Инфекционный эндокардит. Этиология. Патогенез. Клиническая картина. Тромбоэмболические осложнения. Принципы лечения и профилактики.

 

 

Инфекционный эндокардит (ИЭ) — воспалительное заболевание эндокарда (клапанов, реже пристеночного) в результате инфицирования микроорганизмами (бактерии, грибы и риккетсии).

 

-Выделяют острый и подострый ИЭ.

Этиология:

• Острый ИЭ чаще вызывают: золотистый стафилококк, пиогенный стрептококк, грамотрицательные бактерии; выделяют и L-формы кокковой группы микробов
• Подострый ИЭ обычно связан с зеленящим стрептококком, энтерококками, инфицирование клапанов чаще вызывает золотистый стафилококк
• При ИЭ наркоманов — Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeru-ginosa, другие грамотрицательные палочки, энтерококки, грибы рода Candida
• При ИЭ искусственных клапанов наиболее распространённые этиологические агенты — золотистый стафилококк, Staphylococcus epidermidis, а-гемолитические стрептококки, грамотрицательные палочки, грибы рода Candida, аспергиллы.

Патогенез:

1)Важное условие развития ИЭ — повреждение эндокарда или эндотелия, которое может возникать в результате пороков клапанов, микротравм, операции, проникновения инородных тел и др.

2)К повреждённому эндотелию прикрепляются тромбоциты, образуется небольшой, первоначально стерильный тромб.

3) Затем такой тромб инфицируется различными возбудителями, циркулирующими в крови. Таким образом формируется вегетация, состоящая из бактерий, тромба, лейкоцитов и тканевого детрита. Вегетация — характерный признак ИЭ, обнаруживаемый при эхокардиоскопии.

4)Сами бактерии также способны напрямую повреждать клапаны сердца с образованием различных дефектов, фистул и абсцессов.

5)Образование крупных и подвижных вегетаций может привести к эмболии.

 

- При эндокардите левых отделов сердца-чаще происходит эмболия артерий головного мозга, селезёнки, почек и нижних конечностей.

-При поражении правых отделов — тромбоэмболия лёгочной артерии.

-Часто поражён аортальный клапан, реже митральный (деструкция клапана — перфорация, отрыв створок, разрыв сухожильных хорд)

 

Факторы риска(необязательно):

• Искусственные клапаны сердца, ВПС, Ревматические и другие приобретённые поражения клапанов, Гипертрофическая кардиомиопатия, Пролапс митрального клапана с клапанной регургитацией, Любые диагностические и лечебные процедуры с применением катетеров, эндоскопических инструментов, Стоматологические процедуры, Операции, затрагивающие слизистую оболочку дыхательных путей, ЖКТ, мочевых путей при наличии инфекции данных органов,Физиологические роды при наличии инфекции родовых путей,Наркомания.

Клиника:

Симптомы ИЭ неспецифичны:

-лихорадка,

- озноб,

- повышенная утомляемость,

-ночная потливость,

-боль в суставах,

-снижение массы тела.

Такие симптомы могут носить стёртый характер или даже отсутствовать у пожилых и лиц с иммунодефицитом.

Дополнительные признаки

- тёплая сухая кожа,

-тахикардия и увеличение селезёнки.

 

При длительном течении заболевания появляются трофические расстройства:

- кожа шелушится, тургор её снижен,

-волосы ломкие.

-У части больных на коже может наблюдаться геморрагическая сыпь. Это проявления васкулита.

-Петехиальные высыпания бывают на слизистых полости рта, на конъюнктивах и складках век - симптом Лукина-Либмана.

- Узелки Ослера — болезненные, выпуклые образования красного или пурпурного цвета, появляющиеся на ладонях, стопах и особенно часто на подушечках пальцев. Это редкое проявление инфекционного эндокардита, который патогномически относится к подосторой форме.

- Пятна Рота - кровоизлияния в сетчатку с белым центром. Характерны для подострого инфекционного эндокардита, однако они возникают также при лейкозах, сахарном диабете и многих других болезнях.

 

-Одним из проявлений ИЭ являются тромбогеморрагические, тромбоэмболические осложнения, которые утяжеляют течение болезни и ухудшают прогноз заболевания.

- Эмболические поражения — почек (инфаркт почки с развитием почечной недостаточности), надпочечников (от транзиторных сосудистых нарушений до фатальной ОПН), головного мозга (внутричерепные кровоизлияния с выраженными неврологическими нарушениями), кишечника (с язвенным энтероколитом).

 

Лабораторные исследования:

• Посев крови на гемокультуру — положительные неоднократные высевы возбудителя (не менее 2 высевов)
• Увеличение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево (при остром ИЭ), лейкопения (при подостром течении), анемия,тромбоцитопения, повышение СРВ и серомукоида, обнаружение РФ
• Иммунологическое обследование — ЦИК, положительный тест с AT против IgM и IgG
• Микро- или макрогематурия, протеинурия, лейкоцитурия.

Специальные исследования:

• ЭКГ — нарушение ритма: тахикардия или брадикардия, экстрасистолия, нарушение предсердно-желудочковой проводимости, возможны признаки ИМ, субэндокардиальной ишемии и кардиосклероза
• Эхокардиография — увеличение полостей сердца, снижение фракции выброса, признаки поражения клапанов или пристеночного эндокарда, наличие вегетации; позволяет выявить характер порока сердца
• Рентгенологическое исследование органов грудной клетки наиболее информативно при экссудативном перикардите
• Транспищеводная Эхокардиография при протезированных клапанах
• Катетеризация сердца при невыясненной степени деструкции клапана.

 

Осложнения: Сердечная недостаточность, Разрыв створок клапана сердца, Эмболия сосудов головного мозга, лёгких, сонных артерий, Аневризма синуса Валъсальвы, Абсцессы устья аорты, Абсцессу миокарда, головного мозга,  ИМ, Перикардит, Нарушение ритма, Менингит,  Разрывы микотической аневризмы, Септические инфаркты и абсцессы лёгких, Инфаркты селезёнки, Гломерулонефрит,ОПН.

Принципы лечения

-С момента постановки диагноза — немедленная госпитализаци

· Терапия ИЭ должна быть по возможности этиотропной, т. е. направлена на конкретного возбудителя.

· Терапия ИЭ должна быть продолжительной: при стрептококковой этиологии не менее 4 недель, при стафилококковой - 6 недель, при грамотрицательных возбудителях не менее 8 недель.

· При нарастании признаков иммунного конфликта в форме гломерулонефрита, васкулита, миокардита и др.; а также проявлений бактериального шока, возможно использование глюкокортикоидов.

· При острых формах ИЭ вызываемого преимущественного стафилококками и грамотрицательными микроорганизмами, целесообразно использование иммуннотерапии и дезинтоксикации.

· Хирургическое лечение ИЭ имеет определенные показания и должно проводится своевременно.

сетчатки.

Лечение.

-Введение противостафилококкового пенициллиназоустойчивого антибиотика оксациллина по 2 г каждые 4 ч (12 г/сутки).

-Преднизолон (40—60 мг/сутки), нестероидные противовоспалительные средства.

 

-Сердечные гликозиды, препараты калия, мочегонные, при анемии — препараты железа в сочетании с витаминами группы В и С дистрофической фазе.

 

Профилактика. Предупреждение развития бактериальных инфекций, активном лечении острых инфекций.

 

 

Осложнения: Сердечная недостаточность, Разрыв створок клапана сердца, Эмболия сосудов головного мозга, лёгких, сонных артерий, Аневризма синуса Валъсальвы, Абсцессы устья аорты, Абсцессу миокарда, головного мозга,  ИМ, Перикардит, Нарушение ритма, Менингит,  Разрывы микотической аневризмы, Септические инфаркты и абсцессы лёгких, Инфаркты селезёнки, Гломерулонефрит,ОПН.