Хронический остеомиелит костей лица у детей. Этиология, патогенез различных форм. Клиническая картина и течение деструктивного остеомиелита.

ОСОБЕННОСТИ ОСТЕОМИЕЛИТА ЧЕЛЮСТЕЙ У ДЕТЕЙ

Симптоматика острого остеомиелита верхней челюсти довольно четкая, при правильном обследовании верхней челюсти снаружи и со стороны полости рта, диагностика этого заболевания у детей раннего возраста больших трудностей не представляет. Некоторые симптомы непостоянные и наблюдаются не у всех больных. К их числу относятся выделение гнойного содержимого из полости носа и из-под век, абсцессы в области нижнеглазничного края. Другие симптомы у новорожденных и детей раннего возраста являются патогномоничными и их отсутствие исключает наличие остеомиелитического процесса. Проявляются эти симптомы в зависимости от стадии воспалительного процесса и характеризуются развитием инфильтратов, абсцессов, свищей на альвеолярном отростке верхней челюсти или на твердом нёбе. Поэтому при подозрении у детей наличия остеомиелита верхней челюсти необходимо провести тщательное обследование полости рта.

Очень рано (в течение первых суток) в полости рта на альвеолярном отростке со стороны преддверия рта или на нёбе возникают небольшие инфильтраты, покрытые гиперемированной слизистой оболочкой. В ближайшие 2-3 дня инфильтраты быстро увеличиваются, затем размягчаются и возникает флюктуация. Появившиеся абсцессы чаще всего вскрываются сами по себе, после чего остаются свищи с гнойным отделяемым. Открывание рта не затруднено. Довольно часто (примерно у половины больных) в первые дни заболевания появляется серозное или серозно-гнойное выделение из одной ноздри. Общее состояние ребенка, как правило, тяжелое. Помимо высокой температуры может возникнуть рвота, срыгивание пищи, понос. Возбуждение сменяется апатией, ребенок перестает реагировать на окружающую обстановку, а иногда и теряет сознание, бредит. Пульс достигает 150 ударов в минуту, иногда его трудно даже сосчитать из-за большой частоты. Дыхание порой становится затрудненным, частота дыхательных движений увеличивается. К концу первой недели заболевания у большей части больных детей вдоль нижнеглазничного края у внутреннего или наружного угла глаза появляются * участки размягчения или расплавления тканей. Кожа над ними становится багрово- синюшной, истончается, появляется флюктуация. Если не предпринимается оперативное вмешательство, абсцессы вскрываются самостоятельно, что сопровождается образованием стойких свищей с довольно обильным гнойным отделяемым. Нередко абсцессы у нижнеглазничного края сообщаются с абсцессами в полости рта. В тех случаях, когда заболевание протекает с выделением гноя из полости носа, а абсцесс в области нижнеглазничного края возникает у внутреннего угла глаза, то полость этого абсцесса сообщается с верхнечелюстной пазухой. Надавливание на щеку у этих больных усиливает выделение гноя из носа.

Если воспалительный процесс первично локализуется в области фронтальных зубов верхней челюсти, то выделение гноя из носа, которое присоединяется в период заболевания, может быть обусловлено прорывом свища в полость носа без вовлечения в патологический процесс верхнечелюстной пазухи. Обычно же выделение гноя из одной ноздри является признаком воспалительного заболевания верхнечелюстной полости на почве остеомиелита верхней челюсти.
В тех случаях, когда у ребенка уже прорезались молочные зубы, часть из них иногда становится подвижной, а из десневых карманов этих зубов может появляться гной.
У большинства больных детей острый остеомиелит верхней челюсти сопровождается симптомами со стороны глаз. Резкий отек век, особенно нижнего, может завершиться прорывом гноя в веко с последующим образованием свища как на нижнем, так и на верхнем веке. При насильственном открывании век отмечают хемоз конъюктивы. Конъюктивит может быть вторичным, обусловленным присоединившейся инфекцией. Роговица остается блестящей, склера белой, зрачковый рефлекс, как правило, нарушен. Появляется экзофтальм и ограничение подвижности глазного яблока. Воспаление глаза и нарушение зрения не наблюдается. Дакриоцистит чаще симулируется, чем возникает в действительности. Выделение гноя из слезных точек при надавливании на область слезного мешка может наблюдаться даже при проходимости слезных путей. Наличие гноя на конъюктивальной полости и обильное выделение его вместе со слезой, слипание век вследствие этого - явление довольно частое и не обусловленное закрытием слезных путей.
Появление симптомов со стороны глазницы и самого глаза объясняется воспалением зачатка молочного моляра. У новорожденных между зачатками молочных зубов и нижней стенкой

орбиты располагается относительно мощный слой кости. Поэтому возникновение абсцессов в области нижнеглазничного края, отек век, ограничение подвижности глазного яблока и экзофтальм являются следствием распространения воспалительного процесса в костной ткани, а не переходом его с первично пораженного зубного зачатка.
Иногда уже в острой стадии остеомиелита верхней челюсти происходит секвестрация зубных зачатков. Абсцессы, появившиеся на альвеолярном отростке, вскрываются и через свищ выталкиваются части зубного зачатка в виде минерализованных "черепков" или участков некротизированной ткани. Возможно отхождение всего зубного зачатка вместе с гноем. Секвестрация зубных зачатков продолжается и в хронической стадии заболевания в период обострения воспалительного процесса. Секвестрация зубных зачатков, безусловно, является только одним из симптомов остеомиелита верхней челюсти у детей раннего возраста. Причем этот симптом не постоянный и не столь частый, как принято думать. Правда в хронической стадии остеомиелита верхней челюсти приходится прибегать к удалению зачатков не только молочных, но подчас и постоянных зубов. Чаще всего такая операция проводится одновременно с секвестрэктомией.

Почти полное отсутствие секвестрации зубных зачатков можно объяснить двумя обстоятельствами: во-первых, ранним массивным применением антибиотиков, препятствующим распространению воспалительного процесса с кости на зачатки зубов, и, во-вторых, ранним хирургическим вмешательством как в острой стадии, так и в период обострений. Таким образом, с одной стороны, удается предотвратить гибель некоторой части зубных зачатков, а с другой - погибшие зачатки удаляются, не ожидая их самостоятельного отхождения.

Не всегда острый остеомиелит начинается с внезапного повышения температуры. Одна треть больных детей в начале заболевания становится капризными, плохо спят, иногда отказываются от еды. В течение суток повышается температура до 37,5-38°С, а на второй день появляется припухлость щеки, отек век, вплоть до полного смыкания глазной щели. В полости рта и на альвеолярном отростке и на твердом нёбе возникают абсцессы. Нередко присоединяются гнойные выделения из носа. Со временем, к концу недели, у некоторых больных детей образуются абсцессы и у нижнеглазничного края. Общее состояние детей остается удовлетворительным.

В отдельных случаях заболевание начинается с серозного выделения из носа. Через 2-3 дня повышается температура тела до 37,5-38°С и возникает типичная клиническая картина остеомиелита верхней челюсти, симптомы которой описаны выше.
Можно установить определенную закономерность в проявлении симптомов остеомиелита верхней челюсти в раннем возрасте:
• в тех случаях, когда заболевание начиналось с выделений из носа, как правило, появлялись свищи в области нижнеглазничного края у внутреннего или наружного угла глаза;
• если же гнойное выделение из носа присоединялось к уже развившемуся остеомиелиту верхней челюсти, а не предшествовало ему, то свищи в области нижнеглазничного края возникали редко;
• острый остеомиелит верхней челюсти у детей раннего возраста имеет склонность к распространенному поражению кости и окружающих мягких тканей; строго ограниченные формы остеомиелита в этом возрасте мы не наблюдали;
• при остеомиелите верхней челюсти определяется преимущественное поражение либо латеральной, либо медиальной части верхнечелюстной кости;
• гноетечение из носа свидетельствует о преимущественном распространении воспаления на медиальную часть верхней челюсти с вовлечением в патологический процесс верхнечелюстной пазухи;
• нижнеглазничный край полностью или частично может поражаться остеомиелитическим процессом;
• начальными проявлениями вовлечения нижнеглазничного края в остеомиелитический процесс служат абсцессы у внутреннего или наружного угла глаза, позже - свищи в этой области, а в хронической стадии - секвестрация кости и возникновение изъяна.
Следует остановиться на появлении гноетечения из десневых карманов интактных прорезавшихся молочных зубов. У детей старше 6 месяцев остеомиелит верхней челюсти, распространяясь на альвеолярный отросток, иногда вызывает расшатывание молочных зубов. Из десневых карманов одного или двух подвижных зубов появляется гнойное отделяемое, вследствие чего эти зубы могут быть приняты за причину заболевания и удалены. Необходимо предостеречь от подобного вмешательства, т.к. удаление интактных молочных зубов резко ухудшает общее состояние ребенка, способствует распространению воспалительного процесса и обширной секвестрации кости. Подвижность молочных зубов и гнойное отделяемое из десневых карманов является только следствием, а не причиной остеомиелита верхней челюсти у детей раннего возраста, и после выздоровления, как правило, исчезают.
Несмотря на обширность поражения остеомиелитическим процессом верхнечелюстной кости и окружающих мягких тканей у детей раннего возраста, воспаление на клетчатку подвисочной ямки обычно не распространяется. Абсцессы и флегмоны подвисочной и крылонёбной ямок, височной области у детей раннего возраста представляют большую редкость. Не отмечается вовлечения в воспалительный процесс жевательных мышц и, как следствие этого, затрудненного открывания рта. Подобные явления у взрослых при остеомиелите верхней челюсти, исходящие от моляров, встречаются не очень редко.
Остеомиелит нижней челюсти у детей до прорезывания молочных зубов представляет большую редкость. В литературе описаны единичные случаи и это, естественно, не дает оснований для обобщения.
Остеомиелит нижней челюсти у детей старше 3-х лет, как и остеомиелит верхней челюсти, имеет особенности:

• чаще является следствием заболевания зубов, другими словами, это одонтогенный остеомиелит;
• клиническое течение данного заболевания у детей очень напоминает течение остеомиелита у взрослых;
• процесс ликвидируется у ребенка обычно быстрее, что обусловлено возрастными топографоанатомическими особенностями нижней челюсти;
• более бурное начало, быстрое развитие воспалительного процесса и более быстрое выздоровление при радикальном лечении весьма характерно для этого заболевания в детском возрасте;
• переход в хроническую стадию заболевания наблюдается у детей реже, чем у взрослых;
• в детском возрасте остеомиелит чаще осложняется лимфаденитами различной локализации, более часты абсцессы и флегмоны;
• вовлечение в воспалительный процесс зубных зачатков может приводить к частичной адентии;
• поражение остеомиелитом ветви нижней челюсти и, особенно, мыщелкового отростка у детей до полного сформирования постоянного прикуса в ряде случаев ведет к деформации всей челюсти и к нарушениям прикуса; по данным A.M. Короленко (1958), у 7% детей, перенесших остеомиелит нижней челюсти, возникает односторонняя микрогения.

Характеру течения остеомиелита челюсти помимо реактивности и резистентности организма, возраста больного определяется рядом факторов: во-первых, локализацией гнойного очага - альвеолярный отросток, тело челюсти, ветви; ВО-ВТОРЫХ, ИСТОЧНИКОМ инфицирования местом нахождения причинного зуба; в-третьих, распространением патологического процесса и присоединившимися осложнениями.

Остеомиелит альвеолярного отростка протекает относительно легко, с повышением температуры тела до 38-38,5°С, без выраженных изменений в периферической крови. Воспалительный процесс, как правило, ограничен, быстро появляются поднадкостничные абсцессы в преддверии рта, после чего стихают болевые явления. Свищи редко открываются на коже лица, подвижными бывают 2-3 зуба. Симптом парестезии нижней губы отсутствует. Осложнений в виде разлитых флегмон, сепсиса, воспалительной контрактуры и патологического перелома не бывает. В хронической стадии секвестрация омертвевшей кости не обширная, секвестры мелкие, отторжения их происходит довольно рано, на третьей неделе, секвестральная капсула вокруг них не образуется, следовательно, заметной деформации лица нет. Регенерация кости выражена слабо. В сущности альвеолярный отросток после его гибели на почве остеомиелита не восстанавливается. Рецидивы после секвестрэктомии не наступают.

Легко протекают остеомиелиты тела нижней челюсти, исходящие из группы фронтальных зубов. Буквально на 2-3 день гной проникает через тонкую наружную костную пластинку под надкостницу, образуя абсцесс. Вскрытие абсцесса и удаление "причинного" зуба нередко приводит к полному выздоровлению без перехода остеомиелита в хроническую стадию. Из осложнений заслуживает внимание воспаление лимфатических узлов, которые располагаются по средней линии в глубине между мышцами- опускателями нижней челюсти. Лимфадениты этой локализации, особенно частые у детей, очень упорные, нередко рецидивируют и требуют длительного лечения.

Несколько тяжелее протекают остеомиелиты тела нижней челюсти, причиной которых являются заболевания премоляров и особенно моляров. Довольно толстые кортикальные пластинки препятствуют быстрому прорыву гноя за пределы кости, увеличивая внутрикостное напряжение. Непосредственное прилегание к телу челюсти рыхлой клетчатки, соседство межфасциальных пространств создают условия для возникновения тяжелых осложнений абсцессов, флегмон и контрактур.

Остеомиелиты угла нижней челюсти отличаются значительной тяжестью, причем и в этих случаях сохраняется зависимость между тяжестью заболевания и локализацией "причинного" зуба. Наиболее распространенные формы остеомиелита нижней челюсти, сопровождающиеся опасными осложнениями, возникают чаще всего вследствие заболевания моляров. Остеомиелиту угла нижней челюсти нередко сопутствуют обширные инфильтраты в окружности кости и в межфасциальных пространствах. Флегмоны могут локализоваться в поднижнечелюстной области, под жевательной мышцей, в крыловидно-нижнечелюстном пространстве, в позадичелюстной, подвисочной и височной ямках, между крыловидными мышцами, в окологлоточном пространстве, в тканях дна полости рта. Последние два вида флегмон нарушают глотание, а в более редких случаях и дыхание, угрожая механической асфиксией.

В хронической стадии возникают секвестры, мощные секвестральные капсулы вокруг них вызывают деформацию лица. При омертвении всей толщи тела челюсти возможен патологический перелом. Секвестрация тела наступает значительно позже, чем на альвеолярном отростке, т.е. через 2 и даже 3 месяца.

Наиболее длительно протекает остеомиелит ветви нижней челюсти, что обусловлено, как уже упоминалось, чрезвычайной плотностью наружной и внутренней кортикальных пластинок, небольшим количеством губчатого вещества, наличием мышечно-фасциального футляра вокруг ветви, а также особенностью ее кровоснабжения.

Что касается секвестрации, то при локализации остеомиелитического процесса в области ветви челюсти, она, как уже сказано, наступает поздно, через несколько месяцев, иногда полгода, и протекает двояко. В одном случае могут образоваться обширные секвестры, отторгается вся ветвь с отростками в виде одного куска, иногда в виде 2-3 кусков кости с суставным отростком. В другом случае омертвение кости происходит отдельными небольшими единичными или множественными участками (диаметром до 1 см) самой разнообразной формы. Иногда погибает наружный кортикальный слой и губчатое вещество, вплоть до внутренней кортикальной пластинки, которая сохраняется. В других случаях некротический участок идет через все слои ветви нижней челюсти, так что после секвестрэктомии возникает сквозной дефект кости.

В некоторых случаях некротические очаги располагаются только с внутренней стороны ветви нижней челюсти, что чрезвычайно затрудняет их поиски как на рентгенограммах, так и в ране во время операции. Нераспознанные, а следовательно, неудаленные патологические очаги служат источником рецидивов, с чем мы нередко сталкиваемся у больных остеомиелитом ветви нижней челюсти как у детей, так и у взрослых. В указанных небольших по размеру секвестральных полостях можно обнаружить мелкие одиночные секвестры, которые порой почти полностью расплавляются, а вся полость оказывается заполненной гнойными грануляциями.

Лечение хронического одонтогенного остеомиелита ветви нижней челюсти представляет наиболее сложную задачу, нередко требуются повторные оперативные вмешательства и чрезвычайно упорные мероприятия для устранения контрактуры нижней челюсти - воспалительной и рубцовой.

На так называемой гиперостозной форме остеомиелита ветви нижней челюсти у детей мы останавливаться не будем, поскольку убедительных данных в пользу того, что это остеомиелит, а не нагноившаяся остеобластома. в сущности, нет. Наши наблюдения этого довольно редкого заболевания, сочетающиеся с рентгенографическим исследованием челюсти и гистологическим исследованием ткани, полученной во время операции, свидетельствуют в пользу остеобластомы.

Резюмируя сказанное, следует отметить особенности течения остеомиелита у детей:

• одонтогенный остеомиелит верхней челюсти в детском возрасте протекает значительно легче, чем на нижней;

• секвестрация обычно не обширная и наступает значительно раньше, чем на нижней челюсти;

• секвестральная капсула практически не образуется;

• чаще наблюдаются ограниченные формы.

Изменения в периферической крови при остеомиелите челюстей в детском возрасте своеобразны, что обусловлено особенностью кроветворения в определенном возрасте. Как известно, у детей раннего возраста кроветворение происходит в костном мозгу всех костей. Первые признаки превращения красного костного мозга в жировой отмечается только на 4-м году жизни ребенка.

Уже в начальной стадии острого остеомиелита челюсти у детей значительно понижается содержание гемоглобина. Количество эритроцитов также нередко уменьшается до 3,5x1012 /л и даже ниже. Значительные изменения отмечаются и в белой крови. Количество лейкоцитов увеличивается до 20,0-30,0x109. Сдвиг лейкоцитарной формулы непостоянен. Анэозинофилия имеет место только при осложнении процесса сепсисом. Появление эозинофилов при повторных исследованиях прогностически благоприятно. СОЭ колеблется в больших пределах, доходя до 40 мм/час и выше. Прямой зависимости между тяжестью течения заболевания и величиной СОЭ нам выявить не удалось.

После стихания острых явлений картина крови постепенно нормализуется. В хронической стадии остеомиелита челюстей у детей раннего возраста в крови заметных изменений не находим. Иногда наблюдается небольшая анемия, умеренное увеличение числа лейкоцитов и повышенное СОЭ в период обострения воспалительного процесса.

В моче у детей могут быть обнаружены следы белка. Других патологических признаков обычно нет.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. Диагностика острого остеомиелита челюсти у детей в начальной стадии заболевания затруднительна, т.к. имеется клиническое сходство с другими заболеваниями.
Непроходимость носо-слезного канала ведет к его расширению, который может инфицироваться и возникает острое воспаление слезных путей. Появляется припухлость в области слезного мешка и век. Отечность век сопровождается смыканием глазной щели, несколько напоминая начальные явления остеомиелита верхней челюсти. Однако воспаление слезных путей никогда не сочетается с воспалительными изменениями в полости рта. Появление воспалительных инфильтратов на альвеолярном отростке верхней челюсти и твердом нёбе дает возможность полностью исключить дакриоцистит.

Гонорейное поражение глаз у новорожденных появляется обычно в течение первых трех суток после рождения и, как правило, бывает двухсторонним. Даже по этому признаку дифференциальная диагностика острого остеомиелита верхней челюсти с гонококковым блефоритом не представляет труда.

Рожистое воспаление кожи лица, фурункул губы у детей сопровождается припуханием лица, губ, щеки и век. Отсутствие при этих заболеваниях воспалительных изменений в полости рта облегчает правильную диагностику остеомиелита челюсти.

Остеомиелит верхней челюсти у новорожденных и детей раннего возраста приходится дифференцировать с воспалением ячеек решетчатой кости. К общим симптомам следует отнести отек и неподвижность век, экзофтальм и хемоз. Абсцессы и свищи у нижнеглазничного края могут наблюдаться как при одном, так и при другом заболевании. Только, при этмоидите абсцессы располагаются исключительно у внутреннего угла глаза, в то время, как для остеомиелита характерно появление свищей не только у внутреннего, но и у наружного угла глаза. При этмоидите припухают только веки, остеомиелит же сопровождается припуханием не только век, но и щеки, верхней губы, альвеолярного отростка верхней челюсти, а иногда и твердого нёба. Следующим общим симптомом, характерным для этмоидита и остеомиелита, является выделение из носа. Однако в первом случае оно бывает из одной половины, а во втором, как правило, из обеих. Этмоидит раньше, чем через полгода после рождения не появляется, а остеомиелит может возникнуть у новорожденных начиная с 8-9 дня жизни ребенка. Ценность рентгенографического метода исследования незначительна. Зачатки зубов, накладываясь друг на друга, на основание черепа и пирамиду височной кости, затрудняют правильную оценку рентгеновского снимка. Беспокойство ребенка сводит на нет достоинство этого метода диагностики (A.M. Солнцев, 1970).

Нередко остеомиелит челюсти у детей, вызываемый кокковой микрофлорой, особенно в хронической стадии, принимается за туберкулезное поражение кости. Наличие стойкого свища у нижнеглазничного края без выраженных воспалительных явлений в окружающих мягких тканях напоминает клиническую картину туберкулезного остеомиелита. Однако туберкулезный процесс изолированно не поражает нижнеглазничный край. Обычно в патологический процесс вовлекаются другие кости лицевого скелета, лимфатические узлы и даже кожные покровы. Для подтверждения диагноза туберкулезного остеомиелита можно также воспользоваться бактериологическим исследованием отделяемого из свища и туберкулиновыми пробами.

От рецидива остеомиелита челюсти у детей и взрослых следует отличать появление абсцессов в области рубца. Такой абсцесс может возникнуть через несколько лет после полной ликвидации остеомиелитического процесса. Появлению абсцесса обычно предшествует покраснение кожи по ходу рубца и чувство зуда, затем припухают мягкие ткани. Через 3-4 дня кожа в этом участке становится синюшной и появляется флюктуация. Весь период, предшествующий абсцессу и период его возникновения протекают при удовлетворительном состоянии больного без температурной реакции и выраженных болевых ощущений. Через 2-3 дня абсцесс вскрывается сам по себе, выделяется небольшое количество гноя. Свищ закрывается примерно через неделю. В гное можно обнаружить стафилококк, устойчивый к наиболее распространенным антибиотикам. В отличие от рецидива остеомиелита здесь отсутствуют какие-либо воспалительные изменения в полости рта и после вскрытия абсцесса воспалительный процесс быстро ликвидируется, не оставляя стойких свищей, общей реакции организма не наблюдается. У некоторых больных мы предприняли операцию - ревизию свищевого хода после вскрытия абсцесса. Кроме рубцовой ткани и небольшого количества грануляций в полости абсцесса ничего не обнаружили. Костных секвестров не было. Свищевой ход до кости не проникал. Можно полагать, что возникновение абсцессов в области рубца через несколько лет после перенесенного остеомиелита обусловлено либо заворотом кожи в процессе формирования рубца, либо дремлющей инфекцией, которая изобилует в рубцовой ткани. С целью профилактики рецидивов абсцесса можно применять УФ-облучение, но наиболее радикальным является полное иссечение рубцовой ткани в сочетании с местной пластикой по показаниям. Иссечение рубцовой ткани в тех местах, где возникают абсцессы, приводит к полному излечению, в то время, как иссечение свищевых ходов при остеомиелите челюсти оказывается безрезультатным.

Дифференциальная диагностика во всех этих случаях имеет принципиально важное значение, так как лечебные мероприятия при этих заболеваниях различны.

ОСЛОЖНЕНИЯ. Осложнения остеомиелита челюсти довольно разнообразны. Наиболее тяжелым из них, особенно у детей, является сепсис.

Сосудисто-соединительнотканные барьеры у детей раннего возраста чрезвычайно лабильны к инфекционно- токсичным заболеваниям. Большая разветвленность капилляров, повышенная проницаемость их стенок, широкие лимфатические щели у детей способствуют ускоренному наводнению организма микробами и токсинами, более быстрому поражению ретикулоэндотелиальной системы. Реактивность организма детей раннего возраста понижена. Этими особенностями растущего организма, по-видимому, можно объяснить повышенную восприимчивость детей к данному осложнению.

Сепсис, как осложнение острого остеомиелита верхней челюсти в раннем возрасте A.M. Солнцев (1970) наблюдал у 9 детей из 62. В собранной им литературе из 119 описанных случаев остеомиелита верхней челюсти сепсис отмечен у 14 детей. В этом вопросе его данные мало расходятся с литературными (13-15%). Сепсис у детей старше 3 лет не обнаружен. Сепсис, в свою очередь, осложнился пневмонией, что наблюдалось автором у 2-х детей. В дальнейшем появились гнойные метастатические очаги в мягких тканях и в различных костях скелета. В литературе описаны остеомиелит голени, пяточной кости, локтевой кости и других локализаций.

Другие осложнения остеомиелита челюстей встречаются реже. Мы не наблюдали поражения глазного яблока и зрительного нерва, хотя так называемые "глазные" симптомы (отек век, хемоз, реже экзофтальм и ограничение подвижности глаза) обычно сопутствуют остеомиелиту верхней челюсти.

Несколько подробнее хотелось бы остановиться на таких осложнениях, как гайморит и этмоидит. Примерно у половины детей, больных остеомиелитом верхней челюсти, воспалительный процесс поражает преимущественно медиальную половину верхнечелюстной кости. Заболевание сопровождается гнойными выделениями из одной половины носа. При рентгенографии придаточных полостей носа, когда удается получить достаточно четкий снимок, можно выявить затемнения соответствующей верхнечелюстной пазухи. Во время операции по поводу хронического остеомиелита верхней челюсти у этих больных обычно обнаруживается широкое сообщение верхнечелюстной пазухи с секвестральной полостью в верхней челюсти и посредством ее со свищами на лице и в полости рта.

При остеомиелите верхней челюсти, поражающим медиальную часть верхнечелюстной кости и сопровождающимся выделением гноя из соответствующей половины носа, слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи вовлекается в воспалительный процесс. Возраст ребенка в возникновении этого осложнения роли не играет, так как даже у новорожденного пазуха сформирована достаточно хорошо. Гайморит в качестве осложнения остеомиелита верхней челюсти у детей раннего возраста наблюдается наиболее часто, приблизительно у половины всех детей. Симптоматика гайморита маскируется ярко выраженными проявлениями остеомиелита верхней челюсти, вследствие чего гайморит часто не диагностируется. Довольно убедительным признаком может служить обильное гнойное выделение из одной половины носа, увеличивающееся во время промывания верхнечелюстной полости через носовой ход.

Довольно редким, но грозным осложнением остеомиелита верхней челюсти может оказаться флебит и тромбоз вен лица. Это осложнение наблюдается у детей раннего возраста, страдающих остеомиелитом верхней челюсти.

Осложнения остеомиелита верхней челюсти у детей раннего возраста явление нередкое. По своему разнообразию они значительно превосходят осложнения этого заболевания у детей старше 3-х лет. Ряд осложнений, таких как сепсис, флебит вен лица могут угрожать жизни ребенка. Другие осложнения, неугрожающие жизни, могут отягощать течение остеомиелити216 6.4. Особенности остеомиелита у детей ческого процесса и увеличивать его длительность. Чрезвычайно редко в качестве осложнений остеомиелита верхней челюсти у детей встречаются отиты, паротиты, дакриоциститы и менингиты.

Из осложнений остеомиелита нижней челюсти заслуживает внимания воспаление лимфатических узлов, расположенных по средней линии в глубине между мышцами - опускателями нижней челюсти. Лимфадениты этой локализации очень упорные, нередко рецидивируют и требуют длительного лечения. У детей раннего возраста лимфадениты крайне редки, но в более старшем возрасте это осложнение возникает значительно чаще.

В раннем детском возрасте остеомиелит нижней челюсти может осложниться артритом височно-нижнечелюстного сустава, с последующим развитием тугоподвижности в нем, вплоть до анкилоза. Остеомиелит ветви суставного отростка нижней челюсти в этом возрасте и в течение всего периода развития лицевого скелета нередко осложняется появлением деформаций нижней челюсти и нарушением прикуса. Артрит в качестве осложнения остеомиелита нижней челюсти несколько реже можно наблюдать у детей старшего возраста.

Остеомиелит нижней челюсти у детей любого возраста нередко сопровождается появлением воспалительных контрактур, особенно, если патологический процесс локализуется в области угла и ветви ее. Иногда воспалительные контрактуры завершаются появлением рубцов в мышцах, в местах воспалительного процесса, вследствие чего появляются стойкие рубцовые контрактуры, очень трудно поддающиеся лечению.

При диффузных остеомиелитах нижней челюсти, когда возникают обширные некрозы и секвестрация кости, может произойти патологический перелом нижней челюсти с характерным смещением отломков.

Отит при остеомиелите нижней челюсти наблюдается в раннем детском возрасте, причем не всегда с достоверностью можно сказать, является ли он осложнением остеомиелита или остеомиелит возникает на почве отита. У детей старшего возраста и у взрослых отит может явиться осложнением остеомиелита ветви нижней челюсти с обязательным поражением суставной головки. Иногда свищи с обильным гнойным отделяемым открываются в наружный слуховой проход, симулируя отит и затрудняя диагностику этого осложнения.

При хроническом остеомиелите, чаще ограниченном, могут возникать подкожные гранулемы, одиночные или даже множественные. Подчас клинические признаки хронического остеомиелита челюсти отсутствуют и только на рентгенограммах обнаруживается очаг деструкции кости, а подкожная гранулема является единственным симптомом этого заболевания.

Предупредить осложнения у детей или хотя бы уменьшить частоту их появления можно путем своевременной диагностики основного заболевания, ранней госпитализации и рационального лечения больных.