Острый интерствциальный панкреатит; 2) острый геморрагический панкреатит.

II. Острый деструктивный панкреатит:

1) острый геморрагический ланкреонекроз;2) острый жировой панкреонекроз;

Острый гнойный панкреатит.

III. Острый холецистопанкреатит.

IV. Хронический панкреатит:

1) хронический рецидивирующий панкреатит; 2) хронический болевой панкреатит;

Хронический безболевой панкреатит;4) хронический псевдоопухолевый,панкреатит;                

Хронический холецистопанкреатит.

КЛИНИКА

Страдают острым панкреатитом люди зрелого и пожилого возраста, но описаны случаи заболевания у молодых людей и даже у детей. Большинство иссле­дователей отмечают, что заболевание преимуществен­но встречается у женщин, и даже сообщают, что им стра­дают женщины в 90% случаев (Д. Ф. Скрипниченко). Мы не разделяем этого мнения и полагаем на основании лич­ных наблюдений, что оба пола поражаются острым пан­креатитом с небольшим преобладанием его среди жен­щин. Предрасполагающими факторами к этому заболе­ванию являются желчнокаменная болезнь, нарушениядиеты, питания (ожирение, переедания, неумеренное употребление жирной и раздражающей пищи), а также употребление спиртных напитков.

Острый панкреатит в большинстве случаев начинается острыми, жгучими постоянными болями в подложечной области. Интенсивность болей весьма значительна. Она может достичь таких степеней, что у больных развивают­ся явления болевого шока. Боли локализуются в надчревье и распространяются на боковые отделы живота и поясницу. Опоясывающие боли с иррадиацией в пояснич­ную область — характерный признак острого панкреати­та. Одновременно с этим нередко наблюдается иррадиа­ция болей в левое подреберье, в плечи, руки и шею слева, в левую лопатку. У больных бывает многократная, мучи­тельная рвота, не приносящая облегчения. Сначала рвет пищей, затем желчью. Общее состояние больных тяже­лое. Нередко можно отметить бледность кожных покро­вов и акроцианоз. Н. Н. Самарин и Г. Мондор описали характерную мраморную окраску кожных покровов гру­ди и живота, зависящую от паралича периферических нервных окончаний сосудодвитательных нервов. Некото­рые авторы отмечали цианоз и желтушность в области лупка (Турнер, Хальстед, Н. Н. Самарин). Больные сто­нут, мечутся от нестерпимых болей, но в тяжелых слу­чаях становятся адинамичными из-за развития шока и коллапса. Пульс учащен. Температура сначала нормаль­ная, затем повышается до 38—39°. Часто наблюдается прогрессирующее падение сердечной деятельности с ги­потонией. Стул задержан. Газы не отходят.

При объективном исследовании можно отметить мяг­кий, слегка вздутый живот. Н. Н. Самарин подчеркивал, что интенсивные боли в надчревье в сочетании с мягким животом характерные симптомы острого панкреатита. При пальпации удается отметить локальное вздутие ки­шечника в области поперечноободочной кишки и резистентность в надчревной области (резистентность Кёрте).

Одновременно с этим удается найти симптом В. М. Воскресенского — отсутствие пульсации брюшной аорты из-за отека и инфильтрации поджелудочной желе­зы. Определяется пульсация - аорты в надчревной области тотчас выше пупка.

В литературе встречается различная оценка симптома отсутствия пульсации брюшной аорты при остром пан­креатите. Одни исследователи положительно оценивают пульсацию брюшной аорты невозможно и без острого панкреатита.

На основании достаточного личного опыта мы счи­таем, что отсутствие пульсации брюшной аорты при рез­ких болях в животе и наличии других признаков острого панкреатита, безусловно, свидетельствуют в пользу забо­левания. Наличие же пульсации - аорты в абсолютном большинстве случаев позволяет твердо отвергнуть этот диагноз, что не менее важно.

Часто при остром панкреатите наблюдается симптом Мэйо -Робсона — болезненность в левом реберно-позво-нсчном углу. Многие исследователи отмечают, чтопри остром панкреатите наблюдаются изменения со стороны периферических сосудов выделение Они появляются или в виде периферического коллапса (Гесс), или в виде мраморной окраски кожи живрта_и конечностей. Местные расстройства периферического кровообраще­ния проявляются в виде ряда симптомов, носящих имена описавших их авторов: симптом Хальстеда — цианоз ко­жи живота; симптом Турнера — цианоз боковых стенок живота; симптом Кулена — желтушная окраска и блед­ность возле пупка; симптом Мондора — появление фиоле­тово-мраморных пятен на коже туловища.

Мнение большинства исследователей о том, что для острого панкреатита характерен мягкий живот при значи­тельной болезненности в эпигастральной области, спра­ведливо в отношении отечных форм воспаления поджелу­дочной железы. При тяжелых панкреонекрозах характе­рен выраженный мышечный дефанс, который может ввес­ти в заблуждение лечащего врача. Пять наших больных оперированы с диагнозом перфоративной язвы желудка. На операции же у них оказался обширный панкреонекроз.

Необходимо помнить, что при остром панкреатите часто наблюдаются тяжелые рефлекторные изменения со стороны сердца с выраженным коллапсом и могут быть даже электрокардиографические данные, весьма сходные с таковыми при инфаркте миокарда.

В значительном проценте случаев одновременно на­блюдается увеличение печени и боли в области желчного пузыря. При обзорной рентгенрскопии органов брюшной по­лости можно найти'локальное вздутие полеречноободоч-ной кишки, ограничение подвижности левого купола диафрагмы и смазанность контура левой поясничной мышцы (симптом Тобиа).

Весьма важной является лабораторная диагностика острого панкреатита, которая позволяет не только уточ­нить диагноз, но в ряде случаев судить о степени тяжести патологического процесса. У всех больных имеет место^лейкрцитоз, достигающий значительных степеней (до 25000—30000). РОЭ ускорена. У 90% больных наблюдается даастазурия колебаться в значительных пределах, достигая уровня не­скольких тысяч единиц (норма по Вольгемуту до_64 еди­ниц). Одновременно с этим можно найти высокие цифры ее и в крови. Всегда при остром панкреатите страдает углеводный обмен. Увеличение или уменьшение цифр сахара в крови, а также нахождение сахара в моче свидетельствуют в пользу острого панкреатита.

При панкреонекрозе имеются значительные изменения со стороны лабораторных данных. Общее состояние боль­ного ухудшается и на фоне этого, по данным А. А. Шали­мова, Б. А. Петрова, М. П. Постолова, нарастает лейко­цитоз, падает уровень диастазы крови и мочи из-за раз­рушения ткани поджелудочной железы,

.Многие исследователи указывают, что прогрессивное уменьшение уровня кальция в крови ниже 7 мг°/о являет­ся плохим прогностическим признаком (М. П. Постолов, А. В. Смирнов).

М. П. Постолов придает большое значение динамиче­скому исследованию геминовых соединений в крови. Он считает, что это исследование позволяет установить фор­му панкреатита. При отечной форме панкреатита, по его данным, уровень геминовых соединений не превышает нормы (9—11 ед.). При геморрагическом панкреонекрозе во всех случаях М. П. Постолов обнаружил значительное повышение уровня геминовых соединений в сыворотке крови до 30—40 ед. Такой уровень их появляется в пер­вые 12 часов от начала приступа и держится на высоких цифрах до 5 суток.

По данным Ю. А. Чухарева, для деструктивного пан­креатита характерны лейкоцитоз, гипо- и анэозинофилия, нейтрофилез со сдвигом влево, лимфопения, высокий коэффициент нейтрофилы/лимфоциты, не склонный к.нормализации в течение 4—б дней болезни.

Наблюдаются изменения свертывающей системы кро­ви в сторону гиперкоагуляции.

Диагноз острого панкреатита не всегда легок. Его приходится дифференцировать такими заболеваниями, как перфоративная язва желудка, острая кишечная не­проходимость, острый холецистит и даже инфаркт миокарда.

При перфоративной язве желудка бывает язвенный анамнез, доскообразный живот и наличие свободного га­за в брюшной полости, чего не наблюдается при остром панкреатите.

От острой кишечной непроходимости отличить острый панкреатит трудно, так как при последнем бывает выра­женный паралитический илеус. В диагнозе помогает на­личие при панкреатите мраморной окраски кожи живота, наличие резистентности Кёрте и отсутствие пульсации аорты в сочетании с изменениями лабораторных данных.

При остром холецистите в анамнезе желчно-каменная болезнь, боли локализуются в правом подреберье с ирра­диацией в правое плечо, нередко наблюдается желтуха, максимальная зона мышечного напряжения и болезнен­ность в правом подреберье, где удается нередко прощу­пать увеличенный желчный пузырь, имеется ясная пульсация брюшной аорты. При этом следует помнить о воз­можности сочетания обоих заболеваний—холецисто-панкреатите.