F60.6 Тревожное («уклоняющееся», «избегающее») расстройство личности.

Диагностическая категория сформулирована относительно недавно и появилась впервые лишь в третьей версии DSM, хотя отдельные ее черты прослеживаются в описаниях старых авторов. В какой-то мере это расстройство напоминает сенситивный тип психопатии — не всегда выделяемый в российских классификациях и относимый к вариантам то шизоидного, то астенического типов.

Эпидемиология.

Данные о распространенности расстройства, соотношении пациентов по полу и наследственной предрасположенности отсутствуют. Пациентов уже в раннем детстве характеризуют как чрезмерно робких и застенчивых.

Клиника.

Этих больных в быту обычно считают наделенными комплексом неполноценности. Их основная черта — интравертированность, основанная на заниженной самооценке. Они в принципе не являются асоциальными и испытывают большую нужду в социальных контактах, для участия в которых им необходимы нереалистично завышенные надежные гарантии безусловно положительного и некритического принятия окружающими. Малейшее отклонение поведения окружающих от идеализированного представления отношения к себе воспринимается как унижающее отвергание. Страх его формирует специфический для этих больных рисунок коммуникативного поведения: скованность, неестественность, неуверенность, чрезмерная скромность, униженная просительность или демонстративное избегание. В предполагаемом отвергании окружающими больные уверены и считают его достаточным оправданием своего избегающего поведения. Больные обычно искаженно воспринимают отношение к себе, преувеличивая его негативность. Все же следует иметь в виду, что вследствие низкого уровня коммуникативных навыков их объективная неловкость в социальных ситуациях может вызывать реакции окружающих, действительно подтверждающие их мрачные предположения. Преувеличивается не только негативное отношение окружающих, но и вообще риск и опасности повседневной жизни. Им трудно говорить на публике или просто обратиться к кому-то. В профессиональной карьере они не достигают ответственных постов, оставаясь малозаметными, всегда готовыми услужить. Дружеские, доверительные отношения с кем-либо могут полностью отсутствовать. В беседе с врачом обязательная первоначальная напряженность больных находится в выраженной зависимости от их ощущения, насколько они понравились врачу, определяя их дальнейшее поведение в контакте. В целом, скорее стоит говорить не столько о желании быть принятыми другими, сколько об опасениях насмешек, дурных сплетен и пересудов о себе (чрезмерная мнительность в этом отношении). Простое разъяснение или интерпретацию они могут воспринять как критическое замечание. Течение расстройства зависит от того, какую социальную «нишу» им удается занять. Появление супружеского партнера, соответствующего идеальным представлениям больного о принятии себя, может формировать стабильные отношения, при которых вся социальная жизнь пациента ограничиf I вается кругом семьи. Срыв социальной поддержки может иметь следствием тревожно-депрессивную, дисфорическую симптоматику. Высока коморбидность с социальной фобией.

  Диагноз.

Для диагностики тревожного (уклоняющегося) расстройства личности состояние, помимо общим для расстройств личности (F60), должно соответствовать по меньшей мере четырем из нижеследующих качеств или поведенческих стереотипов: 1) стойкое, глобальное чувство напряженности и озабоченности; 2) убежденность в своей социальной неловкости, непривлекательности или малоценности в сравнении с другими; 3) повышенная озабоченность критикой или непринятием в социальных ситуациях; 4) нежелание вступать во взаимоотношения без гарантии понравиться; 5) ограниченность стиля жизни из-за потребности в физической безопасности; 6) уклонение от профессиональной или социальной деятельности, связанной с интенсивными межличностными контактами, из страха критики, неодобрения или отвергания.

Дифференциальный диагноз.

Уклонение от социальной активности свойственны как шизоидному, так и тревожному типу, но шизоидного пациента при этом характеризует желание остаться одному и матовый аффект, тогда как тревожного — желание общаться, неуверенность и страх. Клинические картины тревожного и зависимого типа весьма сходны, но при тревожном типе трудности общения проявляются в страхе установления контакта, при зависимом — в страхе расставания. Более надежное разграничение этих типов должно стать задачей последующих версий МКБ. Пограничный и истерический тип отличают от тревожного свойственные этим больным манипулятивные тенденции, раздражительность и непредсказуемость поведения. Разграничение тревожного типа личности со спектром тревожных расстройств является проблемой, сходной с различением пограничного типа и спектра аффективных расстройств, а шизотипического — от группы шизофрении. Различия в статике состояния могут носить количественный характер, переходя в качественный при оцеп динамики состояния.

Лечение.

Методом выбора является интегративная т дель, индивидуализированная программа, включающая псходинамические и когнитивно-поведенческие приемы. Пси«1 ходинамические приемы исследуют биографическое форм^дИ рование заниженной самооценки, когнитивно-поведенчески%' помогают больному осознать искажения ожиданий к окру5 жающим и совершенствовать коммуникативные навыки. Весьма·· эффективными являются здесь групповые программы навых ков общения, тренировки самоутверждающего поведения., Самой ответственной частью программы является закрепление структурных личностных изменений, достигнутых в ходе лечения, в реальном общении за пределами терапевтической ситуации. Здесь важно, чтобы возможные неудачи не нанесли дальнейший урон самооценке больного, а достигаемый успех делал бы коммуникативное поведение самоподкрепляемым.

F60.7 Зависимое расстройство личности.

Описываемое расстройство также заимствовано из DSM. В российской и немецкой классической психиатрии указанный тип расстройства отсутствовал.

Эпидемиология.

По некоторым данным, распространенность этой категории составляет 2,5% из всех расстройств личности. Встречается чаще у женщин, чем у мужчин, в большей степени выражено в раннем детском возрасте Предрасполагающим фактором являются хронические соматические заболевания детского возраста.

Клиника.

Стержневым проявлением является неуверенность в себе, низкая самооценка. Больных характеризует пессимистическое видение действительности, страх выражения сексуальных и агрессивных побуждений. Они избегают ответственности, необходимость выполнения лидерских функций вызывает выраженную тревогу. Одни и те же задачи составляют проблему или удаются легко в зависимости от того, решаютс я ли они самостоятельно или под чьим-то руководством. Отношения с окружающими искажены тем, что пациенты играют в них лишь вспомогательные, подчиняемые роли, унижаются ради того, чтобы быть принятыми и часто недобросовестно эксплуатируются в интересах других. Утрата значимых отношений с доминирующим лицом чревата последующим развитием депрессивного эпизода. Круг общения сужен и включает лишь доминирующих лиц, перспективы профессионального роста ограничены. В folie a deux член диады, перенимающий бредовую систему, обычно страдает зависимым расстройством личности. Женщины этого типа подолгу переносят агрессивного, неверного, алкоголизирующегося супруга для сохранения чувства зависимости от него. У мужчин зависимый тип может парадоксально проявляться в гиперкомпенсаторных стереотипах доминирования, сопровождаемого страхом обнаружения базисной зависимой организации личности и негативной оценки ее другими. В беседе с врачом больные податливы и не готовы к равноправному сотрудничеству с ним, проявлению собственной инициативы в работе над своими проблемами.

Диагноз.

Для диагностики зависимого расстройства личности состояние, помимо общим для расстройств личности (F60), должно соответствовать по меньшей мере четырем из нижеследующих качеств или поведенческих стереотипов: 1) активное или пассивное перекладывание на других большей части важных решений в своей жизни; 2) подчинение собственных потребностей нуждам других людей, от которых зависит пациент, и неадекватная податливость их желаниям; 3) недостаточная готовность к предъявлению даже разумных требований людям, от которых пациент находится в зависимости; 4) дискомфорт при пребывании в одиночестве из-за чрезмерного страха неспособности к самостоятельной жизни; 5) частая озабоченность страхом быть покинутым другими людьми и остаться предоставленным самому себе; 6) ограниченная способность принимать повседневные решения без многочисленных советов и ободрения окружа* щих..)·! Хочется все же оставить вопрос открытым — правомерно ли данный тип безоговорочно признавать расстройством лиц* ности, т.е. психопатией, даже при соответствии не четырем, а всем признакам? Если рядом социально-положительный, с достаточной эмпатией «опекун» (например, супруг), то в течение всей жизни может сохраняться достаточная социальная адаптация. Легче таким личностям было адаптироваться и в «суровом комфорте» тоталитарных режимов с четкой регламентацией всех сфер жизни и патриархальным типом семьи. Возможно, и с этим обстоятельством связано отсутствие описаний подобного расстройства в классической немецкой и российской психиатрии.

Дифференциальный диагноз.

О дифференцировке тревожного и зависимого типов см. в рубрике F60.6. Тенденции к зависимости от окружающих обнаруживаются и в случаях истерического и пограничного типов, но в отличие от них пациенты тревожного типа менее склонны к манипулятивному поведению и способны длительно сохранять зависимые отношения с одним и тем же лицом. Пациенты шизоидного типа и с шизотипическим расстройством стремятся к тому, чтобы быть не столько зависимыми, сколько изолированными. Больных с агорафобией отличает специфический характер зависимости, представляющий собой не психологическое подчинение, а использование окружающих для компенсации основного симптома.

Лечение.

Принципы терапии сходны с изложенными для тревожного типа, основной задачей также является повышение уровня самоутверждения. Задачей психодинамической терапии является коррекция нереалистических представлений больного о том, что психологическая независимость означает одиночество и потерю любви близких. Групповая терапия с женщинами в особенности эффективна в гомогенных по полу группах. У женщин зависимость определяется не только нарушениями индивидуального развития личности, но и социальными ожиданиями полоролевого поведения. Критической может оказаться ситуация, когда для выведения из социальной дезадаптации требуется отделение от доминирующего лица, являющегося причиной дезадаптации (например, агрессивного и алкоголизирующегося супруга). Пациентка может оказаться перед крайне для нее мучительным выбором между необходимостью сотрудничества с врачом и лояльностью к патологическим отношениям с супругом. Врач всегда должен подчеркивать большое уважение к чувству зависимости больного, сколь бы патологичным оно ни являлось. Врачу важно также самому не «застрять» в роли доминирующего лица, обеспечив достаточные условия для формирования автономного поведения больного. Обычным и опасным противопереносом являются отрицательные эмоции, возникающие у психотерапевта в связи с чрезмерными ожиданиями больного опекать его и принимать за него решения. Сопутствующие тревожно-депрессивные проявления являются показанием для соответствующей симптоматической психофармакотерапии, которую следует проводить с соответствующей настороженностью. Манипулирование симптомами и лекарственными назначениями может быть одним из внешних проявлений психологической зависимости от врача, к которой склонны эти пациенты.