Клиника внутричерепных гематом

Наиболее характерными признаками внутричерепных гема­том являются парезы конечностей, анизокария, брадикардия, так называемый светлый промежуток времени и очаговые эпи­лептические припадки. Частота и информативность их в боль­шей мере зависят от тяжести сопутствующего ушиба головного мозга и уровня поражения ствола мозга. Светлый промежуток наблюдается в первые 3 часа после травмы почти в 6 раз реже, чем анизокария, что, несмотря на высокую информативность светлого промежутка, снижает его значение в ранней диагно­стике,

Так называемая “классическая” картина внутричерепной ге­матомы, включая в себя наличие светлого промежутка, одностороннего гомолатерального мидриаза и котралатерального гемипареза, в первые часы после травмы наблюдается только в 1—2% больных. Даже в сроки до 3 суток после травмы сочета­ние трех и более клинических признаков, характерных для ге­матомы, отмечается лишь у 20% больных с внутричерепными гематомами.

В этих условиях экстренная диагностика внутричерепных ге­матом в ранние сроки после травмы должна базироваться на данных комплексного исследования, с обязательным включени­ем динамического наблюдения за состоянием пострадавшего. При появлении хотя бы одного признака, позволяющего запо­дозрить внутричерепную гематому, необходимо более широкое и раннее применение дополнительных методов обследования.

Обязательно необходима обзорная краниография. Наиболее информативным краниографическим признаком является сме­щение обызвествленной шишковидной железы от средней линии в сторону, противоположную локализации гематомы. Люмбальная пункция так же важна в комплексном обследо­вании больных с черепно-мозговой травмой. Осмотр окулистом и исследование глазного дна не могут служить опорным пунктом для ранней диагностики внутричереп­ных гематом, т. к. изменения на глазном дне наблюдаются до­вольно редко.

Основными дополнительными методами обследования боль­ных в остром периоде черепно-мозговой травмы, позволяющими уточнить диагноз, наличие и причину сдавления головного мозга, являются эхоэнцефалография, каротидная ангиография, а в условиях районной больницы — наложение диагностических фрезевых отверстий.

Субарахноидальные кровоизлияния (под арахноидальной оболочкой). Источником их являются поврежденные сосуды го­ловного мозга, в частности мягкой оболочки.

Значительные субарахноидальные кровоизлияния при по­вреждении крупных сосудов головного мозга могут привести к сдавлению головного мозга. Особенно опасны кровоизлияния вокруг продолговатого мозга, т. к. часто приводят к летальным исходам вследствие угнетения функции жизненно важных орга­нов.

Больные, оставаясь оглушенными, жалуются на головные бо­ли (в затылке), боли в глазах, отмечается многократная рвота, пульс замедлен. Оболочечныс симптомы резко выражены, но появляются они к концу первых суток даже при массивных субарахноидальных кровоизлияниях. При люмбальиой пункции ликвор интенсивно окрашен кровью. Ликворное давление, как правило, высокое.

Последствием субарахноидальных кровоизлияний являются слипчивые арахноидиты.

В клинике закрытой черепно-мозговой травмы немаловаж­ное значение имеет диагностика синдрома течения черепно-моз­говой травмы. В этих целях, независимо от тяжести течения че­репно-мозговой травмы, показано проведение спинномозговой пункции.

Западение, колляпс головного мозга (гипотензионный син­дром). Причинами его развития являются: ликворрея при пере­ломах основания черепа, угнетение секреции ликвора при спаз­ме сосудов желудочковых сплетений, падение А. Д. при шоке.

Клиническая картина характеризуется головными болями сжимающего характера, головные боли усиливаются при подъ­еме головы, поэтому больные стремятся принять положение с опущенной головой (симптом опущенной головы). Оболочечные симптомы резко выражены. Ликворное давление низкое, ниже 100 мм в. ст., иногда оно равно нулю.

Закрытые переломы черепа относятся к тяжелым поврежде­ниям, т. к. им почти всегда сопутствуют различной степени тя­жести повреждения головного мозга.

Различают:

1. Переломы свода.

2. Переломы основания.

3. Комбинированные переломы свода и основания черепа.

Переломы свода возникают в результате прямой травмы. Различают линейные переломы, вдавленные и оскольчатые пе­реломы. Костные швы не препятствуют распространению линии перелома, обнаруженной на краниограммах.

Рентгенологически линейный перелом-трещина характеризу­ется симптомом прозрачности, раздвоения контуров и симпто­мом “молнии”.

Для вдавленного перелома на краниограммах характерно наличие конусообразного впячивания в полость черепа (импрессионный перелом) или свободного костного фрагмента в по­лость черепа (депрессионный перелом). Вдавленные переломы наблюдаются у 22% больных с тяжелой черепно-мозговой трав­мой и являются прямым показанием для хирургического лече­ния и должны быть удалены независимо от размеров и локали­зации.

Диагностика вдавленного перелома костей свода черепа в большинстве случаев не представляет затруднений. Краниогра­фия является обязательным методом обследования больного с черепно-мозговой травмой. Нередко локальный отек мягких по­кровов головы принимают за вдавленный перелом, а обширный вдавленный перелом не определяется пальпаторно.

Удаление вдавленных костных отломков производят как можно раньше после травмы. Противопоказанием к операции является тяжелое общее состояние больного с нарушением функции жизненно важных органов. В таких случаях операцию проводят после выведения больного из тяжелого состояния. Оскольчатый перелом характерен наличием различного количе­ства и величины костных отломков.

При вдавленных переломах с повреждением костными отломками синусов кровотечение, как правило, бывает сравнитель­но небольшим, т. к. поранившие синус костные отломки сдавли­вают и тампонируют его, способствуя образованию тромба. По­этому при переломах в области проекции синусов с возможным их повреждением оперативное вмешательство целесообразно проводить не ранее чем через 2 недели.

Переломы основания черепа возникают по механизму непря­мой травмы, как продолженный перелом свода или как пере­лом через посредство сочленяющихся костей. Чаще всего на­блюдаются переломы средней черепной ямы.

Для переломов основания черепа характерно:

1. Образование гематом под мягкими покровами в области орбит “Очки” при переломе передней черепной ямкы, сосцевид­ного отростка при переломе пирамиды височной кости.

2. Истечение из уха, носа или полости рта крови, спинно­мозговой жидкости, а иногда и мозгового детрита.

3. Парезы и параличи черепно-мозговых нервов по перифе­рическому типу. Чаще всего страдает лицевой нерв при перело­ме пирамиды височной кости.

ДИАГНОСТИКА

1. Прежде всего, необходим общий осмотр пострадавшего (пульс, А. Д. дыхание, обследование по органам и системам).

2. Локальный осмотр и пальпация черепа (повреждения мягких покровов, подапоневротические гематомы, локальная болезненность черепа при перкуссии).

3. Неврологический осмотр, который в простейшей форме мо­жет осуществить любой врач (ширина зрачков, симметрия лица, симметрия рефлексов, менингиальные симптомы и т. д.).

4. Всем больным, независимо от тяжести травмы, показана обзорная краниография (прямая и боковая проекции). Прицель­ные снимки основания черепа при тяжелой черепно-мозговой травме при коматозном состоянии больного проводить нецелесо­образно, т. к. укладка для снимка может усугубить тяжелое состояние больного.

5. Спинномозговая пункция также проводится всем больным независимо от тяжести травмы с целью выявления формы тече­ния черепно-мозговой травмы и наличия субарахноидального кровоизлияния. Пунктировать целесообразно через 6—12 часов после травмы во избежание усиления субарахноидального кровотечения

ЛЕЧЕНИЕ

Лечебные мероприятия начинаются с первых минут контакта с медицинскими работниками на месте происшествия, продол­жаются на медицинском пункте и расширяются в стационаре.

Необходимо отметить, что больные с черепно-мозговой трав­мой очень плохо переносят любую транспортировку, поэтому их необходимо госпитализировать в ближайшую больницу. Тран­спортировать пострадавшего следует в положении лежа на боку (во избежание аспирации рвотных масс) в сопровождении меди­цинского работника, способного оказать необходимую помощь в пути. Больные в коматозном состоянии являются нетранспорта­бельными, однако решить вопрос о транспортировке такого рода пострадавших с медицинского пункта или места происшествия должен врач после осмотра больного на месте.

Лечить сотрясение мозга должен уметь каждый врач при обя­зательной консультации невропатолога. Лечение больных с уши­бами головного мозга необходимо в хирургических стационарах также с обязательной консультацией невропатолога. Если боль­ной нетранспортабелен и находится в участковой больнице, ему должна быть обеспечена консультация районного хирурга и нев­ропатолога. В случаях, трудных для диагностики и при малейшем подозрении на внутричерепную гематому, больного срочно необ­ходимо проконсультировать через санитарную авиацию с нейро­хирургом.

Главным лечебным мероприятием является строгий постель­ный режим. При сотрясении головного мозга он равен двум неделям, а срок пребывания в стационаре не менее 18—21 дня, с последующим амбулаторным лечением 1—2 недели в зависимос­ти от профессии больного. Для больных с ушибами головного мозга строгий постельный режим назначается на 3—4 недели, срок госпитализации — 4—5 недель, амбулаторного лечения — 2—4 недели в зависимости от состояния больного и характера его деятельности. При переломах костей свода и основания че­репа, а также при внутричерепных гематомах сроки строго постельного режима, госпитализации я последующего амбула­торного лечения решаются индивидуально и чаще всего дольше указанных выше сроков.

Лечебные мероприятия должны включать: патогенетическую терапию, симптоматическое лечение и профилактику инфекцион­ных осложнений.

При тяжелой черепно-мозговой травме в первую очередь необходимо направить свои усилия на борьбу с нарушением витальных функций и гипоксией.

Борьба с нарушениями дыхания:

1. Достаточная легочная вентиляция. При нарушении внеш­него дыхания периферического типа необходимо добиться полной проходимости верхних дыхательных путей. Отсасывание инород­ных масс из носоглотки и трахеи.

2. Показания к интубации трахеи:

А. При скоплении в ды­хательных путях инородных масс, когда другие методы дрениро­вания дыхательных путей не эффективны.

Б. При предположе­нии о необходимости многократного дренирования дыхательных путей.

3. Показания к трахеостомии:

В. При невозможности проведения интубации.

Г. При сочетании тяжелой травмы головного мозга и лицевого скелета.

При нарушениях дыхания центрального типа основным явля­ется кислородотерапия, вспомогательное и искусственное дыха­ние.

Для борьбы с гипоксией целесообразно применение оксибутирата натрия или ГОМК (гамма-оксимасляная кислота). Суточная доза оксибутирата натрия 60—100 мг на 1 кг веса больного, т. е. 40—80 мл 20% раствора.

Целесообразно эндолюмбальное введение антибиотиков. Назначение антибиотиков будет являться также и профи­лактикой развития пневмоний у больных с тяжелой черепно-моз­говой травмой.

 

Хирургическое лечение внутричерепных гематом. Наличие внутричерепной гематомы является прямым показанием к опера­тивному вмешательству (срочной трепанации черепа и удалению гематомы).