Эмиссия газов от очистных сооружений канализации: В последние годы внимание мирового сообщества сосредоточено на экологических проблемах...
Наброски и зарисовки растений, плодов, цветов: Освоить конструктивное построение структуры дерева через зарисовки отдельных деревьев, группы деревьев...
Топ:
Процедура выполнения команд. Рабочий цикл процессора: Функционирование процессора в основном состоит из повторяющихся рабочих циклов, каждый из которых соответствует...
Эволюция кровеносной системы позвоночных животных: Биологическая эволюция – необратимый процесс исторического развития живой природы...
Устройство и оснащение процедурного кабинета: Решающая роль в обеспечении правильного лечения пациентов отводится процедурной медсестре...
Интересное:
Искусственное повышение поверхности территории: Варианты искусственного повышения поверхности территории необходимо выбирать на основе анализа следующих характеристик защищаемой территории...
Наиболее распространенные виды рака: Раковая опухоль — это самостоятельное новообразование, которое может возникнуть и от повышенного давления...
Средства для ингаляционного наркоза: Наркоз наступает в результате вдыхания (ингаляции) средств, которое осуществляют или с помощью маски...
Дисциплины:
2020-05-10 | 145 |
5.00
из
|
Заказать работу |
|
|
Аппендэктомия в большинстве случаев осуществляется под местным обезболиванием раствором новокаина 0,25% по Вишневскому. В то же время дети, возбудимые больные и больные с явлениями перитонита в нижнем отделе живота должны быть оперированы под общим обезболиванием. При правильно осуществленном местном обезболивании аппендэктомию возможно произвести совершенно безболезненно.
В абсолютном большинстве случаев бывает достаточно произвести разрез брюшной стенки по Мак - Берни -Волковичу. Разрез этот проводится на границе наружной и средней третей линии, соединяющей пупок с наружной верхней остью. Направление разреза примерно перпендикулярно этой линии и середина его должна лежать на указанной линии. Разрез идет примерно параллельно паховой связке. После послойной инфильтрации раствором новокаина кожи и подкожной клетчатки небольшое количество раствора вводится под апоневроз наружной косой мышцы живота. Разрез мягких тканей не должен быть слишком малым. Для взрослого оптимальная его величина около 10 см. После рассечения кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и апоневроза наружной косой мышцы живота проводят тщательный гемостаз. При этом обычно необходимо перевязать ветви или основной ствол нижней поверхностной подчревной артерии. После надсечения перимизиума внутренняя косая и поперечная мышцы тупым путем расслаиваются вдоль волокон. Если оператор предвидит возможные технические трудности вмешательства, то мышцы могут быть просто пересечены вдоль линии кожного разреза. Эта манипуляция обеспечивает зияние раны и более широкий доступ.
После разделения мышц необходимо ввести под поперечную фасцию раствор новокаина, что обеспечивает безболезненное вскрытие брюшины. Захватив брюшину анатомическим или лапчатым пинцетом и убедившись, что в инструмент не попала подлежащая кишка, производят вскрытие брюшной полости. Края брюшины захватывают зажимами и после отгораживания брюшной полости салфетками производят анестезию. При этом необходимо ввести 50—100 мл раствора с наружной стороны раны под брюшину так, чтобы анестезирующий раствор распространился в подвздошную ямку позади слепой кишки. Эта манипуляция обеспечит безболезненное выведение последнего в рану. Находят по уже описанным признакам слепую кишку с червеобразным отростком и выводят их в рану. Если имеется спаечный процесс и выведение слепой кишки или нахождение ее затруднительны, следует перейти на общее обезболивание, либо расширить рану брюшной стенки, либо прибегнуть к обоим этим мероприятиям.
|
Вслучае необходимости расширения операционная рана при разрезе Мак-Берни — Волковича может быть расширена путем послойного рассечения слоев брюшной стенки вдоль имеющегося разреза вверх или вниз. Н. М. Волкович предложил расширять разрез Мак-Бернн путем раздвигания внутренней косой и поперечных мышц кнутри с надсечением наружного края влагалища прямой мышцы живота. В случае, если слепая кишка оказывается неподвижной из-за спаек или отсутствия брыжейки, то можно прибегнуть к надсечению в виде дуги брюшины кнаружи и книзу от нее. Подобный прием после отодвигания тупым путем кнутри слепой кишки делает ее весьма подвижной и ее легко можно вывести в рану.
После выведения в рану слепой кишки с воспаленным червеобразным отростком осуществляется анестезия брыжеечки его путем введения раствора новокаина. Затем брыжеечка захватывается зажимом. Осуществляется прошивание брыжеечки с идущими в ней собственными сосудами аппендикса нитью (не кетгутом!) и перевязка этих сосудов. Если брыжеечка отечна, имеются спайки и перевязка затруднительна, то она может быть осуществлена внесколько этапов. После перевязки брыжеечка отделяется от червеобразного отростка. Он пережимается у основания зажимом, перевязывается кетгутовой нитью. У основания отростка накладывают нитяной кисетный шов, после чего червеобразный отросток удаляется. Культя его обрабатывается настойкой йода и погружается в кисетный шов. Если стенка слепой кишки инфильтрирована и наложение кисетного шва оказывается невозможным, то культя отростка может быть перитонизирована отдельными узловатыми серозно-мышечными швами. Поверх кисетного шва накладывается обычно для лучшей перитонизации Z-образный шов, к нитям которого привязывают брыжеечку отростка, если она достаточно подвижна и не деформирует илеоцекальный угол при подтягивании к имеющимся швам.
|
На этом операция аппендэктомии заканчивается. В случае технических затруднений, обусловленных обычно обширным спаечным процессом, когда выделить червеобразный отросток не представляется возможным надо прибегнуть к так называемому ретроградному удалению его. При этом находят основание отростка. Пережимают и перевязывают его дважды кетгутовой нитью у основания. Накладывают кисетный шов у основания отростка. После чего пересекают отросток и культю его погружают в кисетный шов, как при обычной аппендэктомии. После погружения культи отростка в кисетный шов, захватив отросток крепким зажимом у основания, постепенно выводят его в рану с порционной лигатурой небольших участков брыжеечки. При этом желательно каждую лигатуру накладывать путем прошивания и перевязки нитью захваченных зажимами участков брыжеечки отростка. Не следует спешить и откладывать перевязку захваченных участков брыжеечки на последующий этап операции, так как из-за инфильтрации тканей и технических трудностей зажимы могут соскальзывать, что ведет к трудноостанавливаемому кровотечению. При ретроградной аппендэктомии необходимо убедиться в том, что червеобразный отросток удален полностью и его верхушка не осталась в брюшной полости.
После аппендэктомии оператор обязан проверить брюшную полость на гемостаз и, убедившись в том, что он осуществлен полноценно, может приступить к завершению операции.
Если в брюшной полости был выпот, то оператор должен тщательно удалить его из прилежащих отделов, не забывая при этом осушить полость малого таза. Лучше это делать электроотсосом. Многие хирурги прибегают к промыванию петель кишечника и полости малого таза дезинфицирующим раствором (фурациллин 1: 5000).
|
В случае, если в брюшной полости не было воспалительного экссудата и кровотечение после аппендэктомии отсутствует, хирург имеет право после введения антибиотиков послойно ушить брюшную стенку наглухо даже при деструктивном аппендиците. При наличии серозного выпота необходимо зашить брюшную стенку, оставив в брюшной полости хлорвиниловый микроирригатор для введения антибиотиков в послеоперационном периоде.
При наличии в брюшной полости гнойного выпота, необходимо при неуверенности в совершенстве гемостаза (при паренхиматозном кровотечении из спаек, при неуверенности в полном удалении отростка или при неудаленном отростке) брюшная полость зашивается с тампоном и резиновым дренажом. Операция аппендэктомии — самая частая операция из вмешательств неотложной хирургии. Она производится повсеместно всеми, даже самыми неопытными хирургами. Вместе с тем, несмотря на кажущуюся простоту, она дает ряд опасных для жизни осложнений.
Среди них на первом месте по частоте находится внутрибрюшинное кровотечение. Чаще всего кровотечение возникает из брыжсечки отростка при соскальзывании лигатуры или недостаточном ее затягивании. Возможны кровотечения из пересеченных во время операции спаек. Значительно реже наблюдаются кровотечения при повреждении крупных сосудов забрюшинного пространства, связанном с грубым выделением забрюшинно расположенного червеобразного отростка. Кровотечение может быть и у больных с заболеванием крови (гемофилия, лейкоз).
Профилактика этого осложнения — тщательное неторопливое оперирование с минимальном травматнзацией тканей, большой разрез, достаточное обезболивание, перевязка всех пересекаемых во время операции тяжей. Брыжеечка отростка обязательно лигируется питью с пришиванием. При отечной брыжеечке деформации ее — порционное лигирование. Операция заканчивается проверкой брюшной полости на гемостаз (во всех без исключения случаях). При симптомах внутреннего кровотечения после операции и пропитывании тампонов кровью — срочная релапаротомия, ревизия и гемостаз под защитой переливания крови и гемостатнческих средств.
|
Значительно реже встречается послеоперационная кишечная непроходимость из-за деформации области илеоцекального угла неправильно наложенным кисетный швом в случае, если последний наложен слишком близко к месту впадения подвздошной кишки в слепую.
При наложении кисетного шва также необходимо учитывать малую толщину стенки слепой кишки, особенно у детей. Слишком глубокое пришивание стенки кишки ведет к послеоперационному перитониту. Для ориентировки правильности наложения кисетного шва необходимо помнить, что при прокалывании кишечной стенки игла должна просвечивать через серозную оболочку кишки. При завязывании кисетного шва следует затягивать его до плотного соприкосновения стенок слепой кишки. Чрезмерное затягивание кисетного шва ведет к некрозу стенки слепой кишки и фразвитию послеоперационного перитонита.
Послеоперационное ведение больных при неосложненном течении после атппендэктомии довольно просто. Уже через два-три часа после операции можно разрешить больному поворачиваться в постели, через сутки сидеть и на третьи сутки после операции ходить. При наличии микроирригатора в случае деструктивных форм аппендицита с выпотом в брюшной полости в нее в послеоперационном периоде в течение двух-трех суток вводят антибиотики широкого спектра действия. В случае хорошего состояния больного микроирригатор не рекомендуется держать в брюшной полости более трех суток.
При тампонировании брюшной полости больной должен соблюдать постельный режим. Кроме антибиотиков, ему назначается дезинтоксикационная терапия: внутривенные инфузии жидкостей (растворы Рингер-Локка, глюкозы 5% до 1500 мл в сутки), сердечные средства и проводятся все мероприятия для предупреждения возможных легочных осложнений (дыхательная гимнастика, банки, отхаркивающие, ингаляции). Пить больному после аппендэктомии можно разрешить через 2—3 часа после операции, со следующего дня стол 1а, затем диета может быть расширена. При этом не следует забывать, что язва на месте погруженной культи отростка существует у больного длительное время. При задержке стула клизма противопоказана до 4 суток после операции.
Среди осложнений острого аппендицита наиболее частое— аппендикулярный инфильтрат. Аппендикулярный инфильтрат развивается большей частью во время первого приступа аппендицита. Морфологически он представляет собой воспалительную опухоль, включающую в себя червеобразный отросток, сальник и окружающие петли кишечника.
|
Клиническая картина аппендикулярного инфильтрата довольно характерна. Обычно на 3—4-й день после начала приступа острого аппендицита боли стихают или становятся незначительными. Температура несколько повышена. Пульс соответствует температуре. Язык влажный. Живот участвует в акте дыхания, мягкий. При пальпации в правой подвздошной области определяется округлой формы гладкое или слегка бугристое образование. Она редко бывает подвижным, чаще не смещается,
При пальпации «опухоль» слегка болезненна. В начальные периоды образования инфильтрата над ним могут быть незначительно выражены симптомы раздражения брюшины. Со стороны крови обычно наблюдается небольшой лейкоцитоз и ускоренная СОЭ.
Следует обратить внимание на то, что описанная клиническая картина аппендикулярного инфильтрата типична, но нередко образование его происходит в первые сутки приступа и достигает он значительных размеров, особенно у пожилых людей.
Дальнейшая судьба аппендикулярного инфильтрата может быть различной, что определяет тактику хирурга при этом осложнении. У большинства больных под влиянием лечения инфильтрат подвергается более или менее длительному рассасыванию. При этом не исключается возможность повторного приступа острого аппендицита с аппендикулярным инфильтратом или без него. В ряде случаев, особенно у пожилых людей, аппендикулярный червеобразного отростка. Этот гнойник может прорваться в брюшную полость и вызвать перитонит или вскрыться на переднюю брюшную стенку. Клиника нагноения инфильтрата: состояние больного ухудшается, учащается пульс, повышается температура. Боли усиливаются, размеры инфильтрата увеличиваются. В зоне его может появиться покраснение кожи и размягчение. Увеличиваются симптомы раздражения брюшины в зоне инфильтрата. Нарастают воспалительные изменения в крови. При пальцевом исследовании через прямую кишку определяется уплотнение и болезненность при увеличении размеров воспалительной опухоли.
Лечение зависит от течения аппендикулярного инфильтрата. Последний является единственной формой острого аппендицита, когда хирург не прибегает к срочному оперативному вмешательству. При госпитализации больного с аппендикулярным инфильтратом ему следует назначить покой, постельный режим, холод на правую подвздошную область, антибиотики (лучше тетрациклинового ряда) парэнтерально, сульфаниламиды, типа мадрибона по 0,5x3—4 раза в сутки, хинин по 0,3X2 раза в сутки. Можно сделать однократно правостороннюю паранефральную новокаиновую блокаду. При благоприятном течении и рассасывании инфильтрата тепловые процедуры не ранее чем через 2—3 недели.
При неблагоприятном течении — нагноении инфильтрата, следует предпринять немедленное оперативное вмешательство — вскрытие аппендикулярного гнойника.
При безрезультатном консервативном лечении в течение 3 недель следует также склониться в сторону оперативного лечения, так как безрезультатность активного консервативного лечения аппендикулярного инфильтрата свидетельствует о вяло текущем нагноении его.
Местный перитонит — частое осложнение острого аппендицита. Почти всегда при деструктивных и перфоративных аппендицитах имеет место местный перитонит серозный, фибринозный или гнойный. Лечение местного перитонита заключается в аппендэктомии (устранение причины перитонита) и введении антибиотиков в брюшную полость. При своевременном и правильно проведенном оперативном вмешательстве, как правило, местный инфильтрат подвергается гнойному расплавлению с образованием перитонит быстро ликвидируется и не угрожает жизни больного.
Острый разлитой перитонит.
Симптомы — это сухой язык, обложенный бурым налетом, осунувшееся лицо, тахикардия, рвота и икота, симптомы нарастающего пареза кишечника (задержка стула и газов, метеоризм), мышечное напряжение, положительные симптомы Щеткина — Блюмберга и Менделя, болезненность при пальпации через прямую кишку и в области паховых колец.
Цели лечения: 1. Устранить источник перитонита (аппендэктомия). 2. Удалить гной из брюшной полости (аспирация, дренажи). 3. Подавить флору (лечение антибиотиками, промывание брюшной полости, инфузии). 4. Дезинтоксикация. 5. Поднятие защитных сил организма. В связи с этим часто жизнь больного зависит от времени его госпитализации в хирургический стационар.
Аппендикулярный абсцесс, межкишечный абсцесс чаще являются следствием гнойного расплавления аппендикулярного инфильтрата, но могут формироваться и сразу при деструктивных формах аппендицита. Клиническая картина гнойников довольно выразительна и не отличается от проявлений межкишечных гнойников другого происхождения. Лечение оперативное. Исходы благоприятные.
Наиболее частое осложнение среди гнойников аппендикулярного происхождения — это тазовый абсцесс, абсцесс дугласова пространства. Дугласовы гнойники образуются при образовании аппендикулярного абсцесса вокруг тазового аппендикса, при затекании гноя в малый таз, при инфицировании серозного экссудата, скопившегося в малом тазу после операции и в результате обратного развития разлитого гнойного перитонита. Клинические проявления абсцесса дугласова пространства довольно характерны.
Первый признак — частое болезненное мочеиспускание. Кроме этого, наблюдаются боли в животе, повышение температуры. Значительная разница температур на 1—1,5° между подмышечной ямкой и прямой кишкой (Маделунг).
Важный признак — частые позывы на дефекацию, выделение слизи из заднего прохода и зияние его. Патогномоничным признаком дугласова гнойника является болезненность передней стенки прямой кишки и нависание ее при пальцевом исследовании.
|
|
Типы сооружений для обработки осадков: Септиками называются сооружения, в которых одновременно происходят осветление сточной жидкости...
Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни...
Таксономические единицы (категории) растений: Каждая система классификации состоит из определённых соподчиненных друг другу...
Кормораздатчик мобильный электрифицированный: схема и процесс работы устройства...
© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!