Уровень клубочковой фильтрации к началу заместительной терапии

При назначении ЗПТ обычно принимаются во внимание не только показатели функционального состояния почек и выраженность уремии, но и предпочтения пациентов, а также доступность терапии. В связи с этим в течение 1995-1997 гг. изучался вопрос, когда, то есть при какой степени снижения функции почек, в США чаще всего начинается диализное лечение. Более чем у 90 000 пациентов по формуле MDRD (см. ниже) была рассчитана СКФ к началу диализа. Оказалось, что креатинин крови у них в среднем был равен 0,75 ± 0,34 ммоль/л (8,5 ± 3,8 мг/дл). СКФ составила 7,1 + 3,1 мл/мин/1,73 м2. При этом у 98% пациентов диализ был начат при СКФ не более 15 мл/мин/1,73 м2, причем в 11% случаев она равнялась 10-15,в 6З%- 5-10 и в 24%-была ниже 5мл/мин/1,73м2, Таким образом, эти данные, как и ряд других, показывают, что в большинстве случаев диализ в США начинается при весьма значительном снижении функции почек

Другие факторы, влияющие на срок начала заместительной терапии

Решение вопроса о сроке начала ЗПТ зависит и от ряда других клинических и социодемографических факторов. Нельзя не учитывать также и значение предлагаемого больному варианта ЗПТ. Так, если имеются в виду трансплантация без предварительного диализа (preemptive transplantation) или перитонеальный диализ, ЗПТ следует начинать при более высоком уровне СКФ, чем в случаях, когда планируется гемодиализ. У пожилых больных, а также у страдающих сахарным диабетом, сердечно-сосудистой или другой серьезной сопутствующей патологией диализ также следует начинать при более высоких показателях СКФ.

Заключая обсуждение Положения 1, Рабочая Группа еще раз подчеркивает, что предлагаемые в Рекомендациях критерии диагностики хронических болезней почек и их стадий отнюдь не бесспорны. Требует доработки вопрос о нормальном диапазоне СКФ во всех возрастных группах с учетом пола, расы, этнической принадлежности и потребления белков, ибо имеющиеся по этому поводу данные получены на относительно малой группе лиц, Они нуждаются в уточнении, также и в аспекте действия таких факторов, как артериальная гипертензия, диабет и некоторые другие. По мнению авторов, необходимо продолжить изучение течения выделенных ими стадий хронических заболеваний почек с учетом действия разных патогенетических факторов. Заслуживает также внимания вопрос о связи между возрастным повышением АД и снижением КФ, с одной стороны, и высокой частотой 2-й и 3-й стадий нефропатий, с другой.

В положении 2 продолжается обсуждение вопросов диагностики и оценки тяжести заболеваний почек, рассматриваются их осложнения и сопутствующая патология, приводятся соображения по терапевтической стратегии и тактике, а также по оценке риска ТХПН и сердечно-сосудистых заболеваний. Авторы подчеркивают, что ответы на все перечисленные вопросы должны быть получены в каждом конкретном случае.

Диагностика заболевания почек

Обсуждению проблемы диагностики конкретных заболеваний почек в Рекомендациях предпосылается их упрощенная классификация (табл. 6). Она базируется на представлениях о характере морфологических изменений в почках, этиологии болезни и ее удельном весе в структуре ТХПН в США (по данным Почечной базы данных США за 1998 г.).

Авторы Рекомендаций отмечают, что хотя заболевание почек в большинстве случаев может быть легко диагностировано на основании клинико-лабораторной симптоматики, в ряде случаев правильный диагноз невозможен без инвазивных визуализирующих методов и биопсии почки. Их использование, однако, сопряжено с риском, хотя и весьма незначительным, осложнений и поэтому должно быть строго мотивировано и ограничено случаями, когда уточнение диагноза имеет большое значение для решения вопросов терапевтической тактики и прогноза.

Табл. 6. Классификация хронических болезней почек с учетом характера морфологических изменений, этиологии и частоты в структуре ТХПН

Комментируя приведенную классификацию, авторы отмечают, что поражение почек при сахарном диабете, по существу, относится к гломерулярным заболеваниям. Но в приведенной классификации оно специально выделено отдельно, ибо является самой частой причиной ХПН в США. Диабетический гломерулосклероз в равной мере характерен для сахарного диабета обоих типов, но частота диабета второго типа в США столь значительна, что среди больных с терминальной стадией диабетического гломерулосклероза преобладают страдающие именно этим вариантом болезни.

Сосудистые и гломерулярные заболевания почек стоят соответственно на втором и третьем местах среди причин ТХПН. Четвертая по частоте причина, по мнению авторов, относится к случаям болезней трансплантированной почки.