При редких задних локализациях подобным путем можно дренировать абсцесс, делая разрез мягких тканей вдоль 12-го ребра.

При центральной локализации поддиафрагмального гнойника нередко прибегают к доступу Мельникова. Раз­рез мягких тканей в поперечном направлении осущест­вляется от лопаточной до передней аксиллярной линии на уровне диафрагмы. Послойно рассекают мягкие ткани грудной стенки. На коротком протяжении (3—5 см) резецируют 9—10—11-е ребра по ходу разреза. Тупым путем отслаивают вверх плевру. В этот момент необходимо следить, чтобы не был вскрыт плев­ральный синус, что нередко осложняет ход операции. За­тем рассекают диафрагму и вскрывают поддиафрагмаль­ное пространство с последующим дренированием гнойни­ка. Доступ Мельникова обеспечивает широ­кое дренирование абсцесса и, как правило, дает при свое­временном применении хорошие результаты. Можно вскрыть поддиафрагмальный гнойник и через плевральную полость. После торакотомии диафрагму подшивают к краям разреза грудной стенки, после чего вскрывается поддиафрагмальное пространство. Поддиафрагмальный абсцесс — тяжелое осложнение ап­пендицита. Поэтому необ­ходимо стремиться к возможно более раннему вскрытию такого гнойника и проведению активной антибактериаль­ной терапии, направленной на ликвидацию гнойного про­цесса. Одновременно следует проводить активную дезин­токсикационную терапию, так как гнойная интоксикация при этой локализации гнойников бывает весьма выра­женной. Из забрюшинных гнойников аппендикулярного проис­хождения следует отметить две наиболее часто встречаю­щиеся локализации — это паранефрит и гнойник в обла­сти поясничной мышцы (псоас-абсцесс).

Паранефрит развивается в случаях, когда инфекция распространяется на околопочечную клетчатку. Вслучаях, когда он локализуется близко к передней брюшной стенке, его можно цекально и ретроперитонеально расположенного деструк­тивно измененного червеобразного отростка путем непо­средственного контакта или по лимфатическим, либо кро­веносным путям.

Клинически паранефрит проявляется тяжелым состоя­нием больного с общей температурной реакцией и нали­чием воспалительных изменений со стороны крови. Боль­ной тяжелый, жалуется на сильные постоянные боли в правой половине поясницы. Язык сухой. При осмотре можно видеть выпячивание на месте обычного западения ниже двенадцатого ребра справа. В запущенных случаях можно отметить покраснение кожи там же или в области треугольника Пти. При пальпации отмечается болезнен­ность при ощупывании области правой почки, где опреде­ляется воспалительный инфильтрат. Симптом Пастер­нацкого справа резко положителен. В моче длительное время могут отсутствовать изменения.

Следует обратить внимание на тот факт, что при па­ранефрите до образования значительного гнойника не отмечается воспалительных изменений кожных покровов поясничной области, так как паранефральная клетчатка отделена от кожи толстым слоем мышц. В диагностике помогает пробный прокол, который осуществляется под местным обезболиванием в углу между 12-м ребром и на­ружным краем длинных мышц спины.

При подтверждении диагноза производят разрез, ана­логичный таковому для доступа к почке. Послойно рассе­кают кожу, фасцию и мышцы поясничной области от реберно-мышечного угла по направлению к пупку. Вскры­тый гнойник хорошо дренируется в положении больного на спине.

Псоас-гнойник — более редкое осложнение аппенди­цита. Развивается он также чаще при ретроцекальном и забрюшинном расположении воспаленного червеобразно­го отростка.

Для клиники псоас-абсцесса, кроме общей воспали­тельной реакции в виде тяжелого состояния больного, высокой температуры и болей в правой половине живота и пояснице, характерно наличие болей по краю крыла подвздошной кости справа, а также сгибательная приво­дящая контрактура правого бедра, зависящая от раздра­жения гноем большой поясничной мышцы. Бедро согнуто и приведено кнутри и кпереди. Попытки разгибания его приводят к резкому усилению болей. При рентгеновском исследовании на рентгенограммах можно отметить рас­плывчатые контуры правой поясничной мышцы.

Диагноз псоас-гнойника труден. Веское подозрение или установленный диагноз псоас­абсцесса служит показанием к оперативному вмешатель­ству. Операция осуществляется под наркозом. Доступ предпочтительнее по Пирогову, как для обнажения мо­четочника.

После рассечения кожи, поверхностной фасции и апо­невроза наружной косой мышцы живота производят разрез мышечных слоев по ходу операционного разреза до брюшины. Последняя не должна вскрываться. Это особенно важно при вмешательстве по поводу псоас­гнойника. После обнажения брюшины она тупым путем отодвигается кнутри. Становятся видимыми правые под­вздошные сосуды и край правой большой поясничной мышцы. Тупым путем, чаще всего пальцем, проходят на переднюю поверхность этой мышцы, разделяя по ходу рыхлые воспалительные сращения, и вскрывают полость гнойника. После эвакуации гноя и санации полости абс­цесса она тампонируется тампонами с гипертоническим раствором. Следует избегать резиновых трубок, которые могут при длительном нахождении на сосудах вызвать пролежень их и повести к профузному и трудно останав­ливаемому кровотечению. Признаком, определяющим правильность вскрытия псоас-гнойника, является очень быстрое исчезновение сгибательной приводящей контрактуры правого бедра, наступающее иногда сразу после дренирования абсцесса. Появление же этой контрактуры в послеоперационном периоде должно натолкнуть на мысль о нарушении отто­ка гноя из полости гнойника и диктует необходимость ревизии раны. Исходы лечения острого аппендицита при своевременной госпитализации больных и правильно осу­ществленном вмешательстве вполне благоприятные.

Острый холецистит (Cholecystitis acuta) часто встречающееся заболевание органов брюшной полости. Острым холециститом страдают преимущественно женщины. Они заболевают в 8—10 раз чаще мужчин.  Внепеченочные - желчные протоки и желчный пузырь по своей анатомической структуре и функции тесно свя­заны с поджелудочной железой и начальным отделом 12-перстной кишки. Общие выводные протоки печени и поджелудочной железы при аномалиях развития, дисфункции сфинкте­ров, нарушениях иннервадии и патологических состоя­ниях одной системы нередко служат путем для распро­странения инфекций из желчевыводящей системы на поджелудочную железу, и наоборот. Это положение дает основание говорить о холецистопанкреатитах или панкре­атахолециститах (в зависимости от преобладания пора­жения железы). В то же время некоторые особенности анатомического строения желчного пузыря (наличие складок и глубоких ходов Люшка) и протоков (расшире­ния и слепые карманы) способствуют развитию инфекции в желчных путях.

В основе острого холецистита лежит проникновение инфекции. Как показали исследования последних лет, по характеру своему флора при острых холециститах ближе всего к кишечной. Поэтому надо полагать, что чаще всего инфекция при острых холециститах проникает по желч­ным протокам восходящим путем. Способствующими для ее развития факторами являются, во-первых, желчные камни в пузыре и протоках, дискинезии желчных путей и дуоденостаз, а также воспалительные заболевания под­желудочной железы. Может инфекция проникать в желч­ный пузырь и протоки и гематогенным путем, но этот путь имеет около двух третей больных острым холециститом страдает желчнокаменной болезнью. Острый холецис­тит— заболевание преимущественно женского пола. Это объясняется, вероятнее всего, тем, что холелитиазом страдают чаще женщины. Приступ острого холецистита начинается внезапным появлением болей в правом под­реберье и надчревной области. Боли довольно интенсив­ные, постоянные, иррадирующие в поясницу, правую ло­патку, плечо и шею справа. В случаях, когда приступ развивается у больных желчнокаменной болезнью, он может явиться продолжением печеночной колики.

К появившимся болям присоединяется многократная рвота пищей, желчью, не приносящая больному облегче­ния. Незначительно повышается температура. При деструктивных холециститах у больных бывают ознобы. Классификаци острого холецистита довольно многочисленны.

Современная классификация