Закрытая черепно-мозговая травма: классификация, первая помощь, транспортировка, принципы лечения.

Классификация

Все черепно-мозговые повреждения разделяются на две боль­шие группы:

1. Открытые повреждения черепа и головного мозга, когда нарушается замкнутость внутричерепной полости и возникает прямая опасность проникновения раневой инфекция в мозг и его оболочки. При проникающих ранениях имеется нарушение целости твердой мозговой оболочки.

2. Закрытые повреждения черепа и головного мозга, при которых создаются неблагоприятные условия для функционирова­ния мозга при повышении или понижении внутричерепного дав­ления. Закрытые повреждения могут сопровождаться перело­мами костей свода или основания черепа.

класси­фикация закрытых повреждений черепа и головного мозга:

I. Сотрясение головного мозга (без деления на степени).

II. Ушиб головного мозга:

1. Ушиб головного мозга легкой степени;

2. Ушиб головного мозга средней тяжести;

3. Ушиб головного мозга тяжелой степени:

  а) диэнцефально-экстрапирамидная форма тяжелого ушиба головного мозга;

  б) мезенцефало-бульбарная форма тяжелого ушиба головно­го мозга.

III. Ушиб головного мозга со сдавлением (внутричерепные гематомы, вдавленные переломы костей свода черепа).

IV. Колляпс головного мозга (гипотензионный синдром).

Выделение гипотензионного синдрома в отдельную нозологи­ческую форму важно с целью назначения правильной патогене­тической терапии.

В процессе развития и течения травмы одна форма ушиба мозга может сменяться другой, более тяжелой, требующей не­редки хирургического лечения.

СОТРЯСЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Это наиболее частая и наименее тяжелая форма закрытых повреждений черепа и головного мозга. Вещество головного мозга под влиянием короткой и внезапной встряски приходит в движение, которое условно называется сотрясением. Кости че­репа при этом остаются целыми.

Синдрому сотрясения головного мозга присущи функцио­нальные нейродинамические изменения, носящие обратимый ха­рактер.

При случайные патологоанатомических находках обнаружен умеренный венозный застой, точечные диапедезные кровоизлия­ния, иногда повреждения стенок мелких сосудов, с образова­нием микроаневризм. Эти микроизменения при отсутствии должного лечения могут привести к развитию осложнений и явиться причиной развития травматической болезни головного мозга. Поэтому, несмотря на видимую легкость повреждения, требуется строгий режим покоя не менее чем на 14 дней.

Клиническая картина сотрясения головного мозга характери­зуется:

1) внезапным кратковременным (от нескольких секунд до десятка минут) нарушением сознания типа оглушенпя или сомноленции;

2) вегетативными нарушениями (рвота (обычно однократная), побледнение лица, иногда сменяющееся его гиперемией). Артериальное давление и температура остаются нормальными. В первые часы и сутки после травмы отмечается лябильность пульса.

Сознание быстро и полностью восстанавливается, но остает­ся ретроградная амнезия (выпадение из памяти событий, непо­средственно предшествовавших травме - в 50-70% случаев). По возвращении сознания больные жалуются на головные боли, усиливающиеся при открывании глаз и движении глазными яб­локами, светобоязнь (симптом Манна-Гуревича), головокруже­ние, тошноту, шум в ушах, бессонницу, раздражительность.

При осмотре на голове могут быть обнаружены ссадины, ра­ны, проникающие до надкостницы, гематомы мягких покровов. Следует иметь в виду, что подапоневротическая гематома, при пальпации иногда дающая крепитацию, может создать ложное впечатление вдавленного перелома. Обнаруженный рентгенологически перелом исключает диагноз: сотрясение головного мозга.

При исследовании нервной системы четкой очаговой органи­ческой симптоматики не обнаруживается. Иногда бывает преходящая асимметрия сухожильных и периостальных рефлексов. Обнаруживается мелкоразмашистый горизонтальный нистагм при взгляде в стороны, парез мимической мускулатуры. Все эти симптомы в ближайшие дни после травмы подвергаются обрат­ному развитию.

Всем больным с диагностической целью показана спинно­мозговая пункция, которая проводится в лежачем положении больного через 6—12 часов после травмы. Спинномозговая жидкость бесцветна, прозрачна. Ликворное давление может оказаться нормальным (120-180 мм в. ст.), повышенным — гипертензия или пониженным — гипотензия. На нашем материале гипертензионный синдром встретился у 53% больных, а гипотензионный синдром — 14,3% больных.

Значительное число больных очень скоро чувствуют себя хо­рошо,.не предъявляют никаких жалоб и обычно протестуют против строгого постельного режима. Однако это благополучие неустойчиво, и при нарушении режима вновь возникают голов­ные боли, головокружение и т. д.

Сотрясение головного мозга не может быть причиной смерти.

Ввиду того, что сотрясение головного мозга является наибо­лее легким повреждением, разделение его на степени нецеле­сообразно.

УШИБЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Это более тяжелая и разнообразная форма закрытых по­вреждений черепа и головного мозга. Ушибы головного мозга особенно часты при переломах свода и основания черепа. Они могут возникать как по механизму прямого удара, так и по механизму противоудара. Очаг повреждения вещества головно­го мозга может быть единичным или их может быть несколько.

Клинически симптомокомплекс ушиба головного мозга воз­никает остро, но отличается от сотрясения наличием стойких очаговых симптомов органического характера, более тяжелой клинической картиной, более продолжительным и затяжным течением и имеет склонность к некоторому нарастанию клини­ческой картины в первые часы и сутки после травмы.

Ушибы мозга по степени тяжести и выраженности клиниче­ской картины можно разделить на три степени:

1. Легкую.

2. Средней тяжести.

3. Тяжелую, которая в свою очередь делится на:

а) диэнцефальноэкстрапирамидную форму;

б) мезенцефалобульбарную форму.

Легкая степень ушибов головного мозга по клинической кар­тине иногда трудно отличима от сотрясения. Однако утрата со­знания при ушибах головного мозга легкой степени более глу­бокая и более продолжительная по времени, чем при сотрясе­нии мозга. Длительность утраты сознания — от нескольких ми­нут до часа и более. Глубина утраты сознания типа сопора или сомноленции. Симптом ретроградной амнезии встречается зна­чительно чаще, чем при сотрясении головного мозга. Характер­ны головная боль, шум в ушах, головокружение. Рвота, как пра­вило, неоднократно.

Неврологически отмечается сглаженность носогубной склад­ки, рефлекторная асимметрия, но в отличие от сотрясения мозга эти симптомы более стойки. Иногда наблюдается нарушение ритма дыхания, сердечной деятельности, но эти симптомы бы­стро ликвидируются.

Одним из дифференциально-диагностических признаков, по­зволяющих отличить сотрясение головного мозга от ушиба лег­кой степени, является спинномозговая пункция. Макро- пли микроскопически в ликворе при ушибах головного мозга всегда определяется примесь крови, при сотрясении — крови в спинно­мозговой жидкости нет. Ликворное давление чаще всего повы­шено в пределах 200—250 мм в. ст.

Ушибы головного мозга средней тяжести. При этой форме повреждений утрата сознания более глубокая и продолжитель­ная по времени (несколько часов) и протекает по типу сопороз­ного или коматозного состояния. Уже в бессознательном состоя­нии наблюдается многократная рвота. Температура чаще всего субфебрильная, учащается пульс, дыхание становится поверх­ностным. В анализе крови нередко лейкоцитоз и сдвиг форму­лы крови влево. По выходе из коматозного состояния больные жалуются на резкие головные боли, выраженное головокруже­ние.

При неврологическом осмотре находим четкие симптомы ор­ганического поражения головного мозга: парезы и параличи мимических мышц, конечностей, иногда Джексоновские эпилеп­тические припадки, глазодвигательные нарушения, снижение корнеальных рефлексов. При спинномозговой пункции в ликво­ре обяаруживается значительная примесь крови. Ликворное давление повышается до 300 мм в. ст. и более. Отмечаются выраженные менингиальные симптомы (ригидность мышц за­тылка, симптом Кернига, Брудзинского), появляются они, как правило, к концу первых или началу вторых суток.

Тяжелая степень ушибов головного мозга сопровождается повреждением базально-стволовых отделов мозга, часто соче­таясь с переломом основания черепа.

Очаговая неврологическая симптоматика проявляется пора­жением стволовых образований головного мозга и нарушением функции жизненно важных органов, резко выражены расстрой­ства дыхания (нарастает одышка, дыхание становится поверх­ностным, воздух до альвеол не доходит, развивается тяжелое гипоксическое состояние, отек легких).

Пульс частый, малого наполнения и напряжения. А. Д. ча­сто меняется, то поднимаясь, то резко падая. Развивается сла­бость сердечной деятельности. Рвота частая. Сознание по типу комы утрачено до нескольких суток и недель. Зрачки на свет не реагируют, рефлексов нет, болевая чувствительность отсутству­ет, нарушено глотание. Это свидетельствует об очень глубокой степени утраты сознания. Оболочечные симптомы резко выраже­ны. Нередко имеет место истечение крови или крови вместе с ликвором из наружного слухового прохода или носа.