Одонтогенный гайморит. Патогенез. Классификация. Клиника, диагностика.

Воспаление верхнечелюстных пазух (гайморит), в настоящее время, называют верхнечелюстной синусит. Одонтогенные гаймориты чаще всего возникают в результате распространения инфекции из очагов острого или хронического воспаления в области премоляров или моляров верхней челюсти (периодонтиты, периоститы, остеомиелиты, нагноившиеся радикулярные кисты, вскрытие верхнечелюстной пазухи, проталкивание корня зуба в нее во время экстракции и т.п.). Хирургические вмешательства на альвеолярном отростке также могут вызвать или обострить течение гайморита.

Возникновение гайморита зависит в основном от двух факторов: толщины костной прослойки, отделяющей верхушку корня от слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи и тяжести течения одонтогенного воспаления.

Полагаю, что любой воспалительный процесс, исходящий от премоляров и моляров верхней челюсти, может осложняться серозным и гнойным гайморитом. В первом варианте после ликвидации одонтогенного очага серозный гайморит может пройти бесследно, а его клинические проявления могут напоминать признаки обострившегося периодонтита, острого периостита или остеомиелита, иногда он остается незамеченным ни больным, ни врачом. Острый гнойный гайморит чаще принимает хроническое течение со всей присущей ему симптоматикой. Таким образом, при гнойных воспалительных процессах в альвеолярном отростке верхней челюсти всегда следует помнить о возможном возникновении гайморита и своевременно принять соответствующие меры для его ликвидации. Сочетанные воспалительные процессы в околочелюстных мягких тканях и верхнечелюстных пазухах составляли 11,2% от общего числа гнойных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой локализации (В.А. Шевчук, 1994). Поданным литературы, частота возникновения одонтогенных воспалений верхнечелюстной пазухи по отношению к риногенным колеблется от 1 до 50%. Такую разноречивость данных можно объяснить тем, что в ЛОР- клиниках не всегда распознается одонтогенный характер гайморита. А.Г. Шаргородский (1985) при обследовании больных с гайморитом у 13,9% из них установил ранее не диагностированный оториноларингологами одонтогенный характер заболевания. По нашим данным, одонтогенный гайморит встречается в 21,3% случаях, а риноодонтогенные - в 3,1% от общего числа гнойновоспалительных процессов челюстно-лицевой области,а среди гайморитов соответственно: 87% и 13%.

В этиологии гайморита основная роль принадлежит микробному фактору. Одонтогенный гайморит чаще встречается у взрослых. У детей он возникает редко, это объясняется тем, что молочные зубы не контактируют с верхнечелюстными пазухами.

У больных с хроническим гайморитом одонтогенной этиологии можно выявить одинаковую микрофлору в содержимом пунктатов из одонтогенного очага и верхнечелюстной пазухи.

В развитии одонтогенного гайморита большую роль играет предварительная сенсибилизация организма к стафилококковому аллергену. В эксперименте доказана возможность развития гнойного гайморита у кроликов при наличии в тканях пародонта патогенного очага (М. Азимов, Ф.Б. Ермаков, 1978). Многие авторы считают, что возникновение воспаления в верхнечелюстной пазухе во многом связано с воздействием аллергических факторов (Л.Г. Карпова и соавт., 1978; ВТ. Пальчун и соавт., 1992).

По этиологии различают следующие виды гайморитов: одонтогенные, риногенные, риноодонтогенные, аллергические, посттравматические.

И.Г. Лукомский (1950) на основании изучения патогенеза одонтогенного гайморита разделяет его на два вида: токсический и инфекционный. Токсический гайморит возникает в результате распространения токсинов по протяжению из очага одонтогенной инфекции. С ликвидацией этого одонтогенного очага восстанавливается и нормальное состояние слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Инфекционный гайморит возникает в результате распространения микробов из очага одонтогенного воспаления. Микроорганизмы проникают в слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи по каналам остеонов, а также по артериальным и венозным сосудам. Полагаю, что правильнее разделить острый гайморит на серозный и гнойный.

По характеру патологоанатомических изменений М. Азимов (1977) выделяет катаральную, гнойную, полипозную и гнойно-полипозную формы гайморитов. Морфологические изменения слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи зависят от стадии заболевания. Исследования патоморфологических изменений слизистой оболочки верхнечелюстных пазух, возникающих при хронических одонтогенных воспалительных процессах, позволили В.Е. Щегельскому (1979) выделить три формы гайморитов: катаральную, экссудативную и пролиферативную. У большинства больных морфологические изменения слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи носят ограниченный характер и захватывать лишь участок, прилежащий к причинным зубам.

В зависимости от клинического течения выделяют острые, хронические и обострившиеся хронические одонтогенные гаймориты. Г.Н. Марченко (1966) указывает на существование двух форм одонтогенных воспалений верхнечелюстных пазух - открытую и закрытую. В первом варианте верхнечелюстная пазуха сообщается с полостью рта, а во втором - нет. В течение 7-10 дней ороантральное сообщение называется соустьем, после эпителизации последнего возникает свищевой ход.

В клинике острая форма одонтогенных гайморитов встречается у 5,9% больных (Г.Н. Марченко, 1966). Низкий процент этого заболевания можно объяснить тем, что в ряде случаев оно остается невыявленным. У 60% больных при локализации острых воспалительных заболеваний в области верхних больших и малых коренных зубов нами были выявлены клинические и рентгенологические признаки острого воспаления верхнечелюстной пазухи, но переход в хроническую форму был отмечен лишь у 10% обследованных (А.А. Тимофеев, 1989). Клиническая симптоматика острого гайморита в начальной стадии может быть сглажена симптомами основного заболевания, тем более что местные проявления перечисленных воспалительных процессов во многом имеют сходные черты. Но все же с помощью некоторых диагностических приемов заболевание удается распознать. К ним относится рентгенография верхнечелюстных пазух, их прокол с последующим промыванием и оценкой состояния промывных вод. Клинически гайморит можно заподозрить по наличию серозных или гнойных выделений из одной половины носа. Передняя риноскопия при этом позволяет обнаружить серозные или гнойные выделения в среднем носовом ходе.

Острое воспаление верхнечелюстных пазух может развиваться после перфорации ее дна, возникающего при удалении зубов. В данном случае инфекция проникает через перфорационное отверстие из полости рта в придаточную пазуху и при определенных иммунобиологических условиях вызывает ее острое воспаление.

Одним из наиболее частых симптомов острого гайморита является боль и чувство тяжести, давления или напряжения в соответствующей половине лица. Боль иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва. В результате воспалительных изменений слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи происходит сужение и без того узкого верхнечелюстного отверстия. Это ведет к затруднению оттока экссудата из полости и повышению давления в ней. Боль усиливается и распространяется на соответствующую половину головы. Вследствие отека слизистой оболочки носа появляются постоянные симптомы острого гайморита - заложенность половины носа, соответствующей стороне поражения, затрудненное дыхание и ослабление обоняния. Больные отмечают выделения из одной половины носа. При серозной форме воспаления отделяемое прозрачное, а в дальнейшем экссудат приобретает гнойный характер и неприятный запах.

Острое воспаление верхнечелюстных пазух сопровождается общей симптоматикой: слабость, разбитость, недомогание, нарушение сна и понижение аппетита. Наблюдается повышение температуры тела до 38,0-39,0°С. По мере стихания острых воспалительных явлений в верхнечелюстной пазухе отмечается снижение, а иногда и нормализация температуры тела.

При осмотре больного нередко можно обнаружить асимметрию лица, возникающую за счет отека мягких тканей щечной области, реже - нижнего века. Надавливание на переднюю стенку верхнечелюстной пазухи вызывает боль. Слизистая оболочка полости носа на стороне поражения гиперемирована и отечна. Средний носовой ход может быть заполнен гнойным экссудатом. Однако его отсутствие под средней носовой раковиной не исключает наличия острого воспаления в верхнечелюстной пазухе. Отсутствие гнойного экссудата можно наблюдать при полном закрытии верхнечелюстного отверстия или при наличии дополнительного естественного отверстия, расположенного ниже и сзади основного. В этом случае гнойное содержимое стекает в носовую часть глотки и располагается на ее задней стенке в виде гнойных тяжей. При осмотре полости рта можно выявить одонтогенный очаг острого воспаления (периодонтит, альвеолит, периостит, остеомиелит).
На рентгенограмме при остром гайморите наблюдается ее затемнение различной степени интенсивности. На прицельных рентгенснимках зубов верхней челюсти определяется очаг одонтогенного воспаления, чаще он располагается в периапикальной области премоляров или моляров, реже - клыков. При изучении рентгенограмм следует проводить сравнение пневматизации верхнечелюстных пазух с достаточно устойчивой прозрачностью орбит.

В нашей клинике нашел широкое применение метод дистанционной инфракрасной термодиагностики острых одонтогенных гайморитов. При остром воспалении имеются повышение кожной температуры над проекцией верхнечелюстной пазухи и термоасимметрия лица (от 1,5 до 2,5°С). По мере стихания воспалительного процесса местная температура снижается. Учитывая абсолютную безвредность и безопасность метода термографии для больного и персонала, его используют как для диагностики, так и для контроля за эффективностью проводимого лечения. Сочетание воспалительных процессов в околочелюстных мягких тканях и верхнечелюстной пазухе составляет 11,2% от общего числа гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области (В.А. Шевчук, 1994). В клинической картине сочетанных воспалительных процессов на первый план выступают признаки флегмоны. Лишь через 1-3 суток после вскрытия гнойника в мягких тканях появляется клиническая симптоматика гайморита.

Пункция верхнечелюстной пазухи проводится через нижний носовой ход. Наиболее легко прокалывается стенка пазухи в куполе нижнего носового хода у места прикрепления нижней раковины на 2,0-2,5 см кзади от его переднего конца. Ю.И. Вернадский (1979) считает, что пункция верхнечелюстной пазухи возможна и по переходной складке верхнечелюстной кости. Однако это требует значительного усилия, так как передняя стенка верхней челюсти бывает очень плотной. При гнойном гайморите для выявления наличия гнойного экссудата в полости проводят диагностическую пункцию через нижний носовой ход.

Возможны и такие редкие, но грозные осложнения, как тромбоз пещеристого синуса, сепсис, менингит и медиастинит.

Хроническая форма одонтогенного гайморита имеет характерную клиническую картину. Одним из симптомов данной формы воспаления верхнечелюстных пазух является выделение из соответствующей половины носа гнойного содержимого, нередко имеющего зловонный запах и наблюдается у 23,1-48,2% больных (А.К. Левенец, 1966; Г.Н. Марченко, 1966). По нашим данным, процент этих выделений еще меньше. Это можно объяснить, с одной стороны, тем, что хронический одонтогенный гайморит часто сопровождается перфорацией дна верхнечелюстной пазухи и в таких случаях гнойное содержимое выделяется через лунку в полость рта. С другой стороны, хронический гайморит нередко носит продуктивный характер. Верхнечелюстная пазуха может быть выполнена полипами либо выстлана гиперплазированной, резко утолщенной слизистой оболочкой со скудным отделяемым. У этих больных после прокола и промывания верхнечелюстной пазухи в промывных водах можно обнаружить хлопьевидные образования, прожилки гноя. Головная боль у них не выражена, чаще носит перемежающийся характер, что объясняется ограниченной локализацией процесса и оттоком экссудата через перфорационное отверстие. Но при затруднении оттока воспалительного экссудата и его скоплении в верхнечелюстной пазухе может возникать сильная головная боль, иррадиирующая по ходу второй ветви тройничного нерва. В этих случаях возникает чувство тяжести в половине головы на стороне поражения, повышение температуры тела, нарушение сна и снижение работоспособности.

Хронические одонтогенные, риногенные и риноодонтогенные гаймориты при сочетанном воспалении с околочелюстными флегмонами, клинически себя не проявляли на высоте обострения. Только через 24-72 часа после вскрытия околочелюстных флегмон и снятия синдрома взаимного отягощения появлялась тенденция к клиническому проявлению гайморита (В.А. Шевчук, 1994).

Вскрытие интактной верхнечелюстной пазухи во время экстракции зубов без проталкивания корней в нее также может осложниться гайморитом, особенно в тех случаях, когда остается стойкое сообщение между ртом и верхнечелюстной пазухой (через лунку удаленного зуба) ороантральное сообщение. Постоянное раздражение слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи слюной, богатой микрофлорой и остатками пищи, проникающими изо рта во время еды через свищ, может привести к воспалению. Промывание верхнечелюстной пазухи через соустье или свищ, закрытие их обтуратором не всегда предупреждает развитие гайморита. Мы наблюдали больных со стойкими свищами верхнечелюстной пазухи с полостью рта, у которых не было воспаления слизистой оболочки.

Зная причину возникновения одонтогенного гайморита, ее всегда можно устранить, что не удается при других видах гайморитов. Это чрезвычайно важное обстоятельство в значительной мере сказывается и на исходах лечения одонтогенных гайморитов.

Особенностью одонтогенного гайморита является то, что он чаще имеет первично хроническое происхождение, в чем мы смогли убедиться, наблюдая больных, большинство из которых не отмечали признаков острого воспаления, предшествовавшего хроническому заболеванию.

Отсутствие симптомов острого воспаления особенно часто наблюдалось в тех случаях,

когда верхнечелюстная пазуха сообщалась с полостью рта через лунку удаленного зуба. Наблюдаются и острые одонтогенные гаймориты, характеризующиеся повышением температуры тела, резкой болью в области верхней челюсти, иррадиирующей в глаз и висок, выделением гнойного содержимого из соответствующей половины носа, особенно при наклоне головы, симптомами обострения хронического одонтогенного очага. Но необходимо подчеркнуть, что все приведенные выше явления острого воспалительного процесса нечасты и не обязательно предшествуют хроническому гаймориту.

Необходимо подчеркнуть, что одонтогенные гаймориты часто носят ограниченный характер с преимущественным поражением ее нижней и наружной стенок, реже в процесс вовлекается внутренняя стенка. Слизистая оболочка верхней и задней стенок верхнечелюстной пазухи остается интактной. Преимущественное поражение нижней и наружной стенок объясняется локализацией одонтогенного очага - источника заболевания в альвеолярном отростке, который граничит с указанными стенками верхнечелюстной пазухи.

При хроническом периодонтите и перфорации верхнечелюстной пазухи в первую очередь поражается нижняя стенка, при остеомиелите - нижняя и наружная. Растущая киста зубного происхождения также, как правило, разрушает наружную и нижнюю стенки, и при ее нагноении весь участок слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, прилегающий к кисте, оказывается воспаленным. При прорыве гнойного содержимого кисты в верхнечелюстную пазуху возникает воспаление всей выстилающей ее слизистой оболочки. Ограниченный характер гайморита дает возможность на довольно большом протяжении верхнечелюстной пазухи сохранить интактную слизистую оболочку, которая служит источником регенерации слизистой оболочки в тех местах, где она была удалена во время операции. Благодаря этому отпадает необходимость в заворачивании лоскута слизистой оболочки носа в верхнечелюстную пазуху, что упрощает оперативное вмешательство, не влияя на его исход.

Одонтогенные гаймориты, как правило, односторонние. Двустороннее заболевание верхнечелюстной пазухи одонтогенного характера отмечено нами редко. Вовлечение в воспалительный процесс других придаточных полостей, в частности лабиринта решетчатой кости, мы наблюдали не очень часто.

Таким образом, в отличие от риногенного гайморита, при котором воспалительный процесс поражает обычно всю слизистую оболочку или верхнюю и медиальную часть верхнечелюстной пазухи, одонтогенный гайморит довольно часто имеет ограниченный характер и поражает слизистую оболочку дна, передней или латеральной стенки пазухи. Риногенный гайморит нередко бывает двусторонним и сочетается с заболеванием других придаточных полостей носа, вплоть до пансинусита, что нехарактерно для одонтогенного гайморита. Очевидно, аллергический фактор, имеющий определенное значение, в патогенезе риногенного гайморита, в развитии одонтогенного менее выражен.

Заслуживает внимания еще одна чрезвычайно важная особенность одонтогенных гайморитов. Возникая как первично хронические, они могут протекать бессимптомно и обнаруживаются при обследовании больных по поводу тех заболеваний, которые являются причиной гайморита. Как правило, больные обращаются к врачу при наличии свища с гнойным отделяемым на альвеолярном отростке верхней челюсти (хронические периодонтиты, хронические остеомиелиты), появлением выпячивания в области щеки или твердого нёба (кисты), на попадание жидкой пищи в нос во время еды (перфорация верхнечелюстной пазухи).

Подчас даже при тщательной риноскопии не удается обнаружить следов гнойного отделяемого из соответствующего носового хода. Возможно, это связано с тем, что в хроническом течении одонтогенных гайморитов превалирует продуктивная форма воспаления.

Отсутствие симптомов заболевания затрудняет его диагностику, вследствие чего одонтогенные гаймориты не всегда могут быть своевременно распознаны. И все же диагноз может быть поставлен на основании рентгенографических данных, результатов исследования промывных вод, обнаружения одонтогенного воспалительного очага на верхней челюсти. Постановка диагноза значительно упрощается при наличии свища верхнечелюстной пазухи.

Хронические одонтогенные гаймориты по патологоанатомическим данным целесообразно разделить на полипозные и неполипозные. При полипозной форме гайморита на слизистой оболочке имеются стекловидные серовато-голубого цвета выбухания, располагающиеся на широком основании. При удалении измененной ткани из нее может выделяться серозная жидкость. В.Е. Щегельский (1979) считает, что существует три формы хронических воспалительных процессов в верхнечелюстной пазухе: катаральная, экссудативная и пролиферативная.

В связи с приведенной выше особенностью клинического течения одонтогенных гайморитов следует отметить, что почти у половины наблюдаемых нами больных имелось расхождение в диагнозах (поставленном в лечебном учреждении, направившем их для лечения в стационаре и окончательно установленным).

При исследовании придаточных пазух носа применяются рентгенологические методы диагностики. В последние годы нашел применение новый метод рентгенологического исследования - электрорентгенография. По мнению ВТ. Пальчун и соавторов (1992), он дает возможность получить одновременное рельефное изображение тканей различной оптической плотности. Однако этот метод исследования по своей разрешающей способности уступает рентгенографии.

Определенное значение для выявления патологического процесса в верхнечелюстной пазухе имеет контрастное рентгенографическое исследование. Показанием для его проведения являются развитие полипозных форм хронического одонтогенного гайморита или подозрение на наличие кист придаточных пазух носа. В качестве рентгеноконтрастного вещества обычно применяют йодолипол, подогретый до 37°С, в количестве 5-6 мл, который путем пункции вводят в верхнечелюстную пазуху после отсасывания ее содержимого и промывания. Чтобы рентгеноконтрастное вещество не вытекло, после его введения средний носовой ход необходимо закрыть ватным тампоном. При наличии на слизистой оболочке полипозных образований тень контрастного вещества будет иметь неровные контуры, образуя дефекты наполнения. При кистах верхнечелюстных пазух дефект наполнения будет иметь округлую форму, а при опухолях - вид отдельных островков и углублений. Контрастная рентгенография позволяет определить дренажную функцию верхнечелюстной пазухи. Следует помнить, что введение контрастного вещества в верхнечелюстную пазуху допустимо лишь у тех больных, у которых намечают провести оперативное вмешательство. Контрастная рентгенография, используемая только для диагностики, без выполнения последующей операции, принесёт больному больше вреда, чем пользы, так как контрастное вещество само не выводится из верхнечелюстной пазухи.

Метод дистанционной инфракрасной термодиагностики при хронических одонтогенных гайморитах имеет малую информативность. Термоасимметрия кожи в проекции верхнечелюстных пазух находится в пределах 0,5°С как у здоровых людей, так и у больных с хроническим одонтогенным гайморитом.

У больных с хроническим одонтогенным воспалением верхнечелюстных пазух диагностические ошибки встречаются в 46,8% случаев. Хронический одонтогенный гайморит следует дифференцировать с риногенными и аллергическими воспалениями придаточных полостей носа, околокорневыми и ретенционными кистами, злокачественными новообразованиями верхней челюсти.

Для одонтогенного гайморита, в отличие от риногенной формы воспаления, характерными клиническими признаками являются: наличие причинного зуба, односторонность поражения, умеренная головная боль или ее отсутствие, наличие перфорационного отверстия в области дна верхнечелюстной пазухи, выделение гнойного содержимого в полость рта (при наличии свища или соустья), изолированность поражения слизистой оболочки пазухи (дно, передняя или латеральная стенки), анамнестические данные.

В практике не всегда удается четко провести дифференциальную диагностику между одонтогенным и риногенным гайморитами, поэтому выделяется еще один вид - риноодонтогенный гайморит. Мы его наблюдали в 13% от всех воспалительных заболеваний верхнечелюстной пазухи.

Аллергические гаймориты, в отличие от одонтогенных, характеризуются, вопервых, отсутствием связи с острым или обострившимся хроническим периодонтитом; вовторых, они протекают более продолжительно, с частыми обострениями и ремиссиями (сезонностью), при этом имеется сочетание воспалительного процесса и в других придаточных полостях, обильное выделение жидкого экссудата из носа; выраженный отек и синюшность слизистой оболочки носа. Применение сосудосуживающих средств в этом случае не достаточно эффективно.

При врастании околокорневых кист в верхнечелюстную пазуху (рис. 7.4) происходит истончение, а иногда и резорбция ее стенок. Чаще поражаются передняя или нижняя ее стенки. Клинически это определяется в виде деформаций костных стенок со стороны преддверия полости рта или в нижнем носовом ходу (валик Гербера).

Кисты, развивающиеся в верхнечелюстной пазухе, подразделяются на истинные (решенционные) и ложные (лимфангиэктатические). Ретенционные кисты возникают вследствие обтурации выводных протоков трубчато- альвеолярных желез слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Образование лимфангиэктатических кист объясняется развитием внутритканевого отека (возникает на фоне аллергии), растяжением лимфатических сосудов слизистой оболочки и последующим их превращением в кистовидные образования. Большие кисты вызывают затруднение дыхания, больные жалуются на тупую боль в верхней челюсти и чувство тяжести в голове при ее наклоне. Самопроизвольное вскрытие кисты сопровождается внезапным выделением серозной жидкости из одной половины носа. Это может повторяться 1-2 раза в год.

В диагностике кист верхнечелюстных пазух большое значение имеет их рентгенологическое исследование в двух проекциях: носоподбородочной и боковой. На прямой рентгенограмме киста выявляется в виде гомогенного четко ограниченного затемнения полушаровидной формы, с ровными краями и основанием, которое обращено в область дна верхнечелюстной пазухи (рис.7.4). Боковой снимок позволяет определить топографию кисты в передне-заднем направлении. При радикулярных кистах, в отличие от ретенционных, на прицельном рентгенснимке альвеолярного отростка можно определить наличие причинного зуба.

В отличие от хронического одонтогенного гайморита, при злокачественных новообразованиях верхней челюсти боль носит более упорный характер, а выделения из носа имеют ихорозный запах и нередко содержат примеси крови. Могут наблюдаться носовые кровотечения. Обычно назначаемое при гайморите консервативное лечение не дает положительного эффекта, симптоматика заболевания нарастает. При помощи рентгенографии или компьютерной томографии можно уточнить размеры и локализацию опухоли.