Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни...
Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой...
Топ:
Оснащения врачебно-сестринской бригады.
Основы обеспечения единства измерений: Обеспечение единства измерений - деятельность метрологических служб, направленная на достижение...
Интересное:
Уполаживание и террасирование склонов: Если глубина оврага более 5 м необходимо устройство берм. Варианты использования оврагов для градостроительных целей...
Берегоукрепление оползневых склонов: На прибрежных склонах основной причиной развития оползневых процессов является подмыв водами рек естественных склонов...
Инженерная защита территорий, зданий и сооружений от опасных геологических процессов: Изучение оползневых явлений, оценка устойчивости склонов и проектирование противооползневых сооружений — актуальнейшие задачи, стоящие перед отечественными...
Дисциплины:
2020-05-10 | 222 |
5.00
из
|
Заказать работу |
|
|
Тактика хирурга при остром холецистите определяется основным положением, которое в настоящее время считается бесспорным. Острый холецистит — заболевание хирургическое и подлежит лечению в хирургическом стационаре. Тем неменее в зависимости от степени выраженности патологического процесса и наличия осложнений тактика и характер применяющегося лечения бывают различными. При остром холецистите, когда уже имеют место осложнения (желчный перитонит, желтуха, холангит, подпеченочный гнойник и т. д.), больному показана немедленная операция. Часто она носит вынужденный характер, поскольку ее приходится производить у тяжелого пожилого больного. В пользу раннего оперативного лечения мы склоняемся и у пожилых больных.
Во всех остальных случаях больному назначается активное консервативное лечение при тщательном наблюдении хирурга. Оно заключается в постельном режиме, назначении холода на область желчного пузыря. Приэмпиемы или и меняются новокаиновые блокады, из которых, по нашим наблюдениям, наиболее эффекты параумбиликальная и правосторонняя паранефральная по А. В. Вишневскому.
Техника параумбиликальной блокады: больной в положении на спине. Справа и чуть выше пупка (примерно на 2 см выше пупка и на 2—2,5 см справа от него) под местной анестезией вводится почти перпендикулярно к коже длинная игла, которой прокалывается кожа, клетчатка и апоневроз в области белой линии живота. После ощущения провала иглы (прокол апоневроза), убедившись, что брюшина не пройдена, медленно вводят 100— 150 мл раствора новокаина 0,25 или 0,5%. Залогом правильности производства блокады служит обязательное введение раствора новокаина, который распространяется впереди конца иглы и предотвращает прокол брюшины. Раствор распространяется по круглой связке печени к воротам ее. Нередко уже в момент производства блокады у больного исчезают или уменьшаются боли.
|
Кроме блокад, больным назначают антиспастические средства (платифиллин, но-шпа), при отсутствии желтухи и блокады шейки желчного пузыря — легкие желчегонные (раствор сернокислой магнезии, Боржоми) и антибиотики широкого спектра действия..
При эффективности проводимой терапии (значительное улучшение субъективного и объективного состояния больного) в течение 2—3 суток оперативное вмешательство в срочном порядке не осуществляется, а проводится через 2—3 недели после обследования и подготовки больного. При неэффективности проводимого лечения в течение 2—3 суток больной подвергается оперативному лечению по экстренным показаниям.
Выше нами была изложена хирургическая тактика при остром холецистите, применяющаяся в нашей клинике. Обращаясь к истории вопроса, необходимо отметить, что хирургическая тактика при этом заболевании дебатируется до сих пор. и была предметом дискуссии на ряде съездов и конференций.
История оперативного лечения острого холецистита связана с именами С. П. Федорова, А. В. Мартынова, Кера и других исследователей, разработавших хирургическую технику этих вмешательств. Оперативное вмешательство при остром холецистите осуществляется под эндотрахеальным наркозом. Применение местного обезболивания мы считаем возможным только в особых случаях.
Современный наркоз с релаксантами обеспечивает спокойное проведение операции и дает возможность неторопливо и тщательно осуществить ревизию желчного пузыря, печени, протоков, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, что необходимо при подобных вмешательствах.
Для доступа большинство хирургов пользуются разрезом брюшной стенки параллельно правой реберной дуге (Федоров, Кoxep). Этот разрез достаточно удобен, дает возможность производства любого вмешательства на пузыре и протоках. Недостатком его является частая атрофия мышц правой половины живота, наступающая в послеоперационном периоде, и появление послеоперационных грыж, так как при этом разрезе, как правило, пересекаются нижние межреберные нервы, иннервирующие мышцы брюшной стенки.
|
В связи с применением наркоза с релаксантами многие хирурги перешли на обычную верхнюю срединную лапаротомию, которая в условиях полной релаксации мышц также дает достаточные возможности для осуществления оперативных приемов в указанной области. Разрез хорошо заживает, но требует для хорошего дренирования выведения тампонов и дренажей через отдельные разрезы боковой стенки живота.
Операционная диагностика острого холецистита, как правило, не представляет больших трудностей. Значительно сложнее определить объем предстоящего вмешательства в связи с распространенностью патологического процесса.
Довольно часто по вскрытии брюшной полости можно видеть небольшое количество серозного экссудата, который в случаях с механической желтухой или начинающимся желчным перитонитом бывает окрашен желчью. Желчный пузырь гиперемирован и напряжен. Сосуды его инъецированы. К области воспаленного пузыря часто предлежит сальник, который в запущенных случаях образует в зоне пузыря большой воспалительный инфильтрат. Содержимое пузыря — мутная желчь, гной и нередко камни.
При флегмонозном холецистите желчный пузырь покрыт фибринозными налетами, стенка его значительно утолщена и пропитана гнойной жидкостью. Пузырь багрового цвета, как правило, значительно увеличен в размерах. Наблюдается инфильтрация печеночно-двенадцатиперстной связки. При гангрене желчного пузыря или перфорации его выпот в брюшной полости гнойный или желчный. Желчный пузырь прокрашен желчью, зелено-грязного или черного цвета. В запущенных случаях он может полностью расплавиться, и в месте его локализации хирург находит гнойную полость, ограниченную от брюшной полости сальником и петлями кишечника. Довольно часто при деструктивных формах холецистита вовлекаются в патологический процесс внепеченочные желчные протоки и поджелудочная железа, головка которой оказывается плотной и увеличенной (вторичный панкреатит).
|
Во время ревизии хирург должен постараться ввести указательный и третий пальцы левой руки в Винсловово отверстие, чтобы ощупать протоки, выяснить их состояние, степень инфильтрации и наличие конкрементов в них.
Цель операции при остром холецистите — удаление желчного пузыря. Операцией выбора является холецистэктомия. Такого мнения придерживаются сейчас большинство хирургов. Только некоторые исследователи считают возможным осуществлять тяжелым пожилым больным операцию холецистостомии. Кроме того, операция холецистостомии может быть сделана только при проходимом пузырном протоке и отсутствии гангрены пузыря.
Холецистэктомия может быть осуществлена либо от шейки, либо от дна пузыря. При остром холецистите удаление пузыря от шейки, как правило, затруднительно из-за инфильтрации тканей в области печеночно-двенадцатиперстной связки. Опасности же проталкивания камней в протоки при выделении пузыря от дна после опорожнения последнего пункцией минимальны. После выделения пузыря производится изолированная лигатура пузырной артерии с прошиванием нитью.
Пузырный проток выделяется до места впадения в общий желчный проток и на расстоянии около полусантиметра от места впадения пережимается зажимом и пересекается, после чего удаляется желчный пузырь.
При отсутствии значительной инфильтрации тканей производят ушивание ложа пузыря отдельными блокоаидными нитяными швами. Может желчный пузырь удаляться и от шейки. При этом оператор надсекает брюшинный листок возле шейки желчного пузыря и осторожно выделяет пузырную артерию и пузырный проток. Затем на пузырную артерию накладываются крепкие зажимы, между которыми она пересекается. После лигатуры артерии с прошиванием ее нитью производится пересечение пузырного протока. Далее, потягивая за зажим, наложенный на дистальный отдел пузырного протока (ближе к желчному пузырю), оператор легко удаляет последний из его ложа. При этом ножницами подсекает отдельные тяжи, идущие из ложа к желчному пузырю.
Удаление желчного пузыря от шейки при остром холецистите не всегда осуществимо, поскольку встречается нередко значительная инфильтрация тканей в области шейки, затрудняющая ориентировку. Затем осуществляется более тщательная ревизия протоков. Через культю пузырного протока проводят специальный зонд, который при свободных протоках должен свободно проходить через Фатеров сосок в двенадцатиперстную кишку. Нормальным считается, если проходит зонд толщиной 3 мм. Как правило, после зондирования проводится холангиография на операционном столе через культю пузырного протока, которая интубируется тонкой (диаметром около 1—2 мм) хлорвиниловой трубкой. Последняя может быть использована как для интраоперационной холангиографии, так и для последующего дренирования протоков в случае необходимости этого мероприятия.
|
Холангиография позволяет выявить объективно наличие расширений протоков, стриктур Фатерова соска, непроходимости его или присутствие в протоках конкрементов. Иногда приходится поражаться, как в совершенно неизмененных на глаз и нерасширенных протоках при холангиографии обнаруживаются множественные камни.
Вскрытие общего желчного протока (холедохотомия) предпринимается при наличии следующих показаний: 1. Наличие в протоках конкрементов, обнаруживаемых пальпацией, зондированием или рентгеновским исследованием. 2. Наличие в протоках замазки или гноя. 3. Наличие стриктуры Фатерова соска. 4. Наличие широкого общего желчного протока (шире 1 см). Супрадуоденальная холедохотомия - общий жетчный проток прошивается двумя нитяными держалкам: между которыми производят его рассечение.
После удаления камней, замазки, гноя хирург обязан убедиться в проходимости большого дуоденального (Фатерова) соска, после чего решается вопрос о дальнейшей тактике по дренированию желчных путей.
Дренирование желчных путей после холедохотомии может быть осуществлено либо наружное, либо внутреннее путем наложения билио-дигестивного анастомоза.
Наружное дренирование осуществлялось дренажом Вишневского или через пузырный проток по Пиковскому. В единичных случаях применялся дренаж по Долиотти.
Дренаж через пузырный проток по Пиковскому позволяет наложить швы на рассеченный при холедохотомии общий желчный проток, не дает в послеоперационном периоде рубцовых деформаций протоков. Легко извлекается и обеспечивает достаточный отток желчи, Наружное дренирование желчных путей проводят при наличии мутной инфицированной желчи, мелких камней в протоках, при каких-либо сомнениях в их проходимости. Наличие наружного дренажа, особенно через пузырный проток, позволяет в послеоперационном периоде в случаях необходимости осуществлять через дренаж холангиографию и холангиоманометрию. Холангиоманометрия может проводиться как во время операции, так и в послеоперационном периоде через наружный дренаж протоков. Измеряется давление в протоках водяным манометром. Обычно оно равно от 0 до 20 мм водяного столба. Затем вводят теплый физиологический раствор со скоростью 1 мл в 1 секунду. После введения 30—40 мл начинается эвакуация жидкости из протоков в двенадцатиперстную кишку. Это происходит при нормальной резистентности сфинктера Одди, когда давление в протоках достигает 100—150 мм водного столба. Затем давление в протоках постепенно снижается до 40—50 мм. Все исследователи утверждают, что повышение давления при холангиоманометрии выше 350 мм водяного столба свидетельствует о препятствии в протоках (камни, стриктура, опухоль).
|
Внутренний дренаж более физиологичен, не ведет к потере желчи, дает меньшие расстройства минерального обмена. В то же время осуществление его несколько сложнее и не всегда возможно, так как нередко оперативное вмешательство при остром холецистите производится в условиях перитонита, когда наложение билпо-ди-гестивного анастомоза небезопасно.
Техника холедоходуоденостомии, применяемая в нашей клинике, является модификацией известного способа Киршнера. При этом, убедившись в необходимости производства данного вмешательства, хирург накладывает два нитяных шва по краям предполагаемой линии анастомоза. Линия анастомоза располагается поперечно к длиннику общего желчного протока и соответственно вдоль двенадцатиперстной кишки. Анастомоз должен быть наложен возможно ниже, чтобы оставшаяся ретро-дуоденальная часть общего желчного протока, образующая после наложения анастомоза слепой карман, была возможно меньшей. Затем накладывается один-два шва между стенкой холедоха и двенадцатиперстной кишки. Можно их и не накладывать, так как переходная складка брюшины в месте перехода ее с общего желчного протока на двенадцатиперстную кишку служит достаточным препятствием для проникновения содержимого в брюшную полость. После наложения швов-держалок через все слои протока и двенадцатиперстной кишки предпочтительнее накладывать узловые, тонкой нитью.
На переднюю губу наложенного анастомоза необходимо наложить второй ряд серозно-мышечных швов. Они не суживают просвета анастомоза и защищают его от просачивания желчи через линию швов, наложенных через все слои. Анастомоз должен быть достаточно широким — до двух сантиметров, чтобы обеспечить хороший пассаж желчи в двенадцатиперстную кишку. В случаях, когда имеются показания к наложению холедоходуоденоанастомоза при нерасширенном холедохе, возможно его осуществить при продольном рассечении последнего и поперечном двенадцатиперстной кишки с соблюдением тех же правил (узловатые нитяные швы в два этажа).
Рассечение холедоха в поперечном направлении вблизи от стенки двенадцатиперстной кишки не деформирует будущего соустья и обеспечивает хороший пассаж желчи в послеоперационном периоде. Явления рефлюкс-холан-гита наблюдались у наших больных в исключительных случаях, и при тщательном анализе у них возможно было найти технические дефекты, допущенные при наложении анастомоза (большой слепой карман общего желчного протока), либо явления вторичного панкреатита, зависящие от основного процесса.
Некоторые исследователи указывают, что быстрая декомпрессия желчных путей в первые двое-трое суток ведет к некоторому увеличению воспалительно-некротических процессов в печеночных клетках, увеличению проницаемости клеточных мембран гепатоцитов, увеличению секреции желчи. Все эти процессы характеризуются некоторым ухудшением показателей функций печени впервые двое-трое суток после декомпрессии желчных путей. Выход в желчь продуктов обмена и их последующее всасывание в кровь ведут к увеличению интоксикации. Учитывая положительные стороны внутреннего дренирования желчных путей, в клинике довольно часто прибегают к наложению холедоходуоденоанастомозов при остром холецистите, если нет явлений желчного перитонита. В то же время опасности некоторого ухудшения функций печени в раннем послеоперационном периоде после декомпрессии желчных путей и некоторый риск наложения холедоходуоденоанастомоза в условиях острого воспаления вынудили нас прибегнуть к применению наданастомозного дренирования желчных путей после наложения холедоходуоденоанастомозов. Подобное дренирование позволяет сочетать преимущества внутреннего дренирования желчных путей и временной их разгрузки короткий срок после операции с целью дезинтоксикации и уменьшения возможностей недостаточности швов анастомоза с последующим развитием желчного перитонита.
Дренирование осуществляется, как правило, через культю пузырного протока по Пиковскому. Применение наданастомозного дренирования при наложении холедоходуоденоанастомоза. Наличие холедохолитиаза или стриктуры Фатерова соска при остром холецистите диктует необходимость более раннего оперативного вмешательства, целью которого является холецистэктомия, холедохотомия с удалением конкрементов из протоков и восстановлением нормального пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку, что наиболее полноценно достигается холедоходуодено-анастомозом с наданастомозным дренированием протоков через культю пузырного протока. В тех ситуациях, когда после холедохотомии выясняется, что камень заклинен в ампуле большого дуоденального соска, вмешательство весьма осложняется.
Если удается извлечь камень из протоков с помощью щипцов или острой ложечки, то вмешательство обычно заканчивается, как и большинство ранее описанных. Если же камень вклинивается в ампуле большого дуоденального соска, то извлечение его сверху связано со значительной травмой протоков, что весьма нежелательно. В этих случаях необходимо прибегнуть к дуоденотомни. Она осуществляется путем поперечного рассечения двенадцатиперстной кишки над большим дуоденальным соском. Положение его определяется обычно по концу зонда, введенного в общий желчный проток.
После рассечения стенки двенадцатиперстной кишки находят Фатеров сосок и введенным в него зондом пытаются протолкнуть вверх заклиненный камень. При этом не следует прилагать чрезмерных усилий, которые могут привести к травме папиллы. Убедившись в том, что камень плотно заклинен в отверстии Фатерова соска, хирург может поступить двояко. В подобных случаях ряд хирургов рекомендуют трансдуоденальную холедохотомию с последующим извлечением камня и поперечным трансдуоденальным холедоходуоденоанастомозом. В нашей клинике чаще применяется папиллотомия с последующим извлечением камня через рассеченную в поперечном направлении паеиллу и наложением транспапиллярного холедоходуоденоанастомоза с временным наружным дренажом по Пиковскому. После окончания вмешательства на желчном пузыре и протоках мы всегда дренируем брюшную полость путем подведения марлевых тампонов к ложу пузыря и культе пузырного протока. При срединном разрезе тампоны должны быть выведены через отдельный разрез в правом подреберье.
В редких случаях хирург вынужден прибегнуть к операции холецистостомии. Это вмешательство показано у очень тяжелых больных, для которых другие вмешательства непереносимы. Во всех остальных случаях хирург обязан прибегнуть к удалению воспаленного желчного пузыря. Гхолецистостом:ия может осуществляться при наличии двух обязательных условий:.проходимости _пузыр_ного протока и отсутствии гангрены стенки желчного пузыря. Под местной анестезией или наркозом делают небольшой разрез брюшной стенки в правом подреберье над увеличенным желчным пузырем. Последний - тщательно отгораживается марлевыми салфетками и опорожняется пункцией. После вскрытия просвета пузыря удаляют из просвета его камни, замазку и, убедившись в проходимости пузырного протока, фиксируют кисетным швом в просвете пузыря толстую резиновую трубку. Далее несколькими швами стенка желчного пузыря подшивается к париетальной брюшине в области разреза и на этом операция заканчивается (рис. 69). В дальнейшем холецистостомическое отверстие самостоятельно закрывается или больной подвергается повторному вмешательству. Цели холецистостомии: опорожнить желчный пузырь от инфицированного содержимого и осуществить декомпрессию желчных путей.
Оперативное вмешательство при остром холецистите сложная операция, требующая от хирурга безупречного знания сложной анатомии области вмешательства, хладнокровия, а порой находчивости для того, чтобы с успехом выйти из затруднительной ситуации. Огромное количество неудовлетворительных результатов операций и плохих отдаленных результатов нередко зависит от неполноценной или недостаточно радикальной операции. В связи с этим нам представляется обоснованным требование Б. А. Петрова, Э. И. Гальперина, П. Н. Напалкова и других ведущих хирургов о необходимости оперировать большинство больных в дневное время, когда есть возможность проведения вмешательства высококвалифицированным хирургом.
Сама операция холецистэктомии при остром холецистите чревата возможностью развития ряда интраоперационных осложнений. Их можно разделить искусственно на две группы: 1) перевязка или повреждение внепеченочных - желчных протоков, 2) перевязка или повреждение сосудов области операции.
Повреждение протоков чаще наблюдается либо при их аномалиях, либо при значительном потягивании в рану удаляемого желчного пузыря, когда гепатохоледох перегибается и может быть ошибочно принят за пуз пузырного протока хирург может ошибочно вместо него выделить и пересечь общий печеночный проток, что в конечном счете приведет к «резекции» всего гепатохоледоха, как мы однажды это наблюдали в клинике. Перевязка протоков может быть также осуществлена, если хирург поспешит наложить лигатуру на протоки, не разобравшись в их характере.
Незамеченная перевязка магистральных внепеченочных протоков в послеоперационном периоде проявляется развитием механической желтухи, что требует срочной релапаротомии с целью восстановления пассажа желчи в кишечник одним из известных и, лучше всего, простых способов.
Незамеченное во время операции пересечение протоков основных или аномальных ведет к развитию послеоперационного желчного перитонита, чаще всего смертельного. Поэтому во время операции хирург должен постоянно следить за целостью протоков, а появление капель желчи в ране диктует необходимость тщательной ревизии протоков с целью их выявления.
Замеченное во время операции повреждение протоков — опасное, но не всегда смертельное осложнение. Оно требует восстановления пассажа желчи в кишечник путем шва протоков на дренаже или обходного билио-ди-гестивного анастомоза.
Кровотечение, нередко осложняющее операцию по поводу острого холецистита, может зависеть от повреждения пузырной артерии, соскальзывания зажима с нее, прорезывания лигатуры в воспаленных отечных тканях либо от повреждения печеночной артерии, чаще правой' ее ветви и воротной вены.
Вне зависимости от источника кровотечения суетливость, попытки вслепую захватить сосуд в опасной зоне ведут чаще всего либо к усилению кровотечения, либо к повреждению жизненно важных образований печеночно-двенадцатиперстной связки. И. Литтманн рекомендует в этих случаях отложить в сторону инструменты и прибегнуть к приему Baron — пальцевому сдавлению печеночно-двенадцатиперстной связки, после чего установить источник кровотечения и перевязать или прошить кровоточащий сосуд. При повреждении воротной вены, печеночной артерии или их крупных ветвей оправдана попытка наложения сосудистого шва. Не следует при этом забывать, что длительное (свыше 25 минут) пережатие связки опасно развитием в послеоперационном периоде некрозов печени и печеночной недостаточности. В послеоперационном периоде больному острым холециститом угрожает ряд серьезных осложнений, которые диктуют необходимость активного послеоперационного лечения. Среди них, так же как и среди причин смерти этих больных, на первом месте стоят гнойные осложнения и печеночная недостаточность.
Как показали исследования многочисленных авторов, а также работы, проведенные в нашей клинике Н. А. Бражниковой, при остром холецистите в печени наступают воспалительно-дегенеративные изменения, причем степень выраженности их находится в прямой зависимости от тяжести патологического процесса в желчном пузыре и протоках и длительности его.
На этом основании одно удаление желчного пузыря при остром холецистите недостаточно для предупреждения возможных нарушений функций печени и ликвидации в ней воспалительного процесса. С целью непосредственного воздействия на гепатоциты лекарственных веществ, предложены длительные внутрвпортальные инфузии через канюлированную лупочную вену. Так как 70% крови, протекающей через печень, доставляется воротной веной, а также на том факте, что пупочная вена, впадающая непосредственно в воротную или ее левую ветвь, после рождения облитерируется только на протяжении 3—4 см и может быть легко канюлирована.
Выделение пупочной вены из круглой связки печени во время операции, как правило, трудностей не представляет. После пересечения ее производится бужирование пуговчатым или эластическим бужом до появления из просвета крови, затем вена канюлируется. Канюлю целесообразно фиксировать к стенке вены нитью, а концы нити пришить к коже, чтобы в послеоперационном периоде не произошло случайного извлечения канюли из просвета вены. В состав инфузата, вводимого капельно перманентно в течение всех суток нахождения канюли в пупочной вене, обычно входят раствор Рингер — Локка, глюкозы 5%, витамины, морфоциклин и 1500—3000 ед. геарина, одногруппная плазма. Скорость инфузии 30— 40 капель в минуту. При более быстрой инфузии больных беспокоят распирающие боли в правом подреберье.
Общая длительность внутрипортальными инфузиями 7 до 14 суток в зависимости от состояния больного. Никаких осложнений, связанных с лечением инфузиями при правильном соблюдении правил канюлирования пупочной вены и проведения инфузии, не наблюдалось.
Изучение результатов инфузионного лечения при остром холецистите при проведении внутрипортальных и внутривенных инфузии лекарственных веществ, проведенное в нашей клинике Н. А. Бражниковой, позволило убедиться в том, что состояние больных значительно быстрее улучшается, нормализуются показатели белкового, пигментного, углеводного обменов, свертывающей системы крови. Уменьшается количество послеоперационных осложнений, особенно печеночной недостаточности.
Сравнение исходов хирургического лечения больных, леченных внутрипортальными и внутривенными инфузиями, позволило установить, что при применении внутри-портальных инфузии летальность снижается в 4,7 раза, а печеночная недостаточность встречается в семь раз реже, нежели в группе больных, которые подобные инфузии не получали.
Изучение гистохимических изменений в печени, наступающих под влиянием внутрипортальных инфузии, позволило выяснить, что они ведут к уменьшению воспалительных и дистрофических процессов в печени, повышению концентрации нуклеиновых кислот и гликогена в гепатоцитах. Эти материалы, полученные во время операционных и -послеоперационных пункционных биопсий печени у больных, леченных внутрипортальными инфузиями и не получавших таковых, объективно свидетельствуют о том, что внутрипортальные инфузии лекарствен- воспалительный процесс в печени и способствуют более быстрому восстановлению ее функций, что весьма важно для улучшения исходов лечения больных острым холециститом.
Летальность при остром холецистите до сих пор остается достаточно высокой, что обусловлено, как сказано выше, гнойными осложнениями и развитием печеночной недостаточности у больных. Остальные причины смерти наблюдаются менее часто. Среди них необходимо отметить такие, как легочные осложнения (гипостатические пневмонии), тромбоэмболические осложнения и осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (острая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда). Все перечисленные осложнения, пожалуй, за исключением тромбоэмболических, не являются специфическими для острого холецистита, а скорее характерны для пожилого и старческого возраста, поскольку больные этой группы составляют значительный процент среди больных острым холециститом. Среди наших больных люди старше 50 лет составили 60% всех оперированных. Из умерших 55 больных погибли от гнойных осложнений и печеночной недостаточности, что составляет 96,5% всех умерших от этого заболевания среди больных клиники.
Вторым фактором, определяющим летальность при остром холецистите, является возраст больных. Все исследователи отмечают резкое возрастание летальности у больных острым холециститом в пожилом и старческом возрасте
Метод внутрипортальных инфузий весьма эффективен, когда степень функциональных нарушений печени у больных не зашла слишком далеко. При тяжелых степенях печеночной недостаточности, когда появляется портальная гипертензия и затрудняется печеночный кровоток, он обоснованно полагает, что.подобные инфузийне будут столь эффективными. Эти данные и наши наблюдения позволяют обоснованно стремиться к поискам новых, дополнительных способов активного воздействия на организм больного острым холециститом с целью улучшения результатов хирургического лечения этого заболевания.
Технические стороны лечения острого холецистита в настоящее время могут считаться решенными. Борьба с инфекцией в какой-то мере разрешается применением •весьма эффективной методики внутрипортальной инфузий лекарственных веществ. Эта же методика помогает в. борьбе с печеночной недостаточностью. В то же время имеющиеся у таких больных серьезные расстройства белкового, ферментного обменов, водно-солевого равновесия вызывают серьезные и трудно поддающиеся коррекции сдвиги гомеостаза. С целью коррекции этих нарушений уже ряд лет применяется многими исследователями питание больных различными питательными смесями. Различные рекомендации и различные составы этих смесей достигают своей цели лишь частично из-за преобладания в раннем послеоперационном периоде процессов катаболизма, которые могут затягиваться и приводить больного к гибели из-за серьезных расстройств гомеостаза.
С целью уменьшить катаболическую фазу послеоперационного периода и повысить эффективность применения белково-энергетических смесей у больных острым холециститом применяются сочетание анаболических гормонов и пиримидиновых производных.
Больным назначается неробол по 5 мг три раза в день в течение 3—5 дней после операции или ретоболил по 50 мг один раз в неделю. Одновременно больные получают пентаксил по 0,2 три раза в день или через прямую кишку в растворе 0,8%. Одновременно больным проводили введение питательной смеси. Объем смеси определялся из расчета гидратации 42,2 мл на 1 кг веса тела в сутки. В состав смеси входили аминопептид (500,0-— 900,0 мл), раствор глюкозы (5% — 1000,0 мл), раствор Рингер — Локка (300,0 мл), одногруппная плазма (300,0 мл), витамины группы - В и С в обычных дозировках, инсулин из расчета 1 единица на 4 г вводимой глюкозы. При необходимости общий объем гидратации доводился до необходимого количества путем введения раствора глюкозы 5%. Подобная терапия дает статистически достоверное уменьшение распада белков и потерь их, а также более гладкое течение послеоперационного периода, лучшее и более быстрое заживление операционной раны у больных. Сказанное позволяет сделать заключение, что активное лечение больных острым холециститом, своевременная операция при безрезультатности консервативного лечения и активное ведение послеоперационного -периода с применением внутрипортальных инфузий антибиотиков, использование анаболических гормонов, пиримидиновых производных и питательных смесей для уменьшения ка-таболической фазы раннего послеоперационного периода позволяют значительно улучшить результаты лечения таких больных.
Острый панкреатит (Pancreatitis acuta) — острое воспаление поджелудочной железы. Впервые о гнойном расплавлении поджелудочной железы сообщил Тульпиус в 1641 году (по А. А. Шалимову). Почти на протяжении трех веков это заболевание считалось весьма редким и диагностировалось преимущественно на секции.
В последние годы число больных острым панкреатитом значительно возросло, особенно в связи с увеличением числа больных холециститами. Это объясняется тесной анатомо-функциональной связью между системой желчных путей и поджелудочной железы.
Среди этиологических называют болезни выводных (протоков железы и нарушения ее функции, застой в двенадцатиперстной кишке, способствующий забрасыванию желчи впротоки поджелудочной железы, паразитарные заболевания (аскаридоз), отравления, травмы в железе на почве тромбоэмболических изменений. Особое значение придается аллергическому фактору, в результате действия которогомогут наступать значительные изменения в сосудах железы. В основе острого панкреатита лежит активаци ферментов железынаступающие вследствие этого процессысамопёрёваривания ее ткани. Этот процесс может наступать как при заболеваниях желчных путей, сопровождающихся рефлюксом, забрасыванием желчи в протоки железы, так и при паразитарных заболеваниях организма с закупоркой аскаридами протоков железы и травмах ее.
Бесспорным можно считать два момента. Острые панкреатиты развиваются очень часто у людей, страдающих заболеваниями желчных путей. По данным Бейла, у '/з мужчин и 2/3 женщин, страдающих панкреатитом, имеются заболевания желчных протоков, то есть онистрадают этим заболеванием в шесть раз чаще, нежели не болеющие холециститом (по А. А. Шалимову).
Многие исследователи установили, что у пожилых людей с универсальным атеросклерозом значительные изменения в поджелудочной железе "имеют в основе своей поражение сосудов, а все остальные изменения наступают вторично.
Из многочисленных классификаций панкреатитов нам представляются наиболее совершенными классификации В. М. Воскресенского и А. А. Шалимова. В. М. Воскресенский делит острые панкреатиты на две большие группы: с участием инфекции и без ее участия. В первой он различает острый отек, абсцесс железы и некроз железы. Во второй выделяются геморрагии травматические и спонтанные.
Классификация А. А. Шалимова
I. Отек поджелудочной железы:
|
|
Индивидуальные и групповые автопоилки: для животных. Схемы и конструкции...
Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого...
История развития хранилищ для нефти: Первые склады нефти появились в XVII веке. Они представляли собой землянные ямы-амбара глубиной 4…5 м...
Индивидуальные очистные сооружения: К классу индивидуальных очистных сооружений относят сооружения, пропускная способность которых...
© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!