F60.1 Шизоидное расстройство личности.

Эпидемиология.

Этой категории расстройств было посвящено в прошлом много исследований, однако сейчас значительная часть описанных там случаев была бы отнесена к выделенным позднее шизотипическому (F21) и тревожному (уклоняющемуся) типу (F60.6). Предполагается, что свыше 7% лиц в населении могут иметь эти личностные черты, хотя эти данные неточны из-за трудности их выявления. Преобладают мужчины (2:1)

Клиника.

Стержневая характеристика расстройства — уход в себя (повышенная интравертированность) с глубокой неспособностью к установлению значимых, эмоциональных межличностных отношений. Таким образом, замкнутость — основная личностная черта Пациенты испытывают дискомфорт в социальном взаимодействии, предпочитая работу, не связанную с интенсивным общением (в т.ч. ночные смены). Углубленные в свои интересы, они легко переносят лишенную всякой престижности, монотонную деятельность в одиночестве, кажущуюся другим невыносимо скучной. У больных снижена способность ощущать удовольствие или боль, хотя вопрос об ангедонии у шизоидов все же весьма спорен. Их могут не привлекать общепринятые развлечения и удовольствия, но от занятий излюбленным делом, увлечениями они способны получать большое удовлетворение, не замечаемое окружающими. Их нельзя назвать совершенно безэмоциональными — холодность и недоступность в общении с людьми может сочетаться с сильной привязанностью к животным. Их может отличать страстная увлеченность какойлибо негуманитарной наукой, например, математикой или астрономией, где они в состоянии подарить миру творческие идеи высокой ценности В высказываниях может звучать неожиданная теплота к людям, которых они мало знают или очень давно не видели Им свойственна завороженность неодушевленными объектами и метафизическими конструкциями, привлекшими их интерес. Характерна частая увлеченность различными философиями, идеями усовершенствования жизни, схемами построения здорового ее образа (за счет необычных диет, спортивных занятий), в особенности если для этого не надо непосредственно иметь дело с другими людьми. Высоким у шизоидов может оказаться риск пристрастия к наркотикам и алкоголю с целью получения удовольствия. Окружающим пациенты кажутся одинокими и эксцентричными. Они проявляют мало интереса к повседневным событиям и заботам других лиц У них нет потребности в эмоциональных связях даже с близкими и родными, стремления к ним. Безразличие к мнению о себе окружающих проявляется среди прочего и в том, что они последними присоединяются к веяниям моды, обычно отставая от нее. В целом они очень плохо разбираются в человеческих качествах других людей и неспособны сопереживать им (низкая эмпатичность). Их шутки инфантильны и несозвучны ситуации. Им всю жизнь трудно прямо выразить свой гнев, типичными реакциями на социальный стресс являются фантазии собственного всемогущества и отчаяние. Излишняя склонность к фантазированию не означает, впрочем, неспособности к объективной оценке окружающего. Холодный, трезвый расчет часто успешно заменяет почти полное отсутствие интуиции. Больные бесконечно откладывают зрелую половую жизнь, удовлетворяясь своими сексуальными фантазиями. Мужчины могут отказываться вступать в брак в силу трудностей формирования близких отношений, женщины пассивно соглашаются на брак с настойчивым партнером. Затруднения в реализации своей сексуальности в общепринятых формах обусловливают повышенную готовность к различным перверзиям. В беседе с врачом эти пациенты чувствуют себя неловко, им трудно смотреть в глаза собеседнику. Ответы односложны, отсутствует интерес к спонтанному поддержанию разговора. В речи могут быть необычные обороты, сравнения, характерно абстрактное, удаленное от жизни толкование пословиц и поговорок. Тонкий клиницист может почувствовать тревогу, скрывающуюся за холодной отгорев' женностью.

Диагноз.

Для диагностики шизоидного расстройства личности состояние, помимо общим для расстройств личности (F60), должно соответствовать по меньшей мере четырем из нижеследующих качеств или поведенческих стереотипов: 1) лишь немногие виды деятельности доставляют радость; 2) эмоциональная холодность, дистанцированность или уплощенный аффект; 3) снижена способность к выражению теплых, нежных чувств или гнева к окружающим; 4) внешнее безразличие к похвале и критике окружающих; 5) сниженный интерес к сексуальному опыту с другими людьми (с учетом возраста); 6) почти постоянное предпочтение уединенной деятельности; 7) чрезмерная углубленность в фантазирование и интроспекцию; 8) отсутствие близких друзей (в лучшем случае не более одного) или доверительных отношений и нежелание их иметь; 9) отчетливо недостаточный учет социальных норм и требований, частые не намеренные отступления от них.

Дифференциальный диагноз.

В отличие от шизоидного расстройства, пациенты шизотипического склада демонстрируют более выраженные сенсорные и мыслительные нарушения, очерченные эпизоды субпсихотического уровня и менее успешное социальное приспособление. Пациенты с параноидным расстройством способны вовлекаться в своеобразные, но устойчивые и эмоционально насыщенные отношения с окружающими. Они также чаще используют такой механизм психологической защиты, как проекцию. Больные эмоционально неустойчивого и тревожного (уклоняющегося) типа имеют более богатую и эмоциональную социальную жизнь, болезненно воспринимают свое одиночество, более заинтересованы в установлении межличностных отношений и в меньшей степени прибегают к аутистическому фантазированию. Диагноз уклоняющегося типа личности становится более вероятным, если при установлении доверительных отношений с врачом больные предъявляют поток неудовлетворенных фантазий о воображаемых близких отношениях, сопровождаемых страхом зависимости от окружающих.

Лечение.

Вследствие низкой мотивации к лечению и трудностях в установлении эмпатических отношений с врачом, больные шизоидного типа плохо вовлекаются в психотерапию. Общие принципы терапии сходны с таковыми при параноидном расстройстве. Более благоприятной для терапии является свойственная шизоидным больным тенденция к интроспекции, которая может стать основой для мотивации к лечению. Постоянная холодная дистанцированность пациента обусловливает высокие требования к врачу. Он должен демонстрировать противоположное поведение, поскольку именно теплые, заботливые отношения обладают в этом случае высоким терапевтическим потенциалом. Больные в большей степени пригодны для групповой терапии, где их удается включить в групповой процесс, несмотря на внешнюю пассивность поведения. Группа, где больные видят интравертированность и социальную дезадаптацию других — хорошее средство для снижения чувства собственной стигматизированности. Пациенты болезненно воспринимают навязываемую социальную близость, в силу чего нуждаются в защите от упреков других членов группы за недостаточную активность. Со временем группа может становиться важной для больных, обеспечивая единственную социальную поддержку в их уединенном существовании. Эффективной может оказаться индивидуализированная поведенческая программа социальной активации. В рамках программы больной может, например, сначала уютно почувствовать себя пассивным зрителем на стадионе, затем стать членом шахматной секции и, наконец, поступить в танцкласс. Лекарственная терапия малоэффективна. Ее успех усиливается при коморбидности с вариантами шизотипического или тревожного (уклоняющегося) расстройств (смешанный тип).