Переломы костей таза с нарушением тазового кольца в пере-

днем и заднем отделах. Различают вертикальные переломы пере-

днего и заднего отделов таза на одной и той же стороне (пере-

лом Мальгеня), односторонние и двусторонние; диагональные

переломы — вертикальные переломы в переднем и заднем от-

делах на противоположных сторонах (перелом Воллюмье); раз-

личные сочетания переломов костей и разрывов сочленений таза

в переднем и заднем отделах (см. рис. 98, в). Эти переломы

обычно связаны с тяжелыми автодорожными и производствен-

ными травмами. В механизме переломов преобладают сдавления

таза в различных направлениях, реже они происходят при па-

дении с большой высоты на выпрямленные ноги. Под влияни-

ем сдавления таза с боков разрывается симфиз или происходит

перелом лобковых и седалищных костей, сзади — разрывается

крестцово-подвздошное сочленение или наступает продольный

перелом подвздошной кости. Под действием подвздошно-пояс-

ничной мышцы, квадратной мышцы поясницы и косых мышц

живота наружная часть таза вместе с конечностью смещается в

проксимальном направлении — происходит переломовывих таза.

Если значительная сила приложена по диагонали, то сочетают-

ся вертикальные переломы на противоположных сторонах.

Это наиболее тяжелые повреждения таза. У всех пострадав-

ших наблюдаются травматический шок и выраженная кровопо-

теря (до 1,5—2 л) с проникновением крови в околотазовую и

забрюшинную клетчатку. Эти кровотечения весьма опасны, их

чрезвычайно трудно остановить. Значительная роль в генезе

кровопотери при переломах таза принадлежит и нарушению

свертывающих систем крови. Обычно в первые 2—3 дня отме-

чается гипофибриногенемия (в результате коагулопатии потреб-

ления), повышается фибринолитическая активность крови. Не-

редко переломы сочетаются с повреждением внутрибрюшных и

тазовых органов (см. Закрытые повреждения живота, Переломы

костей таза с повреждением тазовых органов).

Распознавание. В клинической картине преобладают яв-

ления травматического шока и кровопотери (см.). Пострадавший

занимает вынужденное положение, резко нарушена функция

нижних конечностей. При одностороннем переломе (типа Маль-

геня), кроме смещения поврежденной половины таза кверху

(обычно на 2—4 см), нога занимает характерное положение:

действием аддукторов бедро подтягивается к средней линии, под

влиянием ягодичных мышц и силы тяжести нога ротируется

кнаружи. Заметны асимметрия таза и увеличивающаяся припух-

лость (из-за нарастающей гематомы) в зонах переломов. Движе-

ния конечностью на стороне переломов резко ограничены и

болезненны. Характер повреждения костей уточняют после рент-

генологического исследования.

Лечение начинают.с противошоковых мероприятий, воспол-

нения кровопотери струйным, а затем капельным способом,

внутритазовой анестезии (см. Шок травматический, Кровопоте-

ря острая). В тяжелых случаях, при неэффективности консер-

вативных мероприятий или остановки профузного кровотечения

из сосудистых сплетений таза прибегают к перевязке внутрен-

ней, одной или обеих подвздошных артерий.

При переломах без смещения больного укладывают в гамак,

осуществляют постоянное скелетное вытяжение за мыщелки

обоих бедер на стандартных шинах в среднефизиологическом

положении небольшими (4—5 кг) грузами с обеих сторон. По-

стельный режим назначают на 8—9 нед. Показаны ЛФК, меха-

нофизиотерапия. Дозированную нагрузку на обе конечности или

конечность с поврежденной стороны разрешают через 10—11

нед, полную — через 1 '/г—4 Уг мес. Трудоспособность восстанав-

ливается через 5—7 мес.

Переломы со смещением подлежат репозиции после проти-

вошоковых мероприятий и наряду с ними. При смещениях таза

по длине с расхождением отломков устраняют дислокацию, при-

меняя скелетное вытяжение за мыщелки бедра большими гру-

зами (до 12—14 кг), последовательно или параллельно ликви-

дируют смещение по ширине, сближая половины таза в гамаке

(рис. 99). При смещении по длине с захождением отломков по

ширине вначале устраняют смещение по ширине, применяя

боковые манжетные, а лучше скелетные тяги (за основание

нижней конечности при манжетном вытяжении, за крылья под-

вздошной кости или большой вертел— при скелетном). Перед

репозицией больного укладывают на щит или функциональную

кровать, нижнюю конечность помещают на стандартную шину

в положении умеренного отведения. Для устранения смещения

по длине с расхождением отломков применяют Вытяжение за

мыщелки бедра грузами от 6 до 8 кг, постепенно увеличивая их

до 10—12 кг.

После устранения смещения по длине обе половины таза

сближают с помощью гамака. Грузы для скелетного вытяжения

за бедро постепенно уменьшают до 2/3

или 1/2 суммы первона-

чального и максимального. Противовытяжение осуществляют

поднятием ножного конца кровати (при отсутствии противопо-

казаний) или ватно-марлевыми петлями за подмышечные впа-

дины или противоположную повреждению паховую область,

фиксируемыми к головному концу кровати. Для устранения

смещений по длине и ширине с захождением отломков приме-

няют боковые тяги (манжетные или скелетные) грузами 3—5 кг.

Груз по оси бедра в этот период равен половине расчетного и

только после устранения смещения по ширине его доводят до

расчетного. При двусторонних вертикальных переломах со

смещением грузы при вытяжении увеличивают на 1,5—2 кг с

обеих сторон, конечности укладывают на шины в положении

отведения. При сочетании переломов с разрывами сочленений

таза в переднем или заднем отделе также осуществляют посто-

янное вытяжение за обе нижние конечности с последующим

применением гамака (при разрывах лобкового симфиза — с

перекрестными тягами, крестцово-подвздошного — без перекре-

стных тяг). Назначают ЛФК, механофиэиотерапию. Длительность

вытяжения при переломах с одновременным нарушением цело-

сти переднего и заднего полукольца —8—10 нед. При разрывах

сочленений после прекращения иммобилизации назначают эла-

стический бандаж для пояса нижних конечностей на 6—8 мес.

Дозированная нагрузка на нижнюю конечность разрешается

через 11—12 нед, полная — через 4—5 мес. Садиться разрешают

через 11—14 нед от начала лечения. Трудоспособность восста-

навливается через 6—8 мес.

ПЕРЕЛОМЫ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ. Частота этих по-

вреждений колеблется от 2 до 8% общего числа переломов кос-

тей таза. Изолированные переломы встречаются относительно

редко. Различают переломы подвздошной кости, проникающие

в вертлужную впадину; переломы подвздошной кости на уровне

вертлужной впадины с внедрением головки бедренной кости

между фрагментами; переломы ямки вертлужной впадины (У-

образного хряща у детей) без смещения бедра и со смещением

бедра в полость сустава (центральный вывих бедра); перелом

верхнезаднего края вертлужной впадины без вывиха и с выви-

хом бедра {рис. 100).

В механизме переломов, проникающих в вертлужную впади-

ну, преобладают падения на область больших вертелов, а также

с высоты на выпрямленные ноги, силовое воздействие по оси

согнутого бедра (чаще у водителей и пассажиров автомобильно-

го транспорта). Если в момент травмы бедро согнуто и слегка

приведено, то возникают перелом края вертлужной впадины

различной величины и вывих бедра. При отведении согнутого

бедра в момент травмы у пострадавшего возможны перелом ямки

вертлужной впадины и центральный вывих бедра. При сдавле-

нии таза во фронтальной плоскости также возникнет поврежде-

ние ямки вертлужной впадины.

Распознавание {см. Обследование пострадавшего первич-

ное — исследование таза). Боль, локализующаяся преимуществен-

но в тазобедренном суставе; нарушения функции конечности.

При переломах без смещения фрагментов и вывихов бедра воз-

можны активные движения в суставе, приводящие к усилению

боли; боли также усиливаются при осевой нагрузке на бедро,

поколачивании по большому вертелу. При сопутствующих вы-

вихах значительно нарушается функция тазобедренного суста-

ва. Активные движения нижней конечности на стороне повреж-

дения невозможны или резко ограничены. Положение ноги

характерно для каждого вида повреждения: сгибание и наруж-

ная ротация при чрезвертлужном переломе таза; сгибание и внут-

ренняя ротация при центральном вывихе бедра; сгибание, при-

ведение и внутренняя ротация при заднем вывихе бедра (см.).

В зависимости от вида повреждения изменяется положение опоз-

навательных точек и контуров тазобедренного сустава: при цен-

тральном вывихе бедра большой вертел погружается внутрь (за-

падает); при задних вывихах — смещается кпереди (его верхушка

стоит выше линии Розера—Нелатона). При ректальном иссле-

довании на стороне повреждения соответственно вертлужной

впадине определяются припухлость, болезненность, а при цент-

ральном вывихе удается определить контуры внедрившейся в

полость таза головки бедра. Диагноз уточняют после рентгено-

графии (обязательно в 2 проекциях).

Лечение. Обезболивание путем введения в полость тазобед-

ренного сустава 15—20 мл 2% раствора новокаина (см. Пункция

тазобедренного сустава). При многооскольчатых чрезвертлужных

переломах, центральном вывихе бедра более эффективна внут-

ритазовая анестезия (см. Блокады новокаиновые). Общее обезбо-

ливание показано при устранении вывиха бедра. Общие прин-

ципы лечения — см. Внутрисуставные переломы, Вывихи.

Изолированные переломы тела подвздошной кости без кли-

нически значимого смещения, проникающие в вертлужную впа-

дину, лечат путем разгрузки тазобедренного сустава, применяя

постоянное вытяжение (скелетное, клеевое или манжетное) в

среднефизиологическом положении конечности в течение 4—5

нед. После стихания болей (через 3—4 дня) приступают к ЛФК,

механофизиотерапии. Дозированную нагрузку разрешают через

5—6 нед, полную через 9—11 нед. Трудоспособность восстанав-

ливается через 10—12 нед.

При переломах подвздошной кости на уровне вертлужной

впадины со смещением отломков (как правило, незначитель-

ным) репозицию осуществляют постоянным скелетным вытяже-

нием в двух направлениях — за надмыщелки бедра и за боль-

шой вертел на стороне повреждения. Величина грузов по оси

конечности 6—8 кг, для бокового вытяжения — 3—5 кг. Длитель-

ность вытяжения 8—9 нед. Назначают ЛФК, массаж, механо-

физиотерапию (разработку движений в тазобедренном суставе,

не прекращая вытяжения, начинают через 2—3 нед с момента

травмы). Дозированную нагрузку на конечность с поврежденной

стороны разрешают через 9—10 нед после травмы, полную —

через 14—16 нед. Трудоспособность восстанавливается через 6—

7 мес.

При переломах ямки вертлужной впадины без внедрения

головки применяют постоянное клеевое или скелетное вытяже-

ние нижней конечности на стороне повреждения по оси бедра

грузом 5—6 кг в течение 4—6 нед. Назначают ЛФК (с 3—4-го

дня), механофизиотерапию. Дозированная нагрузка разрешает-

ся через 8—10 нед, полная— через 12—14 нед после травмы.

Трудоспособность восстанавливается через 5—7 мес.

При переломах ямки вертлужной впадины, сопровождаю-

щихся центральным вывихом бедра, следует как можно раньше

устранить вывих, чтобы избежать асептического некроза голов-

ки бедренной кости. Репозицию осуществляют с помощью по-

стоянного вытяжения системой двух тяг по оси диафиза и по

оси шейки бедра. Конечность с поврежденной стороны уклады-

вают на стандартную шину в положение легкого приведения

(150—160°), проводят спицу в надмыщелковой области; перво-

начальный груз 7 кг. При переломах ямки вертлужной впадины

с небольшим смещением головки бедра в полость таза наклады-

вают боковую манжетную петлю в верхней трети бедра, у пахо-

вой складки, с тягой по оси шейки кнаружи (груз 2—3 кг). При

значительном внедрении головки в полость таза применяют двойное скелетное вытяжение — по оси бедра и по оси шейки бедра за большой вертел. Для вытяжения за большой вертел используют различные приспособления: разборный клемм Коржа —Алтухова, у худощавых людей — спицу, укрепляемую в напрягающей скобе, штифт-штопор, вводимый из небольшого разреза в большой вертел.

Грузы увеличивают от 5—6 до 8—10 кг вначале по оси шейки бедра до устранения смещения головки. После устранения

вывиха грузы постепенно перемещают на скобу с тягой по оси

бедра, а для вытяжения за большой вертел оставляют оптимальный груз (3—4 кг). При этом постепенно (в течение 5—7 дней)

бедро отводят до угла 180—170°. Рано назначают ЛФК, механофизиотерапию (после устранения вывиха). Через 1 Уг—1 нед

приступают к движениям в тазобедренном суставе. Дозированную

нагрузку на конечность с поврежденной стороны-разрешают

через 3—3 Уг мес, полную — через 4 Уг—6 мес. Трудоспособность

восстанавливается через 5 Уг—8 мес.

При центральных вывихах бедра с полной протрузией головки бедренной кости в малый таз и ущемлением ее в полости

таза иногда консервативными мерами устранить вывих не удается, и тогда методом выбора становится оперативное вмешательство. Выполняют открытое устранение центрального вывиха бедра. Производится артротомия тазобедренного сустава (см.).

Отломки вертлужной впадины скрепляют винтами или пластинами; при разрушении дна ямки его замещают аутотрансплантатом, взятым из крыла подвздошной кости (см. Остеопластика). Последующее ведение, сроки нагрузки, нетрудоспособности

аналогичны таковым при лечении постоянным двойным скелетным вытяжением.

Краевые переломы вертлужной впадины без смещения фрагмента и вывиха бедра лечат постоянным вытяжением (клеевым,

манжетным) по оси бедра на стандартной шине в течение 4—5

нед. После стихания болей немедленно приступают к ЛФК,

механофизиотерапии. Дозированную нагрузку разрешают через

6—7 нед, полную— через 9—11 нед.

Краевые переломы вертлужной впадины со смещением фрагмента и вывихом бедра (верхним и задним) лечат консервативно, закрыто устраняя вывих бедра (см.) под наркозом. Устойчивость головки в суставе после вправления проверяют путем

пассивных движений после прекращения тракции. Сустав разгружают постоянным скелетным вытяжением за мыщелки бедра грузами 6—7 кг. Конечность укладывают на стандартной шине

в положение умеренного отведения и наружной или внутренней

ротации в зависимости от типа вывиха. Такая укладка способ-

ствует репозиции отколовшегося фрагмента вертлужной впадины в результате натяжения капсулы сустава. Если в течение

недели сместившийся фрагмент края вертлужной впадины не

устанавливается на место, то прибегают к его открытой репозиции и фиксации металлическим винтом или штифтом из кости.

Оперативное лечение применяют и тогда, когда при одномомен-

тном устранении вывиха бедра отколовшийся фрагмент вертлужной впадины ущемляется между суставными поверхностями, а

также при неустойчивом положении головки после устранения

вывиха. Подобная ситуация обычно возникает тогда, когда от

верхней части края вертлужной впадины откалывается большой

фрагмент (преимущественно в верхнезадних отделах), находя-

щийся в зоне нагрузки головки. В послеоперационном периоде

с целью разгрузки сустава применяют постоянное скелетное

вытяжение за надмыщелки бедра грузом 6—7 кг длительностью

10—12 нед. Назначают ЛФК, механофизиотерапию. Дозировш-

ная нагрузка показана через 12—14 нед, полная — через 5—6

мес. Трудоспособность восстанавливается через 6—7 мес.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ. При переломах костей таза могут повреждаться органы, расположенные в малом тазу — мочевой пузырь,

уретра, прямая кишка, влагалище, матка и придатки. Чаще

всего наблюдаются разрывы уретры и мочевого пузыря. Повреждения мочевыделительных органов сопутствуют переломам костей таза в 10—28% у взрослых и в 7—8% случаев у детей.

Различают внебрюшинные и внутрибрюшинные разрывы

мочевого пузыря. В механизме внебрюшинного повреждения

преобладают изменения конфигурации тазового кольца (преимущественно переднего отдела) в момент травмы, приводящие

вначале к растяжению связок, фиксирующих пузырь, а затем к

разрыву их и стенок пузыря. Реже мочевой пузырь ранят отломки

тазовых костей. Повреждение может быть различным — от кровоизлияний в стенку и околопузырную клетчатку до частичного

или полного разрыва стенки пузыря. Нарушается целость поверхностных, глубоких артерий и вен мочевого пузыря, сосудов

пузырно-простатического сплетения. При внебрюшинных разрывах кровоизлияния распространяются преимущественно в тазовую клетчатку, а непрерывно поступающая из ран пузыря моча

вначале инфильтрирует околопузырную клетчатку, затем мочевые затеки распространяются по клетчатке бедер, мошонки,ягодичных областей.

При внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря,

встречающихся относительно редко и возникающих преимущественно вследствие прямого воздействия, обычно на переполненный мочевой пузырь (удар, падение с высоты, транспортная

травма), мочевая инфильтрация выражена незначительно, поскольку моча из раны мочевого пузыря поступает в брюшную

полость. Еще реже наблюдаются сочетания вне- и внутрибрюшинного разрывов мочевого пузыря и отрыв его от уретры. Данный вид повреждения пузыря связан с непосредственным

повреждением сместившимися острыми отломками костей в зоне

симфиза. При этом моча инфильтрирует ткани между пузырем

и уретрой, затекает в брюшную полость.

Повреждения уретры при переломах таза чаще всего возникают в ее заднем отделе — перепончатой части, фиксированной

к нижнему краю симфиза и мочевому пузырю. Частота травм

уретры составляет 10—12% у мужчин и значительно меньше у

женщин. Механизм повреждения аналогичен механизму разрывов мочевого пузыря. Повреждения различны, от небольших

надрывов до полного поперечного разрыва. При полном разрыве моча во время акта мочеиспускания инфильтрирует вначале

парауретральные ткани, затем клетчатку мошонки, бедер. Для

травм задней уретры характерна более выраженная мочевая

инфильтрация тазовой забрюшинной и предбрюшинной клетчатки, иногда мочевые затеки распространяются по передней брюшной стенке.

Повреждения органов мочевыделения сами по себе относятся к тяжелым. Отягощая переломы таза, они затрудняют лечение и нередко приводят к тяжелым осложнениям. Патологические изменения при этом касаются не только мочевого пузыря и

уретры, но и тех органов и тканей, которые подвергаются мочевой инфильтрации. Патологический процесс усугубляется постоянной урогематомой, неизбежным тромбозом крупных тазовых вен и санториниева, простатического и околопузырного

венозных сплетений. Без своевременного хирургического лечеия

это обычно заканчивается флегмонозным воспалением. Мочевые

флегмоны не имеют тенденции к ограничению и при тяжелой

механической травме таза, осложненной шоком и кровопотерей,

нередко приводят к смерти. Ранняя диагностика повреждений

органов таза имеет решающее значение для прогноза.