Инфекции кожи и подкожной клетчатки. Фурункул, карбункул, панариций, паронихия, гидраденит. Клиника, диагностика, лечение.

Фурункул – острое гнойное воспаление волосяного фолликула.

Наиболее часто поражается задняя поверхность шеи, предплечья, тыл кисти, лицо, бедро.

Клиника: гнойничок с гиперемией кожи вокруг, на месте которого затем появл-ся конусовидный инфильтрат около 1 см в d, кожа багрово-красная, в центре появ-ся покрытый коркой участок размягчения, оттуда выд-ся гной. В центре определ-ся нектротический стержень зеленоватого цвета, кот-рый отдел-ся с гноем и кровью. Глубокая рана запол-ся грануляциями и заживает с образованием втянутого рубца.

Лечение: 70% спирт, 2% салициловый спирт, УВЧ, после вскрытия повязки с протеолитическими ферментами, гипертоническим р-ром хлорида натрия, УФО. После отхождения нектротического стержня – синтомициновая эмульсия. Антибиотики с 1 дня болезни. При абсцедировании – вскрытие.

Фурункул — острое гнойное воспаление волосяного фоллику­ла и окружающих его тканей, которое затем переходит на саль­ную железу и окружающую соединительную ткань.

Множественное поражение фурункулами называют фурун­кулезом.

Фурункулез — одно из самых частых гнойных заболеваний кожи и подкожной клетчатки — вызывается в основном золоти­стым, реже белым стафилококком. Предрасполагающими факто­рами служат загрязнение кожи и микротравмы, а также сниже­ние защитных сил организма вследствие истощающих хрониче­ских заболеваний, авитаминоза, сахарного диабета.

Фурункулы не развиваются на коже, лишенной волос (на ко­же ладони и ладонной поверхности пальцев, подошвы). Они по­являются на участках, подвергающихся загрязнению и трению (предплечья, тыл кисти, задняя поверхность шеи, поясница, бед­ра, ягодичная область).

Вокруг волоса образуется маленькая пустула с небольшим воспалительным инфильтратом в виде узелка. Клинически в этот период больной ощущает легкий зуд и покалывание, а к концу 1—2-х суток появляется воспалительный инфильтрат, выступаю­щий конусообразно над уровнем кожи. Над инфильтратом кожа краснеет и становится болезненной, а на вершине инфильтрата отмечается небольшое скопление гноя с черной некротической точкой в центре. На 3—7-е сутки инфильтрат гнойно расплавляет­ся и некротизированные ткани в виде стержня вместе с остатками волоса выделяются с гноем. После выделения отек и инфильтра­ция вокруг раны постепенно уменьшаются, боли исчезают, а на месте воспаления остается небольшой белесоватый несколько втянутый рубец.

Общее состояние больного при фурункулезе обычно остается удовлетворительным, однако при некоторых его локализациях оно может быть тяжелым.

В связи с рыхлостью подкожной клетчатки фурункулы в об­ласти лица, на мошонке сопровождаются значительным отеком окружающих тканей.

Наиболее тяжело протекают фурункулы лица, локализую­щиеся на верхней губе, носогубной складке, носу, суборбиталь­ной области. Прогрессирующий тромбофлебит вен при фурунку­лах лица может перейти по анастомозам на венозные синусы твердой мозговой оболочки, вызывая тромбоз вен, что в свою оче­редь служит предпосылкой для тяжелого осложнения — гнойного базального менингита. При этом резко ухудшается общее состоя­ние больного, температура тела достигает 40—41 °С, лицо быстро отекает, пальпируются плотные болезненные вены, может быть выражена ригидность затылочных мышц, нарушено зрение.

Фурункулы и фурункулез необходимо дифференцировать с гидраденитом, сибирской язвой, псевдофурункулезом новорож­денных и некоторыми инфекционными гранулемами (актиномикоз, туберкулез, сифилис).

К осложнениям фурункулов необходимо отнести лимфангит, регионарный лимфаденит. Однако особую опасность представ­ляют сепсис и прогрессирующий острый тромбофлебит. При этом сепсис чаще наблюдается при фурункулах лица, а острый тром­бофлебит обычно развивается при фурункулах, располагающихся вблизи крупных подкожных вен.

Прогноз при неосложненном фурункулезе вполне благопри­ятный. Однако при выдавливании содержимого фурункула или массаже может возникнуть сепсис и прогрессирующий тромбоз вен, поэтому прогноз при данных осложнениях очень серьезный, а летальность колеблется, по данным разных авторов, от 9 до 65%.

При фурункулах и фурункулезе применяют местное и общее лечение.

Местное лечение:

1) тщательный туалет кожи вокруг очага воспаления — протирание 70 % спиртом, 2 % салициловым спир­том;

2) смазывание 1—3 % спиртовым раствором метиленового синего, бриллиантового зеленого и др.;

3) на волосистой части головы и шеи волосы вокруг инфильтрата тщательно выстрига­ют;

4) в самом начале процесса положительное действие иногда оказывает смазывание фурункула настойкой иода;

5) при нали­чии вскрывшегося и опорожнившегося фурункула применяют ма­зи с различными антисептиками;

6) при наличии некротических масс необходимо использовать гипертонический раствор хлори­да натрия.

В целях болеутоляющего эффекта применяют сухое тепло (грелка, соллюкс), а также УВЧ.

При локализации фурункулов на туловище, шее и конечно­стях необходимо применять наклейки, предохраняющие кожу в области воспаления от механического воздействия.

Если фурункул локализуется на конечности, то ей необходи­мо обеспечить покой, при остром течении фурункула применяют короткий новокаиновый блок с антибиотиком по Вишневскому или электрофорез с антибиотиками; антибиотики можно вводить и внутримышечно.

При фурункулах лица наклейки не применяются. Категори­чески запрещается выдавливать содержимое фурункула и делать массаж в области очага воспаления.

Если у больного при фурункуле или фурункулезе высокая температура, ему назначают строгий постельный режим, анти­биотики в комбинации с сульфаниламидными препаратами, дезинтоксикационную терапию.

При фурункулах оперативное вмешательство применяют редко, только при флегмоне подчелюстной области (например, развивающейся из фурункула подбородка).

У больных с одиночными или множественными рецидивирующими фурункулами, кроме местного и общего, необходимо при­менять неспецифическое стимулирующее лечение в виде аутогемотерапии —внутримышечное введение аутокрови по 5—10 мл через 1—2 дня (всего 3—5 инъекций), а также переливание ма­лых доз консервированной крови. При хроническом фурункулезе эффективны подкожное введение стафилококковой вакцины или аутовакцины, а также повторные переливания малых доз крови, иммунизация стафилококковым анатоксином.

Карбункул – острое разлитое гнойное воспаление нескольких волосяных фолликулов, с образованием инфильтрата и некроза вследствие тромбоза сосудов.

Локализация: задняя поверхность шеи, затылок, губы, спина, поясница.

Клиника: боль, инфильтрат, увеличение t, симптомы интоксикации. Вначале сине-багровая припухлость и несколько инфильтратов, слив-ся в 1. Кожа над ними лоснится, под ней образ-ся неск-ко гнойничков|, кот-ые слив-ся с образованием обширного некроза. Кожа прорыв-ся в неск-их местах (симптом сита) с выделением гноя. В центре инфильтрата образ-ся полость, покрытая серо-зеленым налетом. Часто сопровожд-ся лимфаденитом.

Лечение: см. фурункул, но к антибиотикам доб-ся сульфаниламиды. Безуспешность консерв. Терапии – операция. Разрез крестообразной или линейный и некрэктомия.

     Карбункул — острое гнойно-некротическое воспаление не­скольких волосяных фолликулов и сальных желез с образовани­ем общего обширного некроза кожи и подкожной клетчатки.

Чаще всего карбункул развивается на задней поверхности шеи, лопаточной и межлопаточной областях, на пояснице, ягоди­цах, реже на конечностях. Его развитию способствуют тяжелые общие заболевания, истощение, болезни обмена веществ (сахар­ный диабет, ожирение). Отмечается высокая вирулентность воз­будителей, которыми являются золотистый стафилококк или стафило-стрептококковая инфекция, реже стрептококк. Они проникают в подкожную клетчатку через волосяные фолли­кулы.

Клинически при карбункуле отмечаются общая интоксика­ция, тошнота и рвота, потеря аппетита, сильная головная боль, бессонница, изредка бред и бессознательное состояние, темпера­тура повышается до 40 °С.

В начале заболевания местно появляется небольшой воспали­тельный инфильтрат с поверхностной пустулой, который быстро увеличивается в размере, напряжен, резко болезнен при пальпа­ции, кожа отечна, багрового оттенка. Истонченный эпидермис над очагом некроза прорывается в нескольких местах, образуя отверстия, из которых выделяется густой зеленовато-серый гной, в отверстиях видны некротизированные ткани. Затем отдельные отверстия сливаются, образуя обширный дефект кожи, через ко­торый вытекает в большом количестве гной и отторгаются некро­тические ткани. При этом общее состояние больного улучшается, после очищения рана выполняется грануляциями, отечность тка­ней уменьшается и рана заживает. Такое течение заболевания наиболее благоприятное.

Больные с карбункулом должны госпитализироваться в от­деление гнойной хирургии, поскольку возможны осложнения; прогрессирующий тромбофлебит, сепсис, гнойный менингит, лим­фангит, лимфаденит. Особенно опасен карбункул лица, при ко­тором сепсис, менингит и тромбофлебит встречаются чаще, чем при других его локализациях.

Обычный карбункул необходимо дифференцировать от си­биреязвенного. В начальной стадии заболевания при воспалительном ин­фильтрате применяют короткий новокаиновый блок с антибио­тиками по Вишневскому; внутримышечно вводят.антибиотики, сульфаниламидные препараты продленного действия; назначают УВЧ. На поверхность карбункула накладывают сухую, асептиче­скую повязку или повязку,с мазью Вишневского, синтомициновой или стрептомициновои; эмульсией. Кроме того, необходимы строгий постельный режим, дезинтоксикационная терапия (пере­ливание крови, плазмы, белковых препаратов, полиглюкина, реополиглюкина), сердечные средства, болеутоляющие, обильное питье, полноценная молочно-растительная диета.

Больным карбункулом на фоне сахарного диабета проводят адекватную инсулинотерапию, назначают соответствующую диету.

Если в течение 2—3 дней консервативные мероприятия не дают эффекта, общее состояние больного ухудшается, нарастают явления интоксикации, показано оперативное лечение.

Операцию целесообразно проводить под наркозом, карбун­кул рассекают крестообразно до жизнеспособных тканей, некро­тические ткани иссекают, вскрывают гнойные затеки, рану за­полняют тампонами с гипертоническим раствором хлорида нат­рия, мазью Вишневского, раствором протеолитических фер­ментов. В первые дни после операции тампоны меняют ежедневно.

Важное значение в благоприятном исходе заболевания име­ет, правильное, целенаправленное ведение больных в послеопера­ционном периоде: необходимо продолжать дезинтоксикационные мероприятия, антибиотикотерапию, давать сердечные, общеукрепляющие средства.

При своевременном целенаправленном лечении карбункула в подавляющем большинстве случаев прогноз благоприятный, но у истощенных, ослабленных больных особенно при локализа­ции карбункула на лице и при сахарном диабете исход может быть неблагоприятным.

  Абсцесс – ограниченное скопление гноя в различных тканях и органах вследствие гнойного расплавления тканей с образованием полости.

Клиника: краснота, припухлость, боль, местная гиперемия, флюктуация, интоксикация.

Лечение: а/б, вскрытие, промывание раны антисептиками и дренирование, переливание крови, плазмы.

Лимфаденит – воспаление л.у., возник-ее чаще как осложнение других гнойно-воспалительных заболеваний.

Клиника: болезненность и увеличение л.у., интоксикация, кожа гиперемирована, л.у. могут сливаться и впоследствие размягчаться (абсцесс).

Лечение: покой, УВЧ, лечение осн. заболевания, а/б, если нагноение – операция.

Гидраденит – гнойное воспаление апокриновых потовых желез (подмышечные, паховые, перианальные). Вначале небольшой болезненный узелок, он увел-ся до 1-2 см, он спаен с кожей. 10-15 дн. – размягчение и флюктуация, прорыв с выделением сливкообразного гноя, потом рубцевание.

 Лечение: а/б, сульфаниламиды, УВЧ, брил. зелень. Абсцедирование – вскрытие.

Гидраденит — гнойное воспаление апокриновых потовых же­лез, вызываемое золотистым стафилококком. Инфекция проника­ет через протоки потовых желез или по лимфатическим путям.

Чаще всего гидраденит локализуется в подмышечной впади­не, затем в генитальной и перианальной областях, у женщин — и в области сосков. Предрасполагающими факторами служат нечистоплотность, повышенная потливость, дерматиты (опре­лость, экзема).

В начале заболевания в глубине подкожной клетчатки образуется плотный болезненный узелок, покрытый неизмененной ко­жей, затем поверхность ее становится неровной, багрово-красно­го цвета. При расплавлении инфильтрата появляется флуктуация и через образующееся небольшое отверстие выделяется гной. Длительность развития инфильтрата — 10—15 дней.

Гидраденит необходимо дифференцировать от фурункулов и фурункулеза, туберкулеза подмышечных узлов, лимфогрануле­матоза и лимфосаркомы.

Лечение гидраденита начинают с консервативных мероприя­тий: антибиотики, сульфаниламидные препараты, аутогемотера-пия, местно сухое тепло, УВЧ, лампа-соллюкс и лампа Минина, короткий новокаиновый блок с пенициллином по Вишневскому. Успешно применяют и рентгенотерапию.

При развитии гнойник вскрывают под местным обезболива­нием или рауш-наркозом небольшим разрезом с последующим применением синтомициновой эмульсии. Рану закрывают на­клейками.

Для предотвращения инфицирования близлежащих от гной­ника потовых желез кожу обрабатывают спиртом, в области по­ражения—2 % борным или 10 % камфорным спиртом, а также другими дубящими веществами, показано также облучение ультрафиолетовыми лучами.

При рецидивирующей форме гидраденита применяется спе­цифическая иммунотерапия — стафилоанатоксин, стафиловакцина, аутовакцина, общеукрепляющие средства.

Панариций.

Острое гнойное воспаление тканей пальцев. Встречается у 20 % всех амбулаторных хирургических больных. Наиболее часто локализуется на ладонной поверхности пальцев.

Флора полиморфная — стафилококки, стрептококки и др.

При кожном панариции патологический очаг локализуется в толще кожи, как бы расслаивая ее, под эпидермисом. Вначале появляется гиперемия кожи с быстрым образованием волдыря, содержащего гнойную или серозную жидкость. Боли несильные, может иметь место лимфангиит. Это самая легкая форма па­нариция. Волдырь вскрывается, заживление происходит в тече­ние 3—4 дней под мазевой повязкой. Однако иногда после удале­ния отслоенного эпидермиса можно увидеть точечное отверстие, ведущее в подкожную клетчатку, где локализуется основ­ной очаг. Это так называемый панариций в “форме за­понки”.

Подкожный панариций—наиболее частая форма гнойных заболеваний пальцев. Заболевание начинается с небольшой при­пухлости, гиперемии и боли. Последняя весьма мучительна и да­же лишает больного сна. Как правило, повышается температура.

Ногтевой панариций наиболее часто бывает в виде паронихии (околоногтевого панариция) и подкожного панариция. Ос­новной причиной паронихии являются заусеницы, трещины ко­жи, травмы при маникюре. При этом отмечается покраснение околоногтевого валика, образование гноя под ним и нерезкая болезненность. При надавливании из-под околоногтевого валика выступает капелька гноя. Течение паронихии чаще всего торпидное, иногда осложняющееся распространением гноя под ноготь и возникновением подногтевого панариция. Этот вид панариция может возникнуть и первично при травмах, чаще при колотых ранениях, занозах, инфицировании подногтевых гематом.

Подногтевой панариций начинается остро, боли очень силь­ные, наблюдаются отек тыла ногтевой фаланги, лимфангиит и повышенная температура. При прогрессировании процесса он может вызвать подкожный и костный панариций.

Наиболее тяжелая форма гнойного поражения пальцев — сухожильный панариций (тендовагинит). Скопление гноя в сухожильном влагалище вызывает сдавление мезотенона и приводит к его некрозу, т. е. к потере функции пальца. Чаще всего воспалительный процесс распространяется по всему сухо­жильному влагалищу II, III и IV пальцев от основания ногтевой фаланги до уровня головок пястных костей, а для I и V паль­цев — от основания ногтевых фаланг на ладонь в синовиальные мешки в области тенара и гипотенара.

Наиболее характерный симптом гнойного тендовагинита — равномерное утолщение пальца с преобладанием отечности на тыле его. Боль при попытке пассивных движений в суставах по­раженного пальца очень сильная; палец же обычно фиксирован в положении легкого сгибания, кожа иногда синюшная. При ощупывании пуговчатым зондом области проекции сухожилия боль резко увеличивается.

Для данной формы панариция характерны значительные об­щие расстройства: гипертермия, головная боль, слабость, анорексия, регионарный лимфаденит, гиперлейкоцитоз и др. Гной­ный тендовагинит может привести к тяжелым осложнениям — флегмоне кисти и предплечья, сепсису. Лишь раннее оперативное вмешательство способствует предотвращению этих осложнений, сохраняет сухожилие и функцию пальца.

Костный панариций — это вторичный остеомиелит, возника­ющий вследствие распространения гнойного процесса при любой другой форме панариция. Существует мнение, что любой поверх­ностный панариций (чаще подкожный), длящийся свыше двух недель, приводит к костной патологии. Наиболее часто поража­ется ногтевая фаланга. Она увеличивается в размерах и имеет различный вид в зависимости от того, какая часть фаланги по­ражена: вид колбы, булавы или веретена. Болезненность носит диффузный характер, гипертермия значительная. Начальные рентгенологические признаки деструкции костей обнаруживают­ся лишь с 10—14-го дня от начала заболевания. Впоследствии образуются свищи с отхождением костных секвестров.

Суставной панариций — гнойное воспаление межфаланговых и пястно-фаланговых сочленений — также чаще всего вторичное страдание. Для него характерны опухание и поражение обла­сти сустава, резкая боль, фиксация в слегка согнутом положении. Патологическая подвижность и крепитация свидетельствуют о разрушении боковых связок суставов и суставных хрящей. Ценную информацию дает рентгеноснимок.

Лечение в начальных стадиях развития панариция (1— 2 дня), т. е. при наличии.серозной или серозно-инфильтративной стадии, консервативное. Это местная и общая антибиотикотерапия, иммобилизация кисти и предплечья, криотерапия, УВЧ, ультразвук, масляно-бальзамические повязки после футлярной новокаиновой блокады по Вишневскому. Если консервативное лечение в течение 2 дней не дает выраженного положительного эффекта, необходимо срочное оперативное вмешательство.

При панариции для проведения разреза удобнее пользовать­ся инструментарием для глазных операций. В условиях поли­клиники чаще всего применяют местное обезболивание, в стацио­наре — наркоз кеталаром, сомбревином и т. п. Раны обязательно дренируют резиновыми полосками на 24—72 ч, необходима им­мобилизация конечности. На следующий день пациент должен быть осмотрен хирургом. Если боли прошли, перевязку делать не следует. В дальнейшем рану перевязывают через 2—3 дня, используя мазь Вишневского, фурацилиновую мазь или их ана­логи. По стихании острых явлений следует назначить восстано­вительное лечение: горячие ванночки для рук, УВЧ, УФО, пара­финовые или озокеритовые аппликации, ЛФК, трудотерапию.

При кожном панариции гнойный пузырь прокалывают скаль­пелем, а отслоенный участок эпидермиса срезают ножницами. Если при этом обнаруживается панариций в “форме запонки”, необходимо сделать местную анестезию и вскрыть гнойник. При подкожном панариции ногтевой фаланги применяют дугообраз­ный и Т-образный разрезы, которые делают, отступив 2—3 мм от свободного края ногтя. При панарициях средней и основной фа­ланг используют переднебоковые разрезы по Клаппу, прерываю­щиеся на линии межфаланговых суставов. Разрезы проникают через кожу и подкожную клетчатку.

При паронихиях у основания ногтя делают два параллель­ных разреза кожи длиной до 1,5 см, образованный лоскут се­парируют до обнажения корня ногтя. Часть ногтя, отслоенную гноем, срезают ножницами, ногтевое ложе выскабливают ложеч­кой Фолькмана. Под отслоенный лоскут укладывают смоченную в вазелиновом масле резиновую полоску. Через 2 суток резино­вую полоску удаляют, лечение проводят под мазевой повязкой.

Если ноготь полностью отслоен гноем (подногтевой панари­ций), он подлежит удалению. При ограниченном скоплении гноя достаточно дренировать полость под ногтем, высечь участок ног­тя либо нанести на ноготь фрезевое отверстие зубоврачебным бором.

Тендовагиниты II, III и IV пальцев следует вскрывать пе-реднебоковыми разрезами Клаппа. При тендовагинитах I и V пальцев, кроме парных разрезов по Клаппу, необходимо про­вести дополнительные разрезы ладонной поверхности по Канавелу.

При суставном панариции гнойники опорожняют одним или двумя параллельными разрезами (длиной до 2 см) по тыльно-боковым поверхностям пораженного сустава. Полость сустава тщательно промывают антисептическим раствором и осматрива­ют. При деструкции хрящей и головок фаланг следует сделать резекцию межфалангового сустава.

При костном панариции чаще всего используют уже имею­щиеся разрезы или свищи. При тотальном поражении и сек­вестрации фаланги показана ампутация ногтевой фаланги (кро­ме I пальца).

При пандактилите показана экзартикуляция паль­ца в пястно-фаланговом сочленении с обязательным удалением головки кости.

Хирургическое лечение панариция проходит под глухим швом под защитой антибиотиков. После вскрытия гнойного оча­га и полного иссечения некротических тканей рану зашивают на­глухо, но предварительно вводят в ее края растворы антибиоти­ков. В течение 2—3 дней после операции продолжают введение антибиотиков по периферии раны (1 раз в день). С 3—4-го дня начинают физиотерапевтические процедуры и ЛФК. Швы сни­мают на 8—9-й день. Этот метод позволяет сократить срок вре­менной нетрудоспособности больного и дает лучшие функцио­нальные результаты.

При всей индивидуальности течения патологического процес­са можно ориентировочно указать на средние сроки лечения различных видов панариция: кожный — 5—7 дней; подкожный — 11—20; ногтевой—8—11; сухожильный — 30—50 и суставный— 33—52 дня.