Эпидемиология хронических заболеваний почек в США

Введение

Неудовлетворенное результатами лечения диализом в США и озабоченное необходимостью повышения его эффективности, в 1995 г. американское нефрологическое сообщество учредило группу экспертов, обозначенную как Инициатива Качества Исходов Диализа (Dialysis Outcome Quality Initiative, сокращенно DOQI), повсеместно известную в настоящее время как ДОКИ. Перед группой была поставлена задача разработки практических рекомендаций по важнейшим аспектам лечения терминальной хронической почечной недостаточности и. в первую очередь, по вопросам лечения диализом. Как наиболее важные, инициаторы создания рекомендаций выделили в то время четыре проблемы - адекватность гемо- и перитонеального диализа, сосудистый доступ, лечение анемии у диализных больных. Соответственно были созданы четыре рабочие группы, в состав которых вошли ведущие специалисты во главе с наиболее авторитетными из них. Вся работа была организована Национальным Почечным Фондом (НПФ) США при финансовой поддержке компании Амген (Amgen).

В основу создания этих первых рекомендаций легли анализ и систематизация более 11 000 публикаций, и первые созданные проекты были представлены на широкое обсуждение нефрологической общественности. Таким образом, в конечном счете, в создании окончательного варианта приняли участие сотни врачей и других специалистов. В 1997 г. этот огромный труд был завершен. Его результатом стали 114 практических рекомендаций, изложенных в четырех разделах, в которых рассматривались проблемы адекватности гемодиализа, адекватности перитонеального диализа, сосудистого доступа для гемодиализа и лечения анемии у больных на диализе1.

В тот период инициативной группе представлялось, что совершенствование практической работы именно по этим направлениям имеет наибольшее значение для улучшения лечения терминальной хронической почечной недостаточности. Однако уже и тогда в преамбуле, обсуждая причины неудовлетворительных результатов диализного лечения в США, авторы рекомендаций обозначили как возможные и весьма значимые и ряд других факторов. В качестве таковых были названы: 1) позднее начало диализа у пожилых больных и использование его у больных с более тяжелой, чем в других странах, сопутствующей патологией; 2) широкое применение в США повторной обработки диализаторов; 3) неадекватное питание.

Принципиально важным явилось решение инициативной группы ДОКИ постоянно обновлять рекомендации по мере прогресса медицинской науки и практики. Соответственно в 2000 г. были изданы Обновления Практических клинических рекомендаций, и тогда же был опубликован их новый, пятый раздел - Рекомендации по питанию при хронической почечной недостаточности (ХПН). Этот раздел отличался от предыдущих тем, что проблемы питания почечных больных в нем рассматривались применительно не только к этапу диализной терапии, но и к додиализной стадии заболевания. Там же обсуждались положения о преддиализном нутриционном статусе больных, а также подход к решению вопроса о сроках начала заместительной терапии с точки зрения нутриционного статуса,что впервые прозвучало еще ранее в разделе об адекватности перитонеального диализа2.

Заслуживает внимания тот факт, что в рекомендациях ДОКИ по питанию при ХПН авторы фактически пришли к осознанию необходимости адекватного лечения нефропатий на их ранних стадиях как залогу успеха заместительной почечной терапии. Эта точка зрения была далее четко сформулирована сопредседателем НПФ-ДОКИ Гарабетом Экнояном, который, выступая на конгрессе Американского общества нефрологов в конце 2002 г., признал, что решение начать создание рекомендаций по лечению больных с ХПН с этапа заместительной терапии было ошибкой. В 2002 г. в официальномжурнале НПФ - «Американском журнале болезней почек» (American Journal of Kidney Diseases) - и на сайте НПФ в Интернет (www.kidney.org/ professionals) был опубликован новый раздел Рекомендаций ДОКИ, названный Рекомендациями по хроническим болезням почек [12]. Инициативная группа при этом была переименована в К/ДОКИ, что означает Инициатива Качества Исходов Болезней Почек (Kidney Disease Outcome Quality Initiative). Уже самим фактом создания этого раздела авторы подчеркивают значение для успеха заместительной терапии адекватного лечения на ранних стадиях почечной патологии, еще до выявления ренальной дисфункции. И эта идея последовательно развивается на протяжении всего хода аргументации рекомендаций. Более того, и новые рекомендации, только планируемые к публикации и относящиеся к разделам костной и сердечнососудистой патологии, должны, по мнению авторов, также восходить к самым истокам почечной дисфункции, то есть ко времени, когда эти важнейшие осложнения ХПН начинают формироваться.

В нашей стране известные организационные предпосылки для повышения уровня помощи больным с ХПН были созданы Приказом № 254 Министерства здравоохранения России, инициированным Российским Диализным Обществом и изданным в 2002 г. Следующим важным этапом на этом пути является разработка отечественных рекомендаций по лечению больных с ХПН. уже начатая Российским нефрологическим сообществом, на основе которых могли бы быть созданы соответствующие протоколы (стандарты). Разумеется, создание отечественных стандартов лечения ХПН не может не учитывать накопленный к настоящему времени международный опыт. Поэтому мы сочли целесообразным изложить некоторые важнейшие положения Клинических Практических Рекомендаций НПФ-K/DOQI по хроническим болезням почек3. Их основной задачей является оптимизация и стандартизация подходов к диагностике, оценке тяжести и принципам терапии различных нефропатий у взрослых и детей.

Основному изложению, однако, мы предпосылаем комментарии, касающиеся определенных различий русской и американской терминологии, определяющей хроническую почечную недостаточность. Следует отметить, что вопрос терминологии, обозначающей ХПН, привлек

специальное внимание авторов рекомендаций, столкнувшихся с проблемой чрезвычайного разнообразия терминов, используемых с этой целью в современной англоязычной литературе. Вместе с тем очевидно, что единство определений имеет важнейшее значение как в целом для решения вопросов организации помощи нефрологическим больным, так и в частности для внедрения в жизнь единых терапевтических подходов. Применительно к отечественной практике вопрос состоит в том, что в русскоязычной литературе термин «хроническая почечная недостаточность» охватывает весь диапазон снижения функции почек, при котором возникают нарушения гомеостаза, - от весьма умеренного до крайне выраженного. При этом стадия ХПН, когда больному необходима заместительная почечная терапия (ЗПТ), обозначается как терминальная хроническая почечная недостаточность (ТХПН). В английском же языке ХПН может определяться двумя разными терминами. Один из них - chronic renal insufficiency - используется применительно к случаям начальной или умеренной ХПН, когда для ее лечения ЗПТ не требуется. Второй термин - «chronic renal failure» - соответствует русскому обозначению «терминальная ХПН», то есть той ее стадии, когда необходима ЗПТ.

В рекомендациях обсуждается также вопрос использования широко распространенного в современной зарубежной литературе термина «end stage kidney (renal) disease», дословно переводимого на русский язык как «конечная стадия болезней почек» (КСБП). В известном смысле этот термин может рассматриваться как синоним русского обозначения «ТХПН». Авторы Рекомендаций, однако, оставляют его только как так называемый «административный», специально применяемый в случаях, когда используется ЗПТ. Соответственно этим термином обозначаются все случаи лечения диализом и обеспечения жизни почечным трансплантатом. Это обусловлено особенностями системы финансирования ЗПТ в США и связанной с этим отчетности: диализ и трансплантация почки в этой стране оплачиваются из средств по существу государственной системы медицинского страхования Медикэр (Medicare). Поэтому, хотя у реципиентов почечного трансплантата ХПН нередко и отсутствует, тем не менее этот термин подчеркивает тот факт, что они страдают заболеванием почек в его финальной стадии и финансирование их лечения не отличается от такового при использовании диализа.

Рекомендации, излагаемые ниже, как и предлагаемая в них классификация стадий хронических заболеваний почек, разработаны на основе анализа уникального по своему объему и надежности клинического материала, и уже поэтому они заслуживают самого серьезного внимания. Значительную часть этого материала составляет обобщение информации практически обо всех диализных больных США, что стало возможным благодаря принятой в этой стране особой системе отчетности центров диализа. В соответствии с последней оплата каждого сеанса диализа производится только по представлению в

Управление финансирования здравоохранения определенной формы (такназываемой формы 2728), в которой отражены не только демографические, но и ряд клинических данных о пациенте. Для исключения случаев острой почечной недостаточности информация о больном регистрируется только с четвертого месяца диализного лечения. Обязательность представления сведений о каждом больном с последующим их направлением в Почечную Базу Данных США (USRDS) обеспечивает исключительную полноту информации о популяции диализных пациентов, не достижимую при других способах организации регистра. Анализ этой информации позволяет составить представление как об эпидемиологии ТХПН, так и о режимах и результатах ее лечения, а также о стоимости ЗПТ. Именно информация, содержащаяся в Почечной Базе Данных США, является основой дальнейших целенаправленных эпидемиологических исследований. Достоверность результатов последних еще более возрастает благодаря периодическому обследованию представительных выборок населения, проводимых в США в рамках так называемого «исследования национального здоровья и питания» (National Health and Nutrition Examination Survey, сокращенно NHANES). Это исследование включает измерение АД, определение уровня креатинина сыворотки крови и экскреции белка с мочой, а также получение детальных антропометрических данных и многое другое. В 1996-2000 гг. опубликованы результаты III исследования NHANES, выполненного в 1988-1994 г. Данные следующего, ГУ исследования пока опубликованы лишь частично. Другим важным источником информации, необходимой для эпидемиологических и ряда клинических исследований, являются проводимые в США крупные одномоментные обследования и проспективные наблюдения больных сахарным диабетом и артериальной гипертензией, в ходе которых определяются показатели функции почек, протеинурия, оцениваются другие маркеры почечной патологии. Вся совокупность собранной разными путями информации была использована при создании представляемых Рекомендаций, и это придает особую достоверность и весомость каждому из содержащихся в них положений.

Обосновывая первое из них, авторы подчеркивают, что хронические заболевания почек повсеместно представляют собой серьезную проблему здравоохранения, Это определяется как неуклонным ростом числа больных с ХПН, так и высокой стоимостью и неудовлетворительными результатами их лечения. Так, в США за последние 10 лет число случаев впервые ежегодно выявляемой ТХПН и общее количество больных, получающих ЗПТ, удвоились. На 31 декабря 1998 г. показатель распространенности КСБП составил в США 1160 чел/млн населения, что означает 320 000 человек, из которых 72% лечились диализом (230 000 чел. или 835 на 1 млн населения), а 28% (90 000 пациентов, 325 на 1 млн населения) - жили с функционирующим почечным трансплантатом. При этом диализом лечились около 75 000 пациентов в возрасте старше 70 лет (97 чел./млн пожилого населения) и 1800 детей (2,1 чел./млн населения). Число больных с впервые ежегодно выявляемой ТХПН превысило в 1998 г. 85 000 чел. (308 на 1 млн населения).

Исходя из данных о динамике прироста ТХПН в течение последних 20 лет, а также сведений о весьма значительной распространенности хронических заболеваний почек (см. ниже) и общем старении населения, эксперты прогнозируют и в будущем дальнейший рост этой категории больных, тем более что благодаря значимому прогрессу ЗПТ может в настоящее время применяться практически без ограничений. Понятно, что в силу экономических и социальных различий, а также разных демографических и ряда других характеристик, в том числе отличий в структуре ХПН, показатели ее распространенности в отдельных странах могут значительно различаться. Однако для всех стран характерна тенденция неуклонного роста числа больных с ХПН, и наша страна, в которой в последние годы также отчетливо прослеживается рост числа больных, получающих ЗПТ, не является исключением [2].

Проблема лечения ТХПН усугубляется еще и тем. что, несмотря на значительный прогресс в диализе и трансплантации, ее прогноз все еще остается весьма серьезным. Авторы Рекомендаций обращают внимание на сохраняющуюся высокую годичную летальность диализных пациентов в США (более 20%). Они отмечают, что ожидаемая продолжительность жизни диализных пациентов значительно короче, чем у их сверстников в общей популяции. Так, для пациентов в возрасте от 40 до 44 лет она составляет от 7,1 до 11,5 г., а для пациентов от 60 до 64 лет 2,7-3,9 г. Частота сопутствующих заболеваний у больных с хроническими заболеваниями почек также очень высока. Их среднее количество у диализного больного равно четырем, и основную роль при этом играет патология сердечно-сосудистой системы. Построенная на опросниках оценка качества жизни больных на диализе оказывается значительно ниже, чем в общей популяции.

Таким образом, очевидно, что важнейшей задачей, которую призвано решить мировое нефрологическое сообщество, является предупреждение или отдаление сроков возникновения ТХПН. Эта задача тем более злободневна, что за последние 10-15 лет доказана реальность ее решения. Применение фармакологической блокады ренин-ангиотензинной системы, устранение артериальной гипертонии, а при сахарном диабете и строгий контроль гликемии являются главным апробированным терапевтическим подходом, обеспечивающим значимый нефропротективный эффект [8,13].

Следует специально подчеркнуть, что современная нефропротективная стратегия одинаково эффективна при любых заболеваниях почек, независимо от их природы. Имеются основания считать, что она может способствовать также и торможению прогрессирования хронических поражений трансплантированной почки и тем самым продлевать срок ее функции [1, 9, 11]. И хотя после трансплантации почки крупномасштабных контролируемых исследований по этому поводу не проводилось, тем не менее наши собственные исследования, как и ряд литературных данных, демонстрируют эффективность современной нефропротекции, в том числе и при хронической трансплантационной нефропатии [1,11,14].

Успех современной нефропротекции в значительной мере определяется своевременностью ее применения, что делает весьма актуальным вопрос о диагностике ранних стадий поражений почек. Этот вопрос, однако, по мнению авторов Рекомендаций, еще далек

от своего решения. Они подчеркивают, что, к сожалению, в США у значительной части больных заболевания почек выявляются в далеко зашедшей стадии, когда возможности торможения их прогрессирования весьма ограничены или просто упущены. С этим полностью согласуются наши собственные наблюдения: по данным Московского городского регистра примерно у 10% больных, нуждающихся в ЗПТ, заболевание выявляется впервые в его терминальной стадии [неопубликованные данные].

Решение проблемы своевременного выявления хронических нефропатий, разумеется, требует серьезных организационных мероприятий, но они не могут быть эффективными без широкого внедрения представлений о факторах риска хронических заболеваний почек и использования адекватных диагностических подходов. Поэтому первый вопрос, поставленный в представляемых Рекомендациях, относится к проблеме своевременного выявления хронического заболевания почек как такового, независимо от его характера.

Другим важным условием эффективности нефропротекции является достижение определенных терапевтических целей. Это относится, прежде всего, к гипотензивной терапии. Авторы Рекомендаций отмечают неудовлетворительное решение этого вопроса в США. Так, по данным исследования NHANES III только 75% пациентов с артериальной гипертензией и повышенным уровнем креатинина сыворотки крови получали гипотензивное лечение. При этом только у 11 % из них АД снизилось ниже 130/85 мм рт. ст., то есть до уровня, который рекомендован для замедления прогрессирования хронических заболеваний почек Объединенным национальным комитетом США по диагностике, оценке и лечению артериальной гипертонии (JNC-VI). Только в 27% случаев АД опустилось ниже 140/90 мм рт. ст., то есть до уровня, рекомендованного JNC-VI для предотвращения сердечно-сосудистой патологии у лиц без предшествующих повреждений органов-мишеней. Поэтому авторы Рекомендаций уделяют особое внимание проблеме риска сердечно-сосудистой патологии при ХПН и в связи с этим еще более подчеркивают важность диагностики и необходимость адекватного лечения артериальной гипертонии.

Наконец, серьезными аспектами проблемы эффективного и оптимального с экономической точки зрения лечения ТХПН являются подготовка и своевременное начало ЗПТ. Эта проблема пока еще также далека от своего решения. Авторы Рекомендаций приводят данные второй фазы исследования «Морбидность и Летальность на Диализе». Из них следует, что в США к началу гемодиализа у 52% пациентов имеется тяжелая анемия (гематокрит <28%). У 54% больных отсутствует постоянный сосудистый доступ и в течение первых 60 дней используется временный катетер. 39% больных обратились к нефрологу менее чем за 3 месяца до начала диализа, а 24% пациентов начали диализ при очень низком уровне функции почек, когда скорость клубочковой фильтрации (СКФ), рассчитанная по существующим формулам (см. ниже), не превышала 5 мл/мин/ 1,73 м2. Среди пациентов, начинающих перитонеальный диализ, 42% имели тяжелую анемию, 27% поздно обратились к нефрологу и 19% начали диализ при очень низких значениях СКФ. Таким образом, по мнению авторов Рекомендаций, очевидна необходимость совершенствования работы нефрологов и в этой области.

Вопросы, поставленные американскими нефрологами, не являются специфическими и актуальными только для США. Как показывает клинический опыт других стран, в том числе и наш собственный, они весьма важны повсеместно. Именно это, по нашему мнению, делает чрезвычайно важным ознакомление Российского нефрологического сообщества с Клиническими практическими рекомендациями К/ДОКИ по хроническим заболеваниям почек. Особенно существенным нам представляется скорейшее внедрение в отечественную нефрологическую практику предлагаемых в Рекомендациях новых подходов к классификации, оценке тяжести и диагностике болезней почек, основанных на переосмыслении и новой интерпретации данных об их функциональном состоянии. Весьма злободневны также и сведения об эпидемиологии болезней почек и уровне риска их развития. Именно поэтому публикации Полного текста Рекомендаций (в настоящее время готовится к печати и по получении разрешения НПФ США будет представлен в одном из последующих выпусков журнала) мы предпосылаем изложение первых пяти частей и шести положений Рекомендаций, в которых указанные подходы всесторонне рассмотрены и обоснованы.

В положении 1 дается определение хронического заболевания почек и его стадий, обсуждаются общие вопросы диагностики, приводятся важнейшие данные по эпидемиологии болезней почек.

В этом разделе авторы в очередной раз подчеркивают, что раннее выявление и своевременное лечение болезней почекявляется важнейшей предпосылкой для предупреждения или отдаления ее фатального исхода, В связи с этим и ставится вопрос о критериях диагностики почечных заболеваний.

Рекомендация гласит, что любая болезнь почек диагностируется на основании симптоматики, характерной для почечного повреждения, и данных о функциональном состоянии почек. Очевидно, что далее следует выяснить и диагноз заболевания, оценить его тяжесть, выявить сопутствующую патологию и оценить риск развития как ТХПН, так и сердечно-сосудистой патологии. Заболевание почек рекомендуется считать хроническим, если его признаки прослеживаются в течение трех и более месяцев.

Общими критериями хронического заболевания почек являются структурные или функциональные изменения, выявляемые по патологии в анализах мочи и/ или крови либо по данным морфологического или визуализирующего исследований. При наличии одного из указанных признаков показатель СКФ диагностического значения не имеет. В то же время при снижении СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м2 следует диагностировать хроническое заболевание почек, даже если его другие признаки при этом отсутствуют.

Важным шагом на пути совершенствования помощи нефрологическим больным является единый унифицированный подход к оценке тяжести заболевания почек, С учетом необходимости разработки единых терапевтических подходов, характер которых в значительной мере определяется стадией болезни, в рекомендациях предлагается классификация стадий любого хронического заболевания почек, хотя авторы и отдают себе отчет в известной условности их выделения. В соответствии с этой классификацией:

к 1-й стадии относятся все случаи, когда хроническое заболевание почек проявляется любыми из перечисленных выше признаков при сохранной функции почек (СКФ > 90 мл/мин/1,73 м2);

2-я стадия диагностируется, когда признаки нефропатии сопровождаются легким снижением функции почек (КФ 60-89 мл/мин/1,73 м2);

3-я стадия болезни констатируется при умеренном снижении СКФ - до 30-59 мл/мин/1,73 м2;

4-я стадия означает тяжелое повреждение функции почек-СКФ 15-29 мл/мин/1,73 м2;

5-я стадия соответствует терминальной ХПН (СКФ < 15 мл/мин/1,73 м2 или лечение диализом).

Табл. 1 иллюстрирует конкретное применение предложенной классификации. В ней, однако, приняты во внимание не только имеющиеся у больного признаки нефропатии и показатели функционального состояния почек, но и уровень АД, поскольку патогенетическая взаимосвязь между артериальной гипертонией и болезнями почек хорошо известна.

Показатель СКФ 90 мл/мин принят авторами Рекомендаций как нижняя граница нормы (см. ниже). В соответствии с этим случаи, когда СКФ находится в диапазоне от 60 до 89 мл/мин, а признаки повреждения почек отсутствуют, классифицируются просто как «снижение клубочковой фильтрации (КФ)». По мнению Рабочей группы, в настоящее время нет оснований рассматривать их как хронические заболевания почек. Такое изолированное снижение КФ характерно для младенцев и пожилых лиц и расценивается обычно как «возрастная норма». При этом, однако, следует иметь в виду, что снижению КФ у пожилых морфологически соответствует картина глобального гломерулосклероза и кортикальной атрофии, последствия которых, и в частности их связь с возрастным угасанием функции почек и учащением ТХПН, специально не изучены.

Легкая изолированная дисфункция почеку взрослых (КФ 60-89 мл/мин) при отсутствии других признаков их

Табл. 1. Критерии диагностики хронического заболевания почек с учетом его стадии

Скорость КФ (мл/мин/1,73 м2)	Признаки повреждения почек присутствуют*		Признаки повреждения почек отсутствуют*
	Артериальная гипертония**	АД нормальное**	Артериальная гипертония**	АД нормальное**
>90	1	1	Высокое АД	Норма
60-89	2	2	Высокое АД при 4, КФ	Снижение КфА
30-59	3	3	3	3
15-29	4	4	4	4
<15 (или диализ)	5	5	5	5

Примечание. Жирным шрифтом обозначены случаи, когда констатируется хроническое заболевание почек.

" Почечное повреждение определяется в соответствии с изложенными выше критериями. "" Повышение АД констатируется при уровне >140/90 у взрослых и значениях, превышающих 90-ю персентиль для данного роста и пола,у детей. А У младенцев и пожилых лиц показатели КФ в пределах 60-89 мл/мин не означают сниповреждения может быть вызвана также длительной вегетарианской диетой, односторонней нефрэктомией. снижением объема внеклеточной жидкости и системными заболеваниями, ассоциированными со снижением почечной перфузии, такими, как сердечная недостаточность и цирроз печени. Авторы Рекомендаций отмечают, что хотя в таких случаях и не следует говорить о заболевании почек, тем не менее эти ситуации могут быть чреваты повышением риска острой почечной недостаточности или нефротоксического эффекта препаратов, экскретируемых почками, хотя этот вопрос и остается до сих пор невыясненным.

С другой стороны, как уже указано выше, в случаях, когда в течение 3 и более месяцев СКФ не достигает 60 мл/мин, что означает выключение функции не менее чем на 50%, независимо от того, имеются ли при этом другие признаки нефропатии, следует констатировать хроническое заболевание почек.

Примечательно, что, как показано в табл. 1, диагностика болезней почек и их стадии строится с учетом также и уровня АД. Принимая во внимание сложный характер связи между артериальной гипертонией (АГ) и поражением почек, авторы Рекомендаций намеренно не обозначили этот синдром как основной диагностический критерий. В то же время они подчеркивают, что АГ. которая может быть как причиной, так и следствием хронического заболевания почек, во всех случаях должна обязательно приниматься во внимание, тем более что она является весьма значимым фактором риска развития как ХПН, так и кардиоваскулярной патологии, особенно в пожилом возрасте. В таких случаях, даже при отсутствии признаков хронической нефропатии, АГ сопряжена с ускорением возрастного снижения КФ и усилением морфологических изменений в почках.

Табл. 2. Распространенность в США хронических заболеваний почек по их стадиям

	Стадия заболевания		Функциональное состояние почек
	N (тыс. чел.)	%	СКФ (мл/мин/1,73 м2)	N (тыс. чел.)	%
1	10 500А 5900	5,9А 3,3	>90	114 000	64,3
2	7100А 5300	4,0А 3,0	60-89	55 300	31,2
3	7600	4,3	30-59	7600	4,3
4	400	0,2	15-29	400	0,2
5	300	0,2	<15 (или диализ)	300	0,2

Примечания: 1. Данные о распространенности 1-4-й стадий получены в исследовании NHANESIII (1988-1994)- Частота каждой из стадий рассчитывалась по отношению к численности населения США в возрасте >20 лет (177 млн чел.). Данные о частоте 5-й стадии представлены в USRDS (1998), согласно которой число диализных пациентов равно 230 000. При допущении, что около 70 000 пациентов диализное лечение не получают, общее число больных с 5-й стадией болезни принято за 300 000. 2. Общий процент больных превышает 100, поскольку в исследование NHANES III не могли включаться диализные пациенты. 3- Скорость КФ рассчитана по формуле MDRD (см. ниже).

А 1-ю и 2-ю стадии болезни распознавали по альбуминурии в случайных порциях мочи. Исследования выполнялись одно- или двукратно. Величину альбуминурии оценивали по отношению концентрации альбумина к концентрации креатинина в той же порции мочи. Альбуминурию констатировали, если это отношение было >17'мг/гумужчин и >25мг/гу женщин.

Поскольку у части обследованных в повторном анализе альбуминурия не подтверждалась, в таблице приведены два числа, первое из которых соответствует количеству лиц с альбуминурией при первом или однократном измерении, а второе - числу тех из них, у кого она выявлялась двукратно.

Альбуминурия персистировала у 54% лиц с КФ >90 мл/мин/ 1,73 м2иу 73% - СКФ 60-89 мл/мин/1,73 м2.

Отдавая отчет в том, что полученные эпидемиологические данные могут быть лишь грубым приближением к действительности, авторы тем не менее считают, что около 10% населения США, то есть примерно 11 млн человек, страдают различными нефропатиями в первой и второй стадиях. Из них примерно у 3,3% населения (5,9 млн чел.) заболевание находится в 1-й стадии, когда КФ превышает 90 мл/мин и определяется только персистирующая альбуминурия, 2-я стадия болезни (персистирующая протеинурия при снижении КФ до 60-89 мл/мин) имеет место по их расчетам также у 3% населения (5,3 млн чел.).

Данные о распространенности 3-5-й стадий хронических нефропатий отличаются большей надежностью. Из них следует, что 4,7% населения США, то есть более 8 млн человек, страдают ХПН разной степени выраженности (соответствует 3-5-й стадии по классификации К/ДОКИ). Лишь 300 000 из них получают лечение диализом, но из приведенных статистических данных совершенно очевидно, что потребность в нем будет неминуемо возрастать.

Таким образом, очевидно, что заболевания почек в США представляют собой серьезную проблему здравоохранения. Более того, имеются все основания предполагать примерно такой же масштаб этой проблемы и в других регионах мира и, в частности, в Европе.

Табл. 3. Оценка протеинурии и альбуминурии

	Методика исследования		Норма	Микроальбуминурия	Альбуминурия или протеинурия
Общий белок мочи	24-часовая экскреция		<300 мг/сут	-	>300 мг/сут
	Произвольная порция мочи — мочевая полоска		<30 мг/дл	-	>30 мг/дл
	Отношение белок/креатинин в произвольной порции		<200 мг/г	-	>200 мг/г
	24-часовая экскреция		<30 мг/сут	30—300 мг/сут	>300 мг/сут
Альбумин	Произвольный образец мочи — мочевая полоска		<3 мг/дл	>3 мг/дл	-
	Отношение альбумин/креатинин в произвольном образце*	муж.	<17мг/г	17-250 мг/г	>250 мг/г
		жен.	<25 мг/г	25-355 мг/г	>355 мг/г

Примечание. При допущении одинаковых нормальных значений для мужчин и женщин показатель частоты альбуминурии у женщин возрастает. В соответствии с принятыми в настоящее время рекомендациями Американской Ассоциации Диабета, границы нормы микроальбуминурии и альбуминурии определены независимо от пола и равны соответственно 30 и 300 мг/г. Л Значения у мужчин и женщин получены в единственном исследовании.

Табл. 4. Нормальные показатели КФ у детей и молодых взрослых

Возраст (пол)	КФ (среднее + стандартное отклонение)
1 неделя (муж., жен.)	40,6 + 14,8 мл/мин/1,73 м2
1—8 недель (муж., жен.)	65,8 + 24,8 мл/мин/1,73 м2
Аолее 8 нед. (муж., жен.)	95,8 + 21,7 мл/мин/1,73 м2
2—12 лет (муж., жен.)	133,0 + 27,0 мл/мин/1,73 м2
13—21 год (мужчины)	140 + 30 мл/мин/1,73 м2
13—21 год (женщины)	126 + 22 мл/мин/1,73 м2

В норме с возрастом, как у мужчин, так и у женщин, начиная примерно с 20-30 лет, КФ снижается в среднем со скоростью около 1 мл/мин/1,73 м2 в год (табл. 5), Таким образом, к 70 годам нормальное среднее значение КФ равно примерно 70 мл/мин/1,73 м2. Следует иметь в виду, однако, что нормальный уровень КФ в любом возрасте может варьировать в широком диапазоне значений. Кроме того, считается, что у женщин КФ на 8% ниже, чем у мужчин того же возраста (табл. 5).

Табл. 5. Нормальные показатели КФ у взрослых*

Возраст	Показатели КФ (мл/мин/1,73 м2)
	Мужчины**				Женщины***
	Сред, знач.	О	-2q	+2q	Сред, знач.	О	-2q	+2q
20-29	128	26	77	179	118	24	71	165
30-39	116	23	70	162	107	21	64	149
40-49	105	21	63	147	97	19	58	135
50-59	93	19	56	130	86	17	51	120
60-69	81	16	49	ИЗ	75	15	45	104
70-79	70	14	42	98	64	13	39	90
80-89	58	12	35	81	53	11	32	75

* Показатели получены в результате экстраполяции показателей клиренса инулина, измеренного у 12 здоровых мужчин "" Средние значения КФ для каждой возрастной категории рассчитывались по уравнению регрессии: КФ = - 1,163 (возраст) + 157,0.

При расчете границ КФ исходили из допущения, что коэффициент вариации (отношение стандартного отклонения к средней величине) равен 20%.

""" Показатели у женщин рассчитаны, исходя из допущения, что во всех возрастных группах КФ у женщин на 8% ниже, чем у мужчин.

Помимо возраста и пола, на величину КФ могут влиять и другие факторы. Так, при беременности она существенно возрастает, достигая к концу второго триместра 140% нормального уровня. Также транзиторно. хотя и в меньшей степени, КФ возрастает после белковых нагрузок (употребления с пищей большого количества белков). Напротив, в условиях низкобелковой диеты, как и под влиянием гипотензивных препаратов, она снижается, причем в последнем случае степень ее снижения зависит от класса препаратов.

Табл. 6. Классификация хронических болезней почек с учетом характера морфологических изменений, этиологии и частоты в структуре ТХПН

Специфические/доминирующие морфологические изменения	Этиология (примеры)	Частота в структуре ТХПН
Диабетический гломерулосклероз	Сахарный диабет Тип 1 Тип 2	33%
Гломерулярные заболевания (первичные или вторичные) Пролиферативные гломерулонефриты Мезангиально-пролиферативный гломерулонефрит Мембрано-пролиферативный гломерулонефрит Очаговый пролиферативный гломерулонефрит Диффузный пролиферативный гломерулонефрит Полулунный гломерулонефрит Невоспалительные гломерулярные заболевания Аолезнь минимальных изменений Фокальный гломерулярный склероз Мембранозная нефропатия Фибриллярная гломерулярная болезнь Наследственный нефрит	Системная красная волчанка, васкулит, бактериальный эндокардит, хронический гепатит В/С, ВИЧ-инфекция Аолезнь Ходжкина, ВИЧ-инфекция, героиновая токсичность, лекарственная токсичность, опухоли, болезнь легких цепей Амилоидоз	19%
Сосудистые заболевания Аолезни артерий крупного калибра Аолезни артерий среднего калибра Нефросклероз Аолезни мелких артерий Микроангиопатия	Стеноз почечной артерии Артериальная гипертензия Серповидно-клеточная болезнь, гемолитико-уремический синдром (включая нефротоксичность циклоспорина или такролимуса)	21%
Тубуло-интерстициальные заболевания Тубуло-интерстициальный нефрит Пиелонефрит Аналгетическая нефропатия Аллергический интерстициальный нефрит Гранулематозный интерстициальный нефрит Аутоиммунный интерстициальный нефрит Невоспалительные тубуло-интерстициальные заболевания Рефлюкс-нефропатия Обструктивная нефропатия Миеломная почка	Инфекция, камни Нестероидные противовоспалительные препараты Антибиотики Саркоидоз Увеит Везико-уретеральный рефлюкс Злокачественные новообразования, болезни предстательной железы, камни Множественная миелома	4%
Кистозные заболевания Поликистоз Туберозный склероз Аолезнь Фон Гиппель Линдау Медуллярная кистозная болезнь	Аутосомальное доминантное или рецессивное наследование	6%

Комментируя приведенную классификацию, авторы отмечают, что поражение почек при сахарном диабете, по существу, относится к гломерулярным заболеваниям. Но в приведенной классификации оно специально выделено отдельно, ибо является самой частой причиной ХПН в США. Диабетический гломерулосклероз в равной мере характерен для сахарного диабета обоих ти