Острая лучевая болезнь от внешнего облучения

ТЯЖЁЛЫЕ ФОРМЫ ОЛБ

 

Острая лучевая болезнь возникает при однократном, повторном или длительном (на протяжении нескольких часов или дней) облучении всего тела или большей его части проникающими излучениями (гамма-лучи, нейтро­ны, рентгеновы лучи) в дозе, обычно превышающей 1 Гр.

 

ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ФОРМА ОЛБ

При общем облучении в огромной дозе - свыше 80 - 100 Гр поражаются все ткани организма, даже устойчивая к радиации нервная ткань. Развивается, так называемая, церебральная форма лучевой болезни. В ее патогенезе ве­дущее место принадлежит прямому повреждению центральной нервной сис­темы с глубоким нарушением ее функций. В течение нескольких часов и даже минут наступает затемнение и потеря сознания, расстройства дыхания и сер­дечно-сосудистые нарушения, изнуряющие рвота и понос с примесью крови в рвотных массах и кале, коллапс, олигоанурия, клонические и тонические судороги. Смертельный исход наступает в первые часы, максимум в течение первых трех суток.

 

ТОКСЕМИЧЕСКАЯ ФОРМА ОЛБ

При дозах облучения в пределах 20—80 Гр развивается токсемическая форма лучевой болезни. Ведущим звеном ее патогенеза является интоксика­ция продуктами тканевого распада, и ведущим в клинической картине также являются прогрессирующие нарушения функционального состояния нервной системы, на фоне которых появляются признаки острой сердечно-сосудистой недостаточности. Сразу после облучения появляются неукротимая рвота, по­нос, нарастают симптомы общей интоксикации, возникают гипертермия, та­хикардия, возможен коллапс; сознание обычно сохранено, наблюдаются ади­намия, сильнейшие головные боли, головокружение; на фоне сосудистой не­достаточности развивается анурия, азотемия. Смерть наступает на 4—8-е сутки.

 

КИШЕЧНАЯ ФОРМА ОЛБ

 При дозе облучения 10—20 Гр наблюдается кишечная форма острой лучевой болезни. В клинической картине заболевания на первый план выступают симптомы поражения желудочно-кишечного тракта; характерна тяжелая, длительная (до 4—5 суток) первичная реакция в виде неукротимой рво­ты, головной боли, тахикардии, гипотонии, наблюдаются эритема кожи, иктеричность склер, субфебрильное повышение температуры тела. Состояние больного резко ухудшается со второй недели заболевания: появляются

симптомы острейшего энтероколита, высокая лихорадка, признаки обезвожива­ния организма, кровоточивость, изменения слизистых рта и глотки, инфекционные осложнения. Смерть наступает на второй - в начале третьей недели от момента поражения.

 

КОСТНОМОЗГОВАЯ ФОРМА ОЛБ

 

Если поглощенная доза облучения выше 10 Гр, то усилия всей медици­ны мира не способны спасти пораженного. Смерть наступает неминуемо, и в связи с этим обстоятельством церебральная, токсемическая и кишечная формы острой лучевой болезни не являются объектом военной медицины. Во время боевых действий, начиная с этапа квалифицированной медицин­ской помощи, такие пораженные относятся в группу агонируюших, не эва­куируются на следующий этап и получают только симптоматическую тера­пию, облегчающую их последние часы. Конечно, речь идет только об оказа­нии помощи в боевой обстановке. В условиях мирного времени они, конечно же, госпитализируются, но печальный исход все равно предрешен. Именно поэтому в дальнейшем, говоря о лучевой болезни, мы будем иметь в виду только одну форму лучевой болезни, при которой прогноз тоже очень серьез­ный, но все-таки не безнадежный.

Эта форма лучевой болезни называется костномозговой или типичной и развивается при облучении организма в дозе от 1 до 10 Гр. При этой форме основным патогенетическим механизмом развития заболевания является поражение органов кроветворения.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ КОСТНОМОЗГОВОЙ ФОРМЫ

            В зависимости от поглощенной дозы костномозговая форма острой лу­чевой болезни делится на 4 степени тяжести, которые существенно различа­ются по клинике, тактике проводимой терапии и по прогнозу.

♦ При дозе облучения 1- 2 Грей развивается легкая ОЛБ.

♦ При дозе 2-4 Грей - ОЛБ средней или 2-й степени тяжести

♦ При дозе 4-6 Грей - тяжелая ОЛБ или 3-й степени тяжести

♦ При дозе 6-10 Грей крайне тяжелая ОЛБ 4-й степени тя­жести.

Во время Чернобыльской катастрофы непосредственно в момент аварии получили высокую дозу радиации и заболели 145 человек.

Из них 115 человек лечились в 6-й клинической больнице Москвы и 30 человек в Киеве.

Из 115 человек 1 степень ОЛБ была у 31 человека - летальность 0%

2 степень у 43 человек, из которых умерла одна больная на 96 сутки от инсульта, который возник, видимо, от геморрагических осложнений, харак­терных для ОЛБ.

3 степень тяжести была у 21 пациента, из которых умерло 7 человек в сроки от 16 до 48 суток, то есть летальность составила 33%

4 степень была у 20 человек, из которых умерло 19 в сроки от 14 до 91 суток, в основном до 3-х недель, то есть летальность приближается к 100%.

   Правда, следует оговориться, что это был практически первый опыт в нашей стране лечения такого числа пациентов с ОЛБ.

 

ПАТОГЕНЕЗ КОСТНОМОЗГОВОЙ ФОРМЫ ОЛБ

 

    Прежде, чем говорить о костномозговой форме лучевой болезни, по­лезно вспомнить некоторые данные, которые понадобятся для дальнейших рассуждений.

Резерв эритроцитов

    Депо эритроцитов в организме - это подкожная клетчатка и все паренхи­матозные органы кроме печени. Эритроциты в депо находятся в обезвожен­ном состоянии, плотно упакованы, особенно в селезенке. При гемодилюции, то есть при разведении крови, в том числе после кровопотери, эритроциты наполняются кровью и выходят в кровь. Эритроцитарный резерв равен 100% и составляет около 25 триллионов эритроцитов, то есть в депо содержится столько же эритроцитов, сколько циркулирует в крови. Именно поэтому не стоит слишком спешить с переливанием эритроцитарной массы. В костном мозге при гемодилюции происходит 2-4 кратное ускорение пролиферации эритроцитов.

Резерв гранулоцитов

      Говоря о гранулоцитах, мы будем иметь в виду, в первую очередь, нейтрофилы.

В 5 литрах крови циркулирует около 25 миллиардов гранулоцитов по 5 миллиардов на литр.

Гранулоцитарный резерв состоит из пристеночного пула и костномоз­гового пула.

 

1. В пристеночном пуле находится в 5 раз больше гранулоцитов, то есть примерно 125 миллиардов. Эти клетки прикреплены к стенкам сосудов и немедленно выходят в кровоток при снижении уровня гранулоцитов в крови.

2. Гранулоцитарный резерв костного мозга в 30-100, в среднем в 50 раз больше, чем циркулирующий пул, то есть, примерно, полтора триллиона гранулоцитов. Гранулоциты костно-мозгового резерва могут при необхо­димости выйти в кровь в течение 1-3 суток.

 

         При спокойном состоянии оба эти резерва постоянно пополняются: пристеночный пул за счет костномозгового, а костномозговой за счет проли­ферации стволовых клеток в костном мозге.

 

      Именно наличием резерва можно объяснить повышение лейкоцитоза в первые часы после начала какого-либо заболевания у молодых людей. У пожилых гранулоцитарный резерв снижен и при инфекции у них может развиться лейкопения, поскольку циркулирующие нейтрофилы быстро рас­ходуются, а пополнение из резерва нарушено. Гранулоцитопения у пожилых — это модель острой лучевой патологии.

      Как известно, стволовая клетка - это полипотентная клетка, которая может диффе-ренцироваться в любой элемент ткани, к которой она принадле­жит. Стволовая клетка делится дихотомически, образуя сначала предшест­венников зрелых клеток, и, пройдя через ряд митозов, превращается в зрелую клетку. Чтобы из стволовой клетки образовался зрелый гранулоцит, клетка должна проделать, примерно, тридцать митозов. Время одного митоза, около 8 часов, то есть на образование зрелого гранулоцита необходимо около 30 * 8 =240 часов или 10 суток.

 

Поскольку стволовая клетка обладает высокой митотической активностью, она чувствительна к действию радиации и поэтому, например, при дозе облучения в 8 Грей в костном мозге оста­ется не более 15% стволовых и других пролиферируюших клеток. Уцелели те клетки, ко­торые в момент облучения, на их счастье, находились в со­стоянии покоя. При дозе выше 10 Грей погибают все стволо­вые клетки, именно поэтому прогноз при дозе выше 10 Грей абсолютно неблагоприятный. На рисунке 2 представлена зависимость количества уцелевших ство­ловых клеток от поглощенной 1 дозы.

В то же время циркулирующие гранулоциты и гранулоцитарныи резерв, которые являются зрелыми клетками и не делятся, а тем более эритроциты, вообще не имеющие ядер, устойчивы к действию ионизирующего излучения и, практически, все остаются неповрежденными.

Чтобы из уцелевших стволовых клеток образовались новые зрелые гранулоциты, требуется даже не 10, а 14 суток, поскольку после лучевого удара, те стволовые клетки, которые в последующем выжили, на 2-4 суток остаются в оглушенном состоянии. То есть заселенность костного мозга начинает вос­станавливаться только через 2 недели. При инфекционных осложнениях, при интоксикации гранулоциты интенсивно тратятся, а костный мозг не может в течение 2-х недель восстанавливать костномозговой резерв, поэтому в крови количество лейкоцитов снижается.