F60.3 Эмоционально неустойчивое расстройство личности.

Это расстройство личности напоминает в определенной мере типы психопатий, которые называют эксплозивными, аффективными, возбудимыми и т.п. Но оно совершенно не сходно с похожим по названию эмоционально-лабильным типом K.Schneider и реактивно-лабильным типом П.Б.Ганнушкина. Выделяют два подтипа этого расстройства.

F60.30 Импульсивный подтип.

Отнесение этого подтипа к расстройствам личности является спорным, поскольку выделяемые параметры характеризуют преимущественно поведение, находящееся под влиянием плохо контролируемых побуждений, не затрагивая глобально других сфер личности в целом. Во всяком случае, это расстройство в классификации DSM-IV рассматривается не среди личностных, а в группе нарушений контроля побуждений (импульсов), где оно обозначается как перемежающееся эксплозивное расстройство (intermittent explosive disorder).

Эпидемиология.

Расстройство встречается достаточно редко, точные данные о распространеннее™ отсутствуют. Среди больных преобладают мужчины, которых чаще можно обнаружить в исправительных заведениях, тогда как пациентки женского пола скапливаются в психиатрических учреждениях.

Этиология.

Имеется генетическая заинтересованность, поскольку обнаруживается повышенная представленность расстройства среди прямых родственников больных. Однако чисто генетическая модель маловероятна, поскольку в этиопатогенезе участвует и ряд других факторов. Органическими причинами нарушений физиологии мозга, в особенности на лимбическом уровне, предрасполагающими к формированию расстройства, могут быть перинатальные и черепно-мозговые травмы, энцефалит, детские судорожные расстройства и гиперкинезы. У больных повышена представленность мягких неврологических знаков и неспецифических отклонений на ЭЭГ, свидетельствующих о минимальной мозговой дисфункции. Среди неблагоприятных психосоциальных факторов окружающей среды в детстве — алкоголизм и промискуитет родителей, их насильственное поведение по отношению к детям. В психодинамике расстройства важную роль играют бессознательная идентификация с агрессивной родительской фигурой и символический, проективный характер мишени собственной агрессии. Ситуации, объекты, которые прямо или косвенно вызывают ассоциации с образом угрожающего родителя, становятся мишенями разрушительной враждебности больного.

Клиника.

Стержневым компонентом расстройства являются отдельные эпизоды потери контроля над агрессивными побуждениями, выражающиеся в нападении на окружающих и повреждении имущества. Уровень агрессивности находится в резком несоответствии с интенсивностью ситуативного стресса, послужившего пусковым фактором для эпизода. Предшествующие эпизоду признаки нарастания внутреннего напряжения развиваются на протяжении нескольких минут/часов, приступ заканчивается спонтанно и быстро вне зависимости от его длительности. В отличие от диссоциальных расстройств, всплеск эксплозивности завершается сожалением о содеянном, чувством вины и упреками в собственный адрес, тревожно-депрессивными симптомами. Вне этих эпизодов общие проявления импульсивности и агрессивности в общем не являются типичными для больного. Приступообразность утраты контроля над поведением позволяла ранее обозначать это расстройство как эпилептоидный тип. Помимо признаков органической церебральной заинтересованности, отчетливо влияющей на интенсивность симптоматики, для этого имеются и другие основания: эпизоду иногда предшествует аура, на выходе могут отмечаться такие характерные для послеприступного состояния проявления, как парциальная амнезия и повышенная чувствительность к сенсорным стимулам. Типичные больные, зачастую обладая значительной физической силой, психологически, как правило, остаются зависимыми, с чувством собственной неполноценности в разных аспектах. Эпизоду физического насилия часто предшествует ощущение собственного бессилия или неспособности изменить окружающее. Профессиональная жизнь больных бедна успехами, обычными являются частые увольнения, разводы, конфликты с законом. Проявляться расстройство может и во втором, третьем десятилетии жизни, с достижением среднего возраста острота симптоматики несколько снижается.

Диагноз.

Для диагностики импульсивного подтипа эмоционально неустойчивого расстройства личности состояние, помимо общим для расстройств личности (F60), должно соответствовать по меньшей мере трем из нижеследующих качеств или поведенческих стереотипов, среди которых непременно должен быть второй: 1) отчетливая тенденция к неожиданным поступкам без учета их последствий; 2) отчетливая тенденция к ссорам и конфликтам с другими, в особенности при воспрепятствовании импульсивным действиям или порицании их; 3) склонность к вспышкам ярости или насилия с неспособностью контролировать эксплозивное поведение; 4) трудности в сохранении линии поведения, которое не подкрепляется непосредственным удовлетворением; 5) лабильное и непредсказуемое настроение.

Дифференциальный диагноз.

К постановке диагноза в данном случае приходят лишь после тщательного исключения иных расстройств со сходными проявлениями. Главное отличие от потери контроля при других типах личностных расстройств (диссоциальный, пограничный) — отсутствие нарушений в иных сферах личности вне эпизодов. Агрессивному поведению при параноидной и кататонической шизофрении обычно сопутствует галлюцинаторная симптоматика и бредовая оценка реальности Импульсивная агрессивность маниакальных больных всегда является лишь компонентом аффективного синдрома. Аналогичным образом исключаются органические мозговые нарушения (эпилепсия, опухоли, дегенеративные и эндокринные расстройства) и злоупотребления психоактивными веществами.

Лечение.

Акцент в терапии этих больных ставится на фармакологическом компоненте программы. Оптимальные результаты достигаются использованием лития и карбамазепина. Успех других антиконвульсантов возможен, но предсказать его в каждом отдельном случае трудно. То же можно сказать о нейролептиках и антидепрессантах, использование которых при повышенной судорожной готовности чревато усугублением симптоматики. При лечении бензодиазепиновыми препаратами следует иметь в виду возможные парадоксальные реакции усиления эксплозивности. Стереотаксические оперативные вмешательства пока еще не дали устойчиво обнадеживающих результатов. Психотерапевтические программы (в особенности с использованием групповой и семейной терапии) имеют целью преимущественно сглаживание социальных последствий агрессивного поведения, поскольку не в состоянии предотвратить наступление эпизодов эксплозивности.

F60.31 Пограничный подтип.

Эпидемиология.

Данные о распространенности расстройства неточны, предполагается, что оно представлено в 1 — 2% популяции. Преобладают женщины (2:1). У прямых родственников пациентов достоверно повышена морбидность униполярной депрессией и злоупотреблениями психоактивных веществ.

Клиника.

 Название расстройства отражает его промежуточное положение между неврозом, аффективным расстройством и шизофренией (среди прежних его исторических обозначений — амбулаторная, псевдоневротическая шизофрения). Клиницист встречается здесь с многообразными клиническими феноменами в поле между неврозом и психозами. Однако самое существенное заключается в том, что концепция пограничного расстройства отражает специфические психодинамические нарушения, возникшие на определенных этапах развития личности, приводящие как к искаженному восприятию себя и других, так и к характерным дефектам коммуникативного поведения. Синдром характеризует крайняя нестабильность самось ценки, аффекта, поведения, в первую очередь в процессе общения. В почти постоянное состояние психического кризиса больного вкрапливаются субпсихотические эпизоды с абортивной, рудиментарной, неотчетливой симптоматикой. Эмоцио*· нальная декомпенсация чревата высоким риском социальной дезадаптации и саморазрушающего поведения. Демонстративные суицидные попытки (чаще всего — нанесение порезов на предплечье и отравления препаратами) представляют собой отреагирование обращения к другим, крик о помощи. Риск суицида не связан преимущественно с какими-то узловыми этапами состояния как, например, при депрессиях, а равномерно распределен по всему длиннику. Больные в целом сохраняют способность к объективному восприятию ситуативной реальности, за исключением оценки себя и окружающих. Межличностные отношения со значимыми лицами окружения носят постоянно неупорядоченный и конфликтный характер, в них повышенная зависимость перемежается с манипулятивными вспышками гнева и раздражительности. Отношения с окружающими являются полем, где наиболее зрелищно разыгрывается симптоматика. Пациенты болезненно переносят одиночество, предпочитая постоянный лихорадочный поиск общения (нередко в форме промискуитета), в котором они могли бы смягчить мучительное восприятие внутренней пустоты. Психодинамически последнее описывается как нарушение собственной идентичности — восприятие постоянства своей личностной организации во времени. Межличностные конфликты предопределяются характерной структурой механизмов психологической защиты этих больных. Они предъявляют к окружающим нереалистические инфантильные ожидания максимальной преданности и поддержки, безграничного удовлетворения собственных потребностей. При этом они отказываются нести ответственность, нормативно сопровождающую зрелое поведение. Каждый человек видится через призму этих ожиданий в черно-белом плане — или как только хороший, или только плохой. Если он соответствует ожиданиям, он чрезмерно идеализируется, если нет — полностью обесценивается, воспринимаясь садистом, угрожающим физическому существованию или, как минимум, предателем, готовым покинуть, лишить поддержки. В этом проявляются наиболее типичные механизмы психологической защиты: идеализация, обесценивание и сплиттинг (невозможность интегративного реалистического восприятия позитивных и негативных сторон окружающих). Личностные отклонения тонки и не выявляются обычными методиками исследования личности, проявляясь лишь на проективных тестах (Роршаха, ТАТ). Лонгитудинальные исследования показывают, что расстройство может оказываться стабильным в течение всей жизни. Тенденция к переходу в манифестный шизофренный психоз не обнаруживается, хотя возможны эпизоды очерченных депрессивных состояний.

Диагноз.

Для диагностики пограничного подтипа эмоционально неустойчивого расстройства личности состояние, помимо общим для расстройств личности (F60), должно соответствовать по меньшей мере трем из критериев, сформулированных для импульсивного типа (F60.30) и, дополнительно не менее двум из нижеследующих качеств или поведенческих стереотипов: 1) нарушения и неуверенность в восприятии себя, своих целей и внутренних предпочтений (включая сексуальные); 2) склонность к установлению интенсивных, но нестабильных отношений с окружающими, часто с последствиями в виде эмоциональных кризисов; 3) преувеличенные усилия избежать состояния покинутости, одиночества; 4) повторные элементы саморазрушающего поведения или угрозы его; 5) стойкое чувство внутренней пустоты.

Дифференциальный диагноз.

Пограничный подтип (это звучит уже в его наименовании) отдельными своими чертами перекрывается с картинами неврозов, аффективных и практически всех личностных расстройств и синдромов из группы шизофрении, в особенности шизотипического. Отличить его позволяет появление очерченных и убедительных при знаков других расстройств, что зачастую возможно установить лишь в динамике состояния. Главным в диагностике шизотипического состояния являются когнитивно-перцептивные нарушения, тогда как при пограничном расстройстве акцент делается на поведенческом и аффективном компонентах.

Лечение.

Методом выбора является длительное стационирование с интенсивной индивидуальной и групповой психотерапией. Психотерапия пограничных расстройств является темой интенсивных исследований в последние годы. Она представляет собой чрезвычайно трудный для врача процесс в силу того, что в отношениях с ним больные повторяют свой стереотип эмоционально интенсивного и нестабильного взаимодействия с окружающими. Это требует установления рамок, позволяющих защитить врача от манипулирования больного лекарственной терапией, поведенческого отреагирования и суицидного шантажа, чтобы психотерапия вообще могла происходить. Это же дает возможность на примере отношений с врачом показать больному, как он ведет себя с другими значимыми людьми. Администратору следует иметь в виду, что свойственная пограничным больным тенденция к идеализации или обесцениванию окружающих в состоянии внести разлад в работу персонала отделения. Основной целью терапии является коррекция примитивных механизмов психологической защиты, обусловливающих нереалистическое восприятие себя и окружающих. Анализ конкретных элементов поведения, когнитивные техники и конфронтация с реальностью здесь оказываются более эффективными, чем глубинные интерпретации бессознательных переживаний. Опыт больного, свидетельствующий о том, что врач в состоянии выдержать его агрессию и не покинуть его является решающим для установления устойчивых терапевтических отношений. Далее постепенно удается выяснить исторический генез дезадаптивных поведенческих стереотипов, первоначально сформировавшихся в детстве в отношениях с родителями и позднее переносимых в другие коммуникативные ситуации. Психофармакотерапия пограничных больных носит симптоматический характер. Ингибиторы МАО снижают импульсивность поведения и дисфорические реакции, карбамазепин способствует нормализации социального поведения, литий контролирует колебания настроения, нейролептики помогают контролировать агрессивность и купировать субпсихотические эпизоды, антидепрессанты и анксиолитики используются для воздействия на тревожные и депрессивные компоненты синдрома. В лекарственном лечении этого контингента в особенности показана настороженность относительно возможного появления токсикоманических тенденций.