва поступа­ют дополнительные гранулоциты, поэтому в пер­вые часы и дни после об­лучения в крови повыша­ется уровень лейкоцитов. Это повышение тем боль­ше, чем больше получен­ная доза облучения и чем выраженнее интоксикация. То есть с самого начала развития лучевой болезни увеличиваются траты гра­нулоцитов. При этом ство­ловые клетки костного мозга начнут восполнять резерв только через 2 неде­ли.

     

          Итак, в скрытом периоде происходит закономерное снижение лейкоци­тов в периферической крови. Однако, пока уровень лейкоцитов выше безо­пасного уровня и защитные силы организма пока достаточны, никакой кли­ники нет. Единственное, начиная

 со 2-й -3-й недели после облучения, начи­нается выпадение волос. Когда общее количество лейкоцитов падает ниже 2 млрд. на литр и уровень нейтрофилов ниже 1 млрд. на литр, появляются инфекционные осложнения и развиваются к пику следующего периода ОЛ Б – периоду разгара.

      Параллельно со снижением гранулоцитов с отставанием в 2-3 дня про­исходит снижение тромбоцитов. Но пока количество тромбоцитов остается выше 50 млрд. на 1 л никаких признаков геморрагического синдрома нет.

      По количеству форменных элементов в определенные дни скрытого пе­риода можно с высокой степенью точности определить степень тяжести ОЛБ

Таким образом, начало скрытого периода определяют по окончанию симптомов первичной лучевой реакции, а окончание по появлению клиниче­ской картины периода разгара.

Продолжительность скрытого периода различна. При первой степени ОЛБ период разгара вообще не наступает, поскольку уровень гранулоцитов не снижается до критического уровня агранулоцитоза. При 2-й степени тяжести период разгара наступает через 3-4 недели. При 3-й степени тяжести период разгара наступает через 10-20 дней после облучения. При 4-й степени тяже­сти клиническая картина периода разгара может появиться уже через 6-9 дней после облучения. Причем, если в этом случае в периоде первичной лу­чевой реакции не проводилась активная дезинтоксикационная терапия, то симптомы интоксикации могут продолжаться в течение недели, а затем на­ступает период разгара. То есть, в этом случае отсутствует скрытый период.

 

Период разгара

В периоде разгара выделяют 4 основных клинических синдрома:

1. Гематологический

2. Геморрагический

3. Кишечный

4. Орофарингеальный

 

Гематологический синдром

         Наиболее объективен и закономерен гематологический синдром. Под гематологическим синдромом договорились понимать только агранулоцитоз с его клиническими проявлениями. Количество лейкоцитов падает ниже порога агранулоцитоза, то есть ниже 2 млрд. на литр, количество гранулоцитов меньше 1 млрд. на 1л.

Период разгара начинается с ухудшения самочувствия и общего со­стояния, в дальнейшем выявляются признаки прогрессирующего нарушения кроветворения и обмена веществ, присоединяются инфекционные осложне­ния, в тяжелых случаях развивается картина сепсиса, возникают кровоточи­вость, эпиляция. У больных нарушаются сон, аппетит, появляются резкая общая слабость, адинамия, головные боли, головокружение, сердцебиение и боли в области сердца.

         Нарушения кроветворения достигают наибольшей выраженности в со­ответствии с дозой поражения. В тяжелых случаях возникает глубокая пангемоцитопения. Число лейкоцитов снижается до 200 и даже 50 миллионов на л. Содержание тромбоцитов уменьшается до 10 млрд. на 1 л. Костный мозг пред­ставляется гипо- или апластичным.

        Характерно повышение температуры тела, которая принимает вид по­стоянной или гектической лихорадки, с ознобами и проливными потами. Пульс учащен, сердце расширяется в поперечнике, тоны сердца становятся глухими, а над верхушкой выслушивается систолический шум. Часто присое­диняются бронхит и пневмония.

 

 

Геморрагический синдром

           В основном, он обусловлен тромбоцитопенией. Реже при больших до­зах облучения присоединяется сосудистый компонент, связанный с повышен­ной проницаемостью.

Клиника геморрагического синдрома - петехии, но иногда развивается микротромбоангиит (васкулит) - предвестник ДВС - синдрома. Проявления кровоточивости раньше всего обнаруживаются на слизистых полости рта, в последующем кровоизлияния образуются на коже паховых областей, на внутренних поверхностях бедер, голеней, предплечий, в нижнем треугольни­ке живота; в тяжелых случаях присоединяются носовые и кишечные кровоте­чения, кровоизлияния в сетчатку, гематурия. Смертельно опасны кровоизлия­ния в головной мозг.

 

Кишечный синдром

          Радиочувствительность различных отделов желудочно-кишечного тракта различна. Считается, что слизистая тонкой кишки наиболее радиочув­ствительна.

        У некоторых пораженных период разгара начинается не с агранулоцитоза, а с явлений энтерита: плеск в кишечнике, жидкий кал зеленого цвета.

Время полного восстановления эпителия тонкого кишечника составля­ет 4 - 6 суток. Время зависит от индивидуальной чувствительности, от дозы, от биоритмов, от состояния кишки до облучения, и, конечно, от лечения.

     При энтерите наибольшее значение имеет потеря жидкости, белков, электролитов:

К, Na Сl. Особенно чувствительны больные к потере калия.

Катастрофическая гипопротеинемия, как правило, не успевает развить­ся, так как репарация кишечника происходит очень быстро.

Потери жидкости восполняются даже без лечения, хотя в тяжелых слу­чаях может наступить смерть.

 

Орофарингеальный синдром

    Этот синдром четвертый по номеру, но не по значимости. За 2-3 дня до развития агранулоцитоза появляется геморрагический, очень болезненный герпес всей околоротовой области. В тяжелых случаях на фоне диспептических расстройств и резкого снижения аппетита возникает язвенный или язвенно-некротический стоматит, глоссит, тонзиллит. При резкой болезненности слизистых десен, полости рта и болей при глотании больной не может принимать пищу. Язвы в полости рта являются входными воротами инфекции. Язвы могут осложняться кровотечением, прободением стенок ротовой полости.

   Орофарингеальный синдром продолжается до конца периода разгара.

 

Период восстановления

        Период восстановления начинается с появления признаков оживления кроветворения. В периферической крови обнаруживаются вначале единичные промиелоциты, миелоциты, моноциты и моноцитоиды, ретикулоциты, в дальнейшем быстро в течение нескольких дней нарастает число лейкоцитов, тромбоцитов и ретикулоцитов. В костном мозге выявляется картина бурной регенерации с большим числом бластных форм, митозов. Прогрессирующим увеличением общего числа миелокариоцитов. Одновременно с началом регенерации кроветворения с увеличением числа нейтрофилов происходит кри­тическое падение температуры тела. улучшение общего самочувствия, исчез­новение признаков кровоточивости. Однако восстановление измененных функции идет медленно, в течение длительного времени остаются астенизация, вегетативно-сосудистая дистония, лабильность гематологических пока­зателей, нарушение функционального состояния гипофиз-адреналовой сис­темы, ряд трофических и обменных расстройств.

Период восстановления в тяжких случаях продолжается от несколь­ких месяцев до одного года, в дальнейшем иногда на протяжении многих лет выявляются остаточные явления или отдаленные соматические генетиче­ские последствия. Генетические последствия выражаются в повышении в по­томстве облученных родителей числа новорожденных с пороками развития, в увеличении детской смертности и числа выкидышей и мертворожденных, изменении соотношения количества рождаемых мальчиков и девочек.

     Можно сказать что полного излечения после перенесенной ОЛБ, даже І степени тяжести, не бывает.

 

ДИАГНОСТИКА ОЛБ

      Диагностика лучевой болезни преследует разрешение двух тесно свя­занных между собой вопросов: установление дозы облучения и степени тяжести заболевания. В процессе раскрытия диагноза используются анамнестические, дозиметрические и лабораторные данные.

       Практически при использовании одного дозиметра, особенно при неравномерном облучении, трудно рассчитывать на получение достоверных данных о величине поглощенной дозы. Поэтому в диагностике лучевой болезни главное значение имеют клинические проявления в разные периоды заболевания, глубина и темп развития гематологических нарушений, и некоторые другие изменения в организме, характеризующие тяжесть облучения. Хорошо зарекомендовал себя метод хромосомных аббераций, позволяющий установить полученную дозу с точностью до 1/10 Грея.

|       К сожалению, эти ис­следования сопряжены с большими трудностями вследствие трудоемкости и громоздкости методик. Поэтому они могут применяться лишь в специализи­рованных учреждениях при обследовании небольшого числа пораженных. В условиях же возникновения массовых поражений следует ориентироваться на использование клинических и простейших гематологических данных, пра­вильная оценка которых при наличии результатов дозиметрического контроля позволяет достаточно точно решить вопросы ранней диагностики и прогноза. В этом направлении следует, прежде всего, придавать значение срокам появ­ления, выраженности и продолжительности диспептических расстройств и адинамии как наиболее достоверным проявлениям первичной реакции и про­должительности скрытого периода.

 

Таблица 1. Дифференциально-диагностические признаки острой лучевой болезни различной степени тяжести

Признак	Степень лучевой болезни
	1-я	2-я	3-я	4-я
Проявления первичной реакции:
Рвота	Нет или че- рез 2 ч, од- нократная	Через 1— 2 ч, повторная	Через 30 мин, много- кратная	Через 5— 20 мин, неукро- тимая
Общая слабость	Нет или лег- Кая	Умеренная	Выраженная	Резчайшая (адинамия)
Головная боль,	Нет или кратковре- менная,	Умеренная	Временами сильная	Упорная (сильная)
Сознание	Ясное	Ясное	Ясное	Ясное
Температура тела	Нормальная	Субфебриль- ная	Субфебриль- ная	Высокая, 39°С
Гиперемия кожи	Нет	Слабая пре- ходящая	Умеренная	Резкая
Длительность пер- вичной реакции	Нет или часы	До 2 суток	До 3 суток	До 4 суток

 

Таблица 2. Диагностика ОЛБ в скрытом периоде

 

 

 

 

1 Степень тяжести ОЛБ	Количество в миллиардах на литр			Сутки насту­пления агра-нулоцитоза
	3-8 сутки	8-10 сутки	15-20 сутки
	Лимфоциты	Лейкоциты	Тромбоциты
I	1 - 0,6	4-3	>100	Нет
II	0,5-0,3	2,9-2,0	80 - 50	25- 30
III	0.2-0.1	1.9-0,5	50-30	10-20
IV	<0.1	<0.5	<30	6-8

Таблица 3. Изменение в костном мозге в зависимости от тяжести ОЛБ

Признак	Степень лучевой болезни
	1-я	2-я	3-я	4-я
Гипоплазия и опустошение	Нет	Гипоплазия с 3-й недели	Опустошение со 2-ой недели	Опустошение с 1-й недели