Пальпаторные тесты и тесты мобильности.

А

Пальпаторные тесты.

Прослушивание - это пассивный тест, выполняемый всей поверхностью руки. Пальпаторный тест выполняется подушечками пальцев, которые делают более или менее заметное надавливание в зависимости от зоны пальпации.

До наложения руки на пациента следует хорошо разглядеть зону тестирования, т. к. наблюдение это источник полезной информации: цвет и состояние кожи, тонкая, толстая, мокрая, наличие пятен, прыщей, припухлостей…

Например, если на уровне белой линии врач обнаруживает её латеральное отклонение от дуги малой амплитуды, это означает проблему в квадранте, соответствующем отклонению.

Напомним, что с помощью цилиндров Хайна (Hine) кожа расскажет о том, что происходит на глубине.

Цель пальпации: регистрация любых модификаций ткани.

Модификаций любого порядка:

- изменение структуры,

- болезненные зоны.

Изменение структуры.

На уровне кожи, подлежащих фасций, в хронологическом порядке: от поверхности вглубь.

а) На уровне кожи.

Нормальная кожа должна быть эластичной, ровной, упругой. Она может стать: затвердевшей, мокрой, припухлой.

Нужно оценит степень эластичности, её уменьшение или потерю. В некоторых случаях невозможно сделать кожную складку. В другом случае отмечается ненормально длительное время исчезновения такой складки, что свидетельствует о нарушении поперечных связей.

в) На уровне подлежащих фасций.

Фасции, лежащие под кожным покровом должны быть упругими с наличием некоторой плотности, варьирующейся в зависимости от зоны. Например, передняя фасция шеи легко пальпируется, а на уровне фасциальных прикреплений, связок и некоторых мезо есть зоны с сильной резистентностью.

В общем, функциональная фасция может иметь волнообразную поверхность или нет и состоять из параллельных пучков, идущих в одном направлении. При нарушениях фасция меняет свои свойства, меняются и пальпаторные ощущения.

Потеря эластичности будет помехой для пальпации. Пальцы врача встретят анормальное натяжение, требующее большей силы для проникновения вглубь. Модификация коллагеновых волокон на уровне фасций образует:

- фасциальные пучки (разные в зависимости от индивида) натянуты больше, чем окружающие структуры, а иногда имеют отчётливо видимый острый край, ориентированный по косой или перпендикулярно по отношению к общему направлению волокон. Это свидетельство анормальных нагрузок, их путь зависит от направленности именно этой нагрузки. Эти легко пальпируемые пучки ясно видны при рассечении. Они более плотные и более перламутровые,

- фасциальные пучки более натянутые и закрученные по продольной оси, длиннее, чем косые и поперечные пучки,

- некоторые фасции, такие как фасция-лата, имеют волнообразный вид. При натяжении волны имеют тенденцию к увеличению и принимают форму ондулина (волнообразное кровельное железо). Их можно ещё сравнить со складками открытых штор,

- в других обстоятельствах на уровне фасциальных пучков или нормальной фасции обнаруживают грануляции чаще всего овальной формы размером с рисовое или кофейное зерно, а иногда с оливковую косточку. Встречаются и круглые, размером с песчинку или кристалл крупной соли. Овальные грануляции встречаются чаще всего на уровне мембран, разделяющих мышцы. Круглые - где угодно. Их консистенция может быть очень твёрдой, близкой к костной ткани,

- наконец, можно пальпировать очень твёрдые, обызвествлённые зоны. Их длина будет составлять от одного миллиметра до двух сантиметров. Они встречаются на уровне плеча, локтя, глубоких вертебральных связок, большой подошвенной связки. Эти зоны имеют консистенцию кости, здесь наблюдается трансформация мягкой ткани в костную. Чтобы противостоять сильным нагрузкам фасция, связка или мышца обызвествляются. Феномен такой трансформации изучался группой учёных под руководством Редди (Reddi), который сделал вывод о возможности превратить мышцу в кость с помощью остеогенина. К счастью, этот процесс иногда может стать обратимым.

Боль.

Говорят, что боль лжёт. К ней нужно относиться с подозрением. Она может быть разной у разных людей. За ней может прятаться более серьёзная проблема. Но она может стать и хорошим союзником, если осторожно её анализировать.

В норме при нормальном давлении фасция не болезненна. При поражении её чувствительность резко увеличивается, становясь болезненной на уровне пучков и узелковых точек, едва переносимой даже при лёгкой пальпации в частности в зонах обызвествления и или на уровне некоторых связок.

Боль связана с высвобождением простагландина. Аспирин и анальгетики блокируют синтез простагландина, а, значит, препятствуют производству этой критической субстанции, сигнализирующей о повреждении тканей.

Что касается кожи, она может быть местом резких болей жгучего типа, вызываемых часто простым прикосновением.

После соответствующего лечения наблюдается значительное уменьшение болезненных точек и даже их исчезновение.

Ещё одно преимущество от исчезновения боли: пациент убеждается в благотворном действии вашего лечения, ведь он пришёл к вам на консультацию, потому что у него болит. Но врачу не следует забывать, что боль это только видимая часть айсберга, являющаяся неотъемлемой частью совокупности факторов, составляющих остеопатическое поражение.

В.

Тесты мобильности.

Тесты мобильности естественным образом вытекают из пальпаторных тестов. Они естественным образом связаны.

Цель тестов мобильности.

Обнаружить нарушения подвижности будь то на уровне кожи, связки, органа, сустава. Подтвердить тесты прослушивания.

Тест подвижности применяется для любого участка тела, поэтому требует хорошего знания анатомии. Чем точнее наши пальпаторные анатомические знания, тем тоньше тест мобильности, тем эффективнее будет последующее за ним лечение. Тест мобильности выполняется в двух вариациях:

- с большим рычагом,

- сегментарно.

Тест большого рычага.

Касается обширных частей и сегментов.

Ограничение сустава или всей зоны может быть вызвано сугубо локальной причиной или фасциальным напряжением, создавшим длинную цепь поражения. Тесты большого рычага - это самые что ни на есть классические тесты: плантарная флексия, дорсальная флексия, передняя флексия головы или туловища и т. д.

Различия в их выполнении не представляют трудностей. Единственная трудность в определении характера ограничения: строго локального происхождения или с большим фасциальным рычагом. С опытом приходит привычка быстро различать их. Важно научиться их различать, т. к. техники коррекции меняются в зависимости от параметров ограничения, а также от зоны ограничения.

К несчастью, тестом большого рычага пренебрегают или выполняют неправильно. Но именно они дают пациенту объективное улучшение, создаваемое благодаря получению выигрыша в движении и сопровождающее уменьшением болезненных ощущений.

Сегментарный тест.

Это специфический тест для очень точной диагностики зоны повреждения. Он позволяет уточнить характер локализацию и глубину фиксации. Его следует выполнять после тестов прослушивания и пальпации. Он позволяет подтвердить или опровергнуть уже полученные данные. После него врач приступает к лечению. Чем точнее выполнен сегментарный тест, тем эффективнее будет лечение. Он требует от терапевта большой пальпаторной практики и большой точности в знании анатомической топографии. Врач начинает с поверхности, потом идёт вглубь. Начинает с кожи и поверхностных фасций, потом переходит к глубоким фасциям и органам.

а) На уровне кожного покрова.   

Кожа некоторой своей частью связана с поверхностными фасциями. Глубокая проблема отражается на кожном покрове, создавая изменения на его уровне и даже идущую от поверхности вглубь повреждающую силу, ограничивающую подвижность.

Выполнение техники. Подушечки двух трёх пальцев или вся рука в зависимости от площади пальпируемой зоны, слегка мобилизуют кожу во всех направлениях. Нужно всего-навсего заставить один слой тканей скользить относительно другого.

В норме скольжение гармонично во всех направлениях. В случае ограничения скольжение в противоположном от ограничения направлении будет ограничено, что укажет нам немедленно на зону ограничения подвижности и его направление. Усиливая мануальное давление, мы можем тестировать более глубокие слои тканей.

в) Тестирование периферических фасций.

Мы не собираемся описывать здесь все фасциальные тесты, их разновидности будут зависеть от зоны теста и буду примерно одинаковыми. Опишем несколько чаще всего используемых тестов, являющихся ключевыми при лечении.

в1-на у ровне нижней конечности.

в11- большая подошвенная связка (рис. 102).

Пациент лежит на животе.

- на первом этапе теста врач сгибает ногу пациента в колене. Выполняет давление на уровне подошвенной связки. Врач сразу же чувствует канатик под своими пальцами, если он увеличивает давление, увеличивается боль, которая может стать невыносимой.

- на втором этапе теста врач захватывает как крючком подушечками трёх или четырёх последних пальцев внутренний край связки и мобилизует её кнаружи. В случае повреждения движение связки очень ограничено и особенно болезненно.

В12 - передне-внутренняя фасция голени (рис. 103).

Эта фасция лежит непосредственно на большеберцовой кости.

Пациент на спине.

Подушечки двух или трёх пальцев врача скользят вдоль фасции от лодыжки к колену.

В случае фиксации врач ощутит отечность зоны кожного покрова, которая остановит скольжение его пальцев. На этом уровне врачу следует мобилизовать кожу и подлежащую фасцию. Мобилизация очень ограничена и болезненна, кажется, что фасция приклеена к надкостнице. Иногда врач ощутит маленькую фасциальную ленточку, за которую как бы цепляется его палец. Эта зона представляет интерес для тестирования.

в13 - передне-наружное и задне-внутреннее ложе голени (рис 104-105).

Речь идёт о тестировании лежащих друг на друге слоёв между мышечно-апоневротическими зонами и большеберцовой костью.

- пациент на спине, нижняя конечность согнута в колене, стопа на столе,

- подушечками больших пальцев врач тестирует снизу вверх остео-мышечное пространство передне-наружного ложа,

- затем подушечками пальцев врач тестирует заднее остео-мышечное пространство.

В случае фиксации пальцы с трудом проникают вглубь, а пациент ощущает резкую боль.

Этот тест может быть полезным для определения последствий седалищных проблем, переломов, вывихов, неподдающихся лечению икроножных болей.

в14- фасция седалища (рис. 106-106 бис).

Седалищный нерв окружён фасцией, сопровождающей его по всей длине. В норме его невозможно почувствовать при глубокой пальпации, но не при патологии.

- пациент на животе,

- врач сбоку от него.

Врач начинает пальпацию приблизительно под ягодичной складкой. Ось седалищного нерва это продольная ось бедра, т. е. уровень склеивания между бицепсом, с одной стороны, и полумембранозной и полусухожильной мышцами, с другой стороны.

- подушечки пальцев врача постепенно проникают вглубь, потом мобилизуют глубокие слои по продольной и поперечной осям,

- врач постепенно опускается на уровень подколенной ямки, потом от неё идёт к Ахиллесову сухожилию, проходя через две близнецовые мышцы. на этом уровне иногда полезно перевести ногу в лёгкую флексию.

В случае патологии седалищного нерва мобилизация глубоких слоёв затруднена и болезненна. В целом фиксации преимущественно расположены в верхней части бедра и в середине икры. Чаще всего речь идёт о зоне длиной в несколько сантиметров. Иногда врач встречает одну точку фиксации, короткую и локализованную на линии перехода верхней трети в нижние две трети бедра.

В2. На дорсальном уровне.

в21 ягодичные и паравертебральные мышцы.

- пациент на животе,

- врач сбоку.

Подушечки пальцев врача тестируют уровни прикрепления верхних ягодичных мышц под подвздошным гребнем (рис. 107).

 Очень часто врач находит фасциальные канатики на этом уровне, очень натянутые и очень болезненные, нарушающие механику таза.

- подушечки пальцев врача поднимаются вдоль паравертебральных мышц до шейно-дорсальной или даже до шейно-затылочной зоны (рис.108).

Если врач погружается достаточно глубоко, зачастую он ощущает, как пучки, достигающие иногда толщины пальца, перекатываются под его пальцами.

Зона напряжения может начаться на нижнем поясничном уровне и подниматься, не прерываясь, достаточно высоко дорсально. Интересно тестировать всю эту зону, т. к. её конечная точка часто указывает нам на дорсальную проблему, связанную с фиксацией на поясничном уровне.

На верхнем дорсальном уровне можно почувствовать косые фасциальные канатики. Они связаны с медиальными мышечными прикреплениями лопатки и верхними и задними малыми зубчатыми мышцами. Здесь мы приходим на уровень плечевого пояса - места изменения направления и перекрещивания фасций.

в22-лопатка (рис. 109).

Пациент на животе.

Врач сбоку. Врач кладёт обе руки плоско на лопатки.

Врач мобилизует лопатки во всех направлениях, чтобы тестировать скольжение подлопаточных слоёв.

Затем подушечки пальцев врача избирательно тестируют над и под остистые зоны.

На надостистом уровне врач обнаружит зоны болезненного натяжения, расположенные между мышечными пучками и горизонтально.

На подостистом уровне зоны натяжения будут иметь косое направление в сторону плеча. Самые красноречивые точки будут лежать на наружном и верхнем краях лопатки.

В случае проблем плеча, эти регионы тоже зачастую имеют повреждения.

В3 - на уровне живота.

Нас интересуют две особенно активные зоны: грудина и ключица.

в31 - грудина (рис. 110).

- пациент на спине,

- врач сбоку,

- врач кладёт на грудину очень плоскую руку, как для прослушивания, но когда он хорошо встанет на грудину, он будет её мобилизовать по всем направлениям. Для большей лёгкости исполнения техники можно работать двумя руками, пальцы направлены друг к другу и переплетены, а основания ладоней лежат: верхнее - на уровне стернальной вилки, нижнее-на уровне мечевидного отростка.

На уровне грудины фасция находится в прямом контакте с костью, как и большеберцовая кость.

Подушечки пальцев врача скользят вдоль грудины.

В случае повреждения пыльцы натолкнутся на фиброзный барьер, лежащий горизонтально. Точки фиксации, зачастую сильно заострённые, можно обнаружить на средней линии и на уровне стернального хряща.

Грудина - это гиперактивная зона, как восходящая, так и нисходящая. Фасциальные дисфункции здесь частое явление. К тому же это очень чувствительная зона для разного рода стрессов.

в32 - ключица (рис. 111).

Фасциальная точка переключения, реле. Очень активная зона. Через свои подлежащие связи она может стать повреждающим элементом для плечевого пояса, подключичной артерии и для подлежащих структур.

Тест относится к подключичным структурам: ключично-грудинно-подмышечным апоневрозам, ключично-плечевой, трапециевидной, конусообразной связкам.

- пациент на спине,

- врач сбоку, большой и указательный палец лежат над и под ключицей, постепенно погружаясь под неё и затем, тестируя мягкие ткани.

Если ткани не напряжены, пальцы могут сомкнуться под ключицей.

В случае повреждения погружение будет остановлено напряжением и быстрым появлением боли.

Для облегчения выполнения техники врач другой рукой может приподнять плечо пациента или положит пациента на бок, что обеспечивает максимальное расслабление. В случае сильного напряжения это положение создаёт лучшие условия для пальпации.

В4-на уровне шеи.

Опишем тест на хрящах и перифарингальных апоневрозах.

Эта зона очень важна, т. к. она контролирует гортань, глотку и щитовидную железу. Из анатомии мы знаем, что она сочленяется с шейными позвонками и что подъязычная роль играет важную роль как амортизатор и распределитель напряжений, передающихся в том числе и по центральной оси.

Подъязычная кость и щитовидный хрящ механически связаны в процессе фонации. Щитовидной железе необходимо прикрепиться к подъязычной кости, чтобы обеспечить активность аритонеидальным хрящам и заставить таким образом вибрировать голосовые связки. Они имеют вибрации, примерно, 20 000 периодов, а у высоких сопрано вибрации достигают до 36 000.

Очевидно, что все механические нарушения на этом уровне смогут кроме всего прочего отразиться на голосе.

в41- глобальный тест(рис. 112).

- пациент на спине,

- врач сбоку,

- врач кладёт левую руку на лоб пациента,

- другая рука: три пальца встают на висцеральную ось контрлатерально, а большой палец - гомолатерельно,

- врач делает левую ротацию головы и одновременно подушечками пальцев тракцию вправо,

- затем он делает правую ротацию, а большим пальцем слегка толкает влево,

- для большнй точности можно взять ось шеи большим и указательным пальцами и мобилизовать по сегментам.

Если есть фиксация, смещение в сторону очень ограничено, а боль резкая.

Часто на щитовидно-перстневидном уровне при мобилизации фиксированной зоны возникает кашель.

Нередко глобальный тест провоцирует следующие явления:

- шум и трение, в некоторых случаях очень значительные,

У некоторых пациентов это обычное явление, что не есть норма, т. к. сопровождается болями, локализованными чаще всего ретро-фарингально и проецирующимися на шейные позвонки.

- резкая боль, вызванная растяжением на уровне шейного позвонка. Она часто совпадает с симптомами, описанными на этом уровне пациентом.

Следует помнить, что висцеральная ось шеи связана с передними бугорками поперечных отростков через фиброзные трактусы передне-заднего направления.

в42-тест для подъязычной кости (рис. 113).

Подъязычная кость может информировать нас о различных структурах: шейный поверхностный и средний апоневроз, перифарингальный апоневроз и его связь с височной остью через пучок Риолана, связь с лопаткой через лопаточно-подъязычный апоневроз.

Подъязычная кость - это фиброзный хрящ в форме подковы. Эта конфигурация отличает человека от животного (у животных она очень открыта). Она обеспечила нам речь в ходе эволюции.

Однако, нередко находят вариации её формы, в рамках нормы, начиная от очень закрытой подъязычной кости, как голосовой диапазон у существ женского пола, заканчивая очень открытой, когда видны кончики рожек, что характерно для мужчин.

- Пациент на спине,

- Врач встаёт на подъязычную кость большим и указательным пальцами на уровне латеральных фасций,

- Врач мобилизует её вправо, влево, вперёд, назад, потом наклоняет латерально, помещая один палец на её, а другой - на её верхнюю часть. Часто одна сторона, чаще всего левая, выше, чем другая. Это можно считать нормой, если напряжение при этом не слишком большое.

- Затем врач берёт большим и указательным пальцами хрящ щитовидной железы и мобилизует подъязычную кость по отношению к щитовидной железе.(рис. 114).

в43- другие хрящи.

- пациент на спине,

- врач держит один хрящ между большим и указательным пальцами и мобилизует его по отношению к другому. Врач тестирует щитовидный по отношению к подъязычному, щитовидный по отношению к перстневидному хрящам.

В5 - на уровне черепа.

Тест мобильности состоит в мобилизации волосяного покрова по отношению к подлежащей костной поверхности. В норме они скользят друг относительно друга без напряжения и боли. эта мобильность наиболее важна на лобном и затылочном уровне. В случае фиксации, например, из-за ушиба, встречаются разные случаи:

- либо образуется очень напряжённый фасциальный канатик, очень индивидуальный, который ощущается как маленькая верёвочка длиной в несколько сантиметров. Такого рода явления чаще всего локализуются в височно-теменной области.

- либо образуется очень отёчная влажная зона, диаметром в 5 см, часто с углублением по середине. Это и есть точка фиксации на надкостнице. Её очень трудно мобилизовать. Это место боли по типу колющей, которая может быть исключительно острой.

- либо образуется углубление на уровне кости. Эта ситуация встречается на уровне швов и сошниковых костей. Кажется, что под пальцем вдавленный участок, как будто бы фасцию засосало внутрь. В этом случае мобилизация ткани болезненна.