F6 Расстройства личности и поведения у взрослых

F6 Расстройства личности и поведения у взрослых

 F60 Специфические расстройства личности.

Исторический экскурс.

Концепция типов личности существовала на всем протяжении истории психиатрии, начиная с четырех классических типов темперамента, выделенных Гиппократом. Множественные попытки обосновать разделение типов какими-то биологическими маркерами (строение тела, выражение лица, контуры черепа) до сих пор не дали достаточно надежных результатов. Более адекватными показали себя экспериментально-психологические подходы, основанные на системном анализе ответов испытуемых, получаемых с помощью разнообразных опросников. В клинической психиатрии классификации предлагались в виде категориальных моделей, сформулированных на основе теоретических концепций и клинических наблюдений. Ни одна из предлагавшихся классификаций не оказалась бесспорной, поскольку практически невозможно соединить воедино биологические, психологические и социальные факторы, определяющие собой личностные расстройства Клиницистам не удалось даже договориться об оптимальном количестве выделяемых вариантов (разброс здесь составляет от четырех гиппократовских типов до 810, выделенных Fourier) и об их валидности Это связано с трудностью определения, какие критерии выделения типов являются необходимыми и достаточными и как надежно установить их наличие. С целью разграничения патологических состояний личности с крайними вариантами нормы К Leonhard ввел понятие «акцентуированной личности». Исходя из того, что характер, как стержневое свойство личности, формируется к подростковому возрасту, А.Е.Личко создал концепцию акцентуаций характера у подростков и описал различные их типы, применимые и к патологическим расстройствам личности. В третьей версии американской диагностической классификации DSM впервые был совершен переход от чисто описательных характеристик к выделению четких дифференцированных критериев личностных расстройств. Их даже вынесли на отдельную диагностическую ось (вторую), подчеркивая важность этих проявлений, которые прежде часто просматривались. Ранее главное внимание уделялось выходящим на первый план психопатологическим проявлениям, параметрам первой оси. Такое выделение представляет известное удобство, не вынуждая клинициста при диагностике выбирать между первой и второй осями. Многоосевой принцип вообще с успехом используется и в последней, четвертой версии DSM. В классификации же МКБ-10 этот принцип не используется, в силу чего не может быть применен и к расстройствам личности, чтобы не внести неверную презумпцию фундаментального отличия этого класса расстройств от других психических нарушений.

Этиология.

Конкордантность по расстройствам личности у однояйцевых близнецов в несколько раз превосходит таковую у разнояйцевых, что подкрепляет очевидность влияния генетических факторов в возникновении этой патологии. Мягкая неврологическая симптоматика также означает повышенный риск возникновения расстройства, в особенности эмоционально неустойчивого типа, указывая на этиологическую роль органической церебральной дисфункции. Расстройства личности могут также формироваться под влиянием неблагоприятных ситуационных воздействий или неправильного воспитания. В этиопатогенезе расстройств принимают участие биохимические факторы. У пациентов с высоким уровнем импульсивности обнаруживается повышение уровня некоторых половых гормонов (тестостерона, 17-эстрадиола, эстрона). У них обнаружен также сниженный уровень отдельных метаболитов серотонина. Повышенный уровень моноаминооксидазы сыворотки коррелирует с общим снижением уровня социальной активности больных. Большой материал по этиопатогенетическим механизмам личностных расстройств получен в ходе психоаналитического исследования больных. Freud концептуализировал расстройства характера как неблагоприятную социализацию инстинктивных побуждений вследствие нарушенных отношений с родителями. Расстройства обретают различную клиническую структуру в зависимости от периода развития больного, в котором они формировались. Решающую роль здесь играют механизмы психологической защиты, представляющие собой устойчивый, индивидуально специфический набор приемов. С их помощью индивидуум привыкает преодолевать конфликты, возникающие между основными параметрами психической жизни — собственными влечениями, потребностями — и реальностью, прежде всего представляемой значимыми лицами социального окружения. У пациентов с расстройствами личности в этом наборе преобладают дезадаптивные защитные приемы. В целом они несомненно снижают эффективность приспособительного поведения, но их действие содержит и положительный радикал. Защитные приемы позволяют больным контролировать болезненные, прежде всего тревожно-депрессивные реакции на конфликт и приводят к гомеостатическим решениям проблем. В этом, а также и в том, что эти механизмы автоматизируются и перестают осознаваться, причина их устойчивости и того, что больные с ними так неохотно расстаются. Несмотря на свою патологичность, эти приемы, с известной долей условности, так же служат здоровью, как некоторые соматические проявления патологии, например, гной или лихорадка. Специальные сведения о содержании и формах проявления защитных механизмов могут быть почерпнуты в руководствах по психоаналитической терапии.

Клиника.

Расстройства личности представляют собой комплекс глубоко укоренившихся, ригидных и дезадаптивных личностных черт, обусловливающих специфическое восприятие и отношение к себе и окружающим, снижение социального приспособления и, как правило, субъективный дистресс. Возникают чаще в подростковом или даже детском возрасте, причем каждый тип расстройства имеет свой характерный возраст формирования. Например, параноидное расстройство личности формируется преимущественно после 20 — 25 лет. С начала формирования они уже не имеют очерченности во времени, пронизывая весь период взрослой жизни. Их проявления не ограничиваются каким-либо аспектом функционирования, затрагивая все сферы личности — эмоционально-волевую (преимущественно), мышление, стиль межличностного поведения. Ригидность этих черт делает их носителя неспособным гибко приспосабливаться к меняющимся требованиям повседневности, к выбору адаптивных решений жизненных проблем. Эти люди не в состоянии реалистично воспринимать себя и окружающих и устанавливать с ними эмпатические отношения. Отрицательные реакции окружающих замыкают порочный круг, предопределяющий постоянную социальную дезадаптацию. За защитной броней патологических особенностей личности часто скрывается тревожность и подавленность. При этом в отличие от больных неврозами, симптомы которых неприемлемы для них самих (носят т.н. эго-дистонический характер), свои патологические особенности эти пациенты считают нормальной и даже похвальной составной частью собственной личности. У них нет полного осознания своих проблем (т.н. эго-синтонная симптоматика), они их, как правило, отрицают, отвергая предлагаемую медицинскую помощь. Все это делает их чрезвычайно трудными для ведения, и неудивительно, что многие медицинские работники не любят ими заниматься.

Диагноз.

Наиболее полное представление о выраженных расстройствах личности (психопатиях) бесспорно дал П.Б.Ганнушкин. Суть описанных им диагностических критериев позднее О.В.Кербиков лаконично обозначил как тотальность и относительную стабильность патологических черт и их выраженность до степени, нарушающей социальную адаптацию. При оценке личностных расстройств необходимо в первую очередь отличать черту личности — долговременную тенденцию или предрасположенность к определенному реагированию — от состояния пациента в данный момент. Поведение больного может отражать не постоянный характер личностного реагирования, а транзиторное, например, тревожно-аффективное расстройство. Состояние может влиять на ретроспективную оценку больным своего прошлого поведения, затрудняя диагностику стабильных черт личности. Здесь — слабое место личностных опросников, выявляющих скорее состояние, чем лонгитудинальные характеристики и дающих более выраженный уровень патологии по сравнению с методом клинической беседы. Личностная черта должна исследоваться дифференцированно от ситуаций, в которых находится больной, чтобы не принять ситуативную реакцию за расстройство личности. Черту личности следует также отличать от социальной роли, вынуждающей к определенному поведению (например, повышенная агрессивность у военного, полицейского), которое может не отражать стиль, присущий данной личности. При дифференцировке личностных черт и социальных ролей следует учитывать социокультурные этнические и религиозные нормы и ожидания к ролевому поведению, которые могут сильно отличаться в разных группах населения. Личностные расстройства следует отличать и от вторичных изменений личности вследствие психических заболеваний или травм головного мозга. Следует при этом учесть, что клинически изменения личности могут проявиться раньше основного заболевания. Диагностику осложняет склонность пациентов к искажению сообщаемых о себе сведений, обусловленная нарушениями самооценки и свойственными им тенденциями манипулирования. Важно как выявить неточность, так и установить, не представляет ли собой искажение информации стержневую характеристику поведения. Поведенческие характеристики вообще более надежный материал для диагностики, но и их интерпретация требует известной осторожности. Отдельные элементы поведения могут не отражать весь структурный комплекс личностного расстройства (например, антисоциальное поведение обнаруживается и у преступников, не являющихся психопатами). Кроме того, особенности поведения могут появляться недостаточно часто, чтобы оказаться полезными в диагностике. Разделяя личностные расстройства на отдельные подтипы, следует помнить, что они представляют собой относительно гетерогенные образования с размытыми границами как друг с другом, так и с нормой. Более важно, например, оценить степень, до которой разные черты личности являются негибкими и дезадаптивными, чем провести качественные различия между нормой и патологией. При диагностическом обследовании больных с расстройствами личности следует использовать как опросники, так и более гибкий метод клинической беседы. Преимущество опросников определяется большей объективностью (в беседе получаемая информация подвергается невольной селективной фильтрации, определяемой теоретическими и другими установками клинициста) и возможностями количественной оценки результатов. Прогресс в эмпирической оценке расстройств отражают т.н. полуструктурированные интервью, позволяющие получать достаточно квантифицированные и воспроизводимые разными экспертами данные. Диагностика любой специфической категории личностных расстройств предполагает в первую очередь соответствие состояния следующим общим, неспецифическим критериям: 1) стойкие стереотипы восприятия и поведения индивидуума в целом отчетливо отличаются от ожидаемых и принятых в данной культуре норм. Эти отклонения проявляются в не менее двух из следующих областей — а) когниции (восприятие и интерпретация вещей, людей, событий, установки и представления о себе и других), б) эффективность (разнообразие, интенсивность и адекватность восприятия и выражения Эмоций), в) контроль импульсивности и удовлетворение потребностей, г) межличностные отношения и стиль обращения с ними; 2) отклонения являются столь выраженными, что обусловленное ими поведение во многих личных и социальных ситуациях является негибким, дезадаптивным или нецелесообразным в каком-то ином отношении (без ограничения каким-то специфическим пусковым моментом или определенной ситуацией); 3) наличие собственного субъективного страдания, негативного воздействия на социальное окружение или и того, и другого, отчетливо связанных с поведением, упомянутым в критерии 2; 4) есть доказательства того, что отклонения стабильны, длительны и ведут начало с позднего детского или подросткового возраста; 5) отклонения не могут быть объяснены наличием или последствиями иного психического расстройства взрослого возраста. При этом возможна эпизодическая или хроническая представленность отдельных картин из диагностических рубрик FO — F5,F7, которые могут сосуществовать наряду с данным расстройством или перекрывать его; 6) исключается наличие органического заболевания, повреждения или отчетливого нарушения функций мозга в качестве возможных причин отклонений (при наличии таковых состояние диагностируется в категории F07).

Эпидемиология.

Точных данных о распространенности расстройства нет. Пациенты редко обращаются сами за помощью и отрицают при беседе с врачом проявления расстройства личности, если их направляют родные. Среди родственников больных шизофренией больше случаев расстройства, чем в популяции. У мужчин встречается чаще, чем у женщин, группой повышенного риска являются лица, сформировавшиеся в ситуациях разного рода коммуникативных ограничений (представители национальных меньшинств, жители государств с тоталитарным режимом, эмигранты, глухие).

Клиника.

Расстройство характеризуется постоянной подозрительностью и недоверием к людям в целом, склонностью перекладывать ответственность с себя на других. Это — легко узнаваемый из художественной литературы собирательный образ коллекционера мелочных обид и несправедливостей, ханжи, ревнивого мужа, сутяги. В разного рода ситуациях они чувствуют себя используемыми в чужих интересах, преданными или обижаемыми. Они полны предрассудков и часто приписывают другим те свои мысли и побуждения, которые отказываются признать у себя. Обычными являются транзиторные идеи отношения, неверные предпосылки которых целенаправленно и логично обосновываются. При этом пациенты убеждены в собственной объективности и рациональности. Их аффективный репертуар ограничен, им не хватает юмора, душевной теплоты, они часто кажутся неэмоциональными. Высоко ценятся проявления силы и власти, все, что слабо, ущербно вызывает у них презрение. Главной чертой этого типа П.Б.Ганнушкин считал склонность к образованию сверхценных идей, самой важной из которых «является мысль об особом значении... собственной личности». В делах они могут производить впечатление достаточно энергичных и активных людей, но у окружающих, как правило, вызывают негативные чувства. В беседе обращает внимание мышечная напряженность, неспособность расслабиться и крайняя настороженность к возможно неблагоприятным для них интерпретациям врача. Инргда расстройство является предвестником шизофрении. В большинстве случаев оно сохраняется всю жизнь, сопровождаясь проблемными ситуациями на работе и в семье больного. По мере достижения зрелости и при невысоком жизненном стрессе может действовать механизм психологической защиты — формирование реакций, когда больные становятся подчеркнутыми альтруистами.

Диагноз.

Для диагностики параноидного расстройства личности состояние, помимо общим для расстройств личности (F60), должно соответствовать по меньшей мере четырем из нижеследующих качеств или поведенческих стереотипов: 1) чрезмерная чувствительность к неудачам и отказам; 2) постоянное недовольство другими людьми, склонность не прощать оскорбления, пренебрежительное отношение, причиненный ущерб; 3) подозрительность и стойкая тенденция к искажению пережитого, когда нейтральное или дружественное отношение других неверно истолковываются как враждебное или пренебрежительное; 4) бранчливость, сварливость, неуживчивость и стойкое, неадекватное ситуации отстаивание собственных прав; 5) частые неоправданные подозрения в неверности супружеских или сексуальных партнеров; 6) по-' вышенная оценка собственной значимости с тенденцией относить происходящее на свой счет; 7) частые необоснованные мысли о заговорах, субъективно объясняющих события в близком или широком социальном окружении.

Дифференциальный диагноз.

При параноидном расстройстве личности отсутствуют очерченные бредовые построения, свойственные бредовым психозам, а также галлюцинации и формальные расстройства мышления, присущие параноидной шизофрении. Больных с пограничным типом эмоционально неустойчивого расстройства личности отличает от данного типа их способность устанавливать пусть и насыщенные подозрительностью и повышенной уязвимостью, но крайне эмоциональные отношения с окружающими. Параноидных психопатов отличает от антисоциальных отсутствие цепи антисоциальных поступков в анамнезе. С шизоидными психопатами их сближает ограниченная эмоциональность, но отличает доминирующая у них черта интенсивной подозрительности, недоверчивости. Наиболее трудно отличить параноидное расстройство от шизотипического (F21), для которого подозрительность также является характерной чертой В отличие от шизотипических, у пациентов данного типа нет столь причудливого комплекса поведенческих, сенсорных и мыслительных нарушений, им свойственно не столько отсутствие искажений навыков общения, сколько характерная их направленность (чудаковатость, эксцентричность).

Лечение.

Оптимальным подходом является поддерживающая индивидуальная психотерапия. Эти больные плохо переносят групповую терапию, а поведенческая им кажется слишком принудительной. Большего успеха достигают когнитивно-поведенческие программы, направленные на снижение фонового уровня тревожности и совершенствование навыков проблемно-решающего поведения. Врач должен стремиться быть предельно открытым, последовательным и аутентичным, честное признание чего-то здесь всегда предпочтительнее защитного аргументирования. Высказывания врача должны быть ясными, однозначными, стиль обращения — профессиональным, уважительным и несколько дистанцированным с учетом того, что доверие и близость отношений являются проблемными зонами этих больных. Не следует чрезмерно усердствовать с интерпретацией зависимости и заниженной самооценки больных, скрывающейся за защитным фасадом недоверия и враждебности. Базисная установка непредубежденного и благожелательного помощника способствует принятию пациентом альтернативных объяснений происходящего. Продуктивнее не торопиться с коррекцией таких защитных механизмов, как отрицание действительности и проекция вины на окружающих. Лучше просто внимательно вслушиваться в обвинения и жалобы больного, избегая вставать на чью-то сторону. Лекарственную терапию эти больные принимают с излишней долей подозрительности и эффекта от нее обычно не отмечают. Хотя прямой эффект действительно проблематичен, тем не менее при эпизодах тревожной ажитации возможно кратковременное назначение бензодиазепинов; бредоподобные истолкования являются показанием для назначения малых доз сонапакса или галоперидола.

Эпидемиология.

Этой категории расстройств было посвящено в прошлом много исследований, однако сейчас значительная часть описанных там случаев была бы отнесена к выделенным позднее шизотипическому (F21) и тревожному (уклоняющемуся) типу (F60.6). Предполагается, что свыше 7% лиц в населении могут иметь эти личностные черты, хотя эти данные неточны из-за трудности их выявления. Преобладают мужчины (2:1)

Клиника.

Стержневая характеристика расстройства — уход в себя (повышенная интравертированность) с глубокой неспособностью к установлению значимых, эмоциональных межличностных отношений. Таким образом, замкнутость — основная личностная черта Пациенты испытывают дискомфорт в социальном взаимодействии, предпочитая работу, не связанную с интенсивным общением (в т.ч. ночные смены). Углубленные в свои интересы, они легко переносят лишенную всякой престижности, монотонную деятельность в одиночестве, кажущуюся другим невыносимо скучной. У больных снижена способность ощущать удовольствие или боль, хотя вопрос об ангедонии у шизоидов все же весьма спорен. Их могут не привлекать общепринятые развлечения и удовольствия, но от занятий излюбленным делом, увлечениями они способны получать большое удовлетворение, не замечаемое окружающими. Их нельзя назвать совершенно безэмоциональными — холодность и недоступность в общении с людьми может сочетаться с сильной привязанностью к животным. Их может отличать страстная увлеченность какойлибо негуманитарной наукой, например, математикой или астрономией, где они в состоянии подарить миру творческие идеи высокой ценности В высказываниях может звучать неожиданная теплота к людям, которых они мало знают или очень давно не видели Им свойственна завороженность неодушевленными объектами и метафизическими конструкциями, привлекшими их интерес. Характерна частая увлеченность различными философиями, идеями усовершенствования жизни, схемами построения здорового ее образа (за счет необычных диет, спортивных занятий), в особенности если для этого не надо непосредственно иметь дело с другими людьми. Высоким у шизоидов может оказаться риск пристрастия к наркотикам и алкоголю с целью получения удовольствия. Окружающим пациенты кажутся одинокими и эксцентричными. Они проявляют мало интереса к повседневным событиям и заботам других лиц У них нет потребности в эмоциональных связях даже с близкими и родными, стремления к ним. Безразличие к мнению о себе окружающих проявляется среди прочего и в том, что они последними присоединяются к веяниям моды, обычно отставая от нее. В целом они очень плохо разбираются в человеческих качествах других людей и неспособны сопереживать им (низкая эмпатичность). Их шутки инфантильны и несозвучны ситуации. Им всю жизнь трудно прямо выразить свой гнев, типичными реакциями на социальный стресс являются фантазии собственного всемогущества и отчаяние. Излишняя склонность к фантазированию не означает, впрочем, неспособности к объективной оценке окружающего. Холодный, трезвый расчет часто успешно заменяет почти полное отсутствие интуиции. Больные бесконечно откладывают зрелую половую жизнь, удовлетворяясь своими сексуальными фантазиями. Мужчины могут отказываться вступать в брак в силу трудностей формирования близких отношений, женщины пассивно соглашаются на брак с настойчивым партнером. Затруднения в реализации своей сексуальности в общепринятых формах обусловливают повышенную готовность к различным перверзиям. В беседе с врачом эти пациенты чувствуют себя неловко, им трудно смотреть в глаза собеседнику. Ответы односложны, отсутствует интерес к спонтанному поддержанию разговора. В речи могут быть необычные обороты, сравнения, характерно абстрактное, удаленное от жизни толкование пословиц и поговорок. Тонкий клиницист может почувствовать тревогу, скрывающуюся за холодной отгорев' женностью.

Диагноз.

Для диагностики шизоидного расстройства личности состояние, помимо общим для расстройств личности (F60), должно соответствовать по меньшей мере четырем из нижеследующих качеств или поведенческих стереотипов: 1) лишь немногие виды деятельности доставляют радость; 2) эмоциональная холодность, дистанцированность или уплощенный аффект; 3) снижена способность к выражению теплых, нежных чувств или гнева к окружающим; 4) внешнее безразличие к похвале и критике окружающих; 5) сниженный интерес к сексуальному опыту с другими людьми (с учетом возраста); 6) почти постоянное предпочтение уединенной деятельности; 7) чрезмерная углубленность в фантазирование и интроспекцию; 8) отсутствие близких друзей (в лучшем случае не более одного) или доверительных отношений и нежелание их иметь; 9) отчетливо недостаточный учет социальных норм и требований, частые не намеренные отступления от них.

Дифференциальный диагноз.

В отличие от шизоидного расстройства, пациенты шизотипического склада демонстрируют более выраженные сенсорные и мыслительные нарушения, очерченные эпизоды субпсихотического уровня и менее успешное социальное приспособление. Пациенты с параноидным расстройством способны вовлекаться в своеобразные, но устойчивые и эмоционально насыщенные отношения с окружающими. Они также чаще используют такой механизм психологической защиты, как проекцию. Больные эмоционально неустойчивого и тревожного (уклоняющегося) типа имеют более богатую и эмоциональную социальную жизнь, болезненно воспринимают свое одиночество, более заинтересованы в установлении межличностных отношений и в меньшей степени прибегают к аутистическому фантазированию. Диагноз уклоняющегося типа личности становится более вероятным, если при установлении доверительных отношений с врачом больные предъявляют поток неудовлетворенных фантазий о воображаемых близких отношениях, сопровождаемых страхом зависимости от окружающих.

Лечение.

Вследствие низкой мотивации к лечению и трудностях в установлении эмпатических отношений с врачом, больные шизоидного типа плохо вовлекаются в психотерапию. Общие принципы терапии сходны с таковыми при параноидном расстройстве. Более благоприятной для терапии является свойственная шизоидным больным тенденция к интроспекции, которая может стать основой для мотивации к лечению. Постоянная холодная дистанцированность пациента обусловливает высокие требования к врачу. Он должен демонстрировать противоположное поведение, поскольку именно теплые, заботливые отношения обладают в этом случае высоким терапевтическим потенциалом. Больные в большей степени пригодны для групповой терапии, где их удается включить в групповой процесс, несмотря на внешнюю пассивность поведения. Группа, где больные видят интравертированность и социальную дезадаптацию других — хорошее средство для снижения чувства собственной стигматизированности. Пациенты болезненно воспринимают навязываемую социальную близость, в силу чего нуждаются в защите от упреков других членов группы за недостаточную активность. Со временем группа может становиться важной для больных, обеспечивая единственную социальную поддержку в их уединенном существовании. Эффективной может оказаться индивидуализированная поведенческая программа социальной активации. В рамках программы больной может, например, сначала уютно почувствовать себя пассивным зрителем на стадионе, затем стать членом шахматной секции и, наконец, поступить в танцкласс. Лекарственная терапия малоэффективна. Ее успех усиливается при коморбидности с вариантами шизотипического или тревожного (уклоняющегося) расстройств (смешанный тип).

Эпидемиология.

 Это — первое расстройство личности, формально признанное в американской психиатрии, оно включалось во все версии DSM. Диссоциальное расстройство личности в отечественных классификациях ранее не выделялось. Отчасти оно напоминает «антисоциальную психопатию» П.Б.Ганнушкина и эпилептоидно-неустойчивый тип психопатии А.Е.Личко. Уровень морбидности соответствует 3% у мужчин и 1% у женщин, больные чаще обнаруживаются в городской местности среди малообеспеченных слоев населения, в многодетных семьях. Начало приходится у женщин на предпубертатный период, у мужчин еще раньше. В местах заключения такие пациенты могут составлять до 75% осужденных, хотя следует иметь в виду, что Диссоциальное расстройство не равнозначно преступности, это — сформированная в ходе индивидуального психологического развития неспособность придерживаться норм социального поведения. Среди прямых родственников пациентов мужского пола расстройство встречается в пять раз чаще, чем в популяции. У них также повышена генетическая представленность личностных нарушений истерического типа, что может свидетельствовать об общей биогенетической предрасположенности этих типов. Часто обнаруживаются также мягкие неврологические знаки и отклонения на ЭЭГ, свидетельствующие о минимальном мозговом повреждении в детстве.

Клиника.

Больные этого типа внешне выглядят вполне нормально и, обладая специфическим поверхностным шармом, нередко производят впечатление обаятельных и располагающих к себе (чаще на терапевтов противоположного пола). Основная черта — стремление непрерывно получать удовольствие и наслаждения, максимально избегая всякого напряжения и труда. При этом их жизнь, начиная с детского возраста, представляет собой богатую историю асоциальных поступков. Наиболее типичные из них: постоянная лживость, прогулы, побеги из дома, вовлеченность в криминальные группы, драки, воровство, алкоголизация и наркотизация, промискуитет, манипулирование окружающими в собственных интересах. Среди манипулятивных приемов типичны суицидный шантаж и жалобы соматического порядка. Серьезные социальные последствия поступков обычно не вызывают у них тревожно-депрессивных реакций, а предъявляемые объяснения поражают своей несообразностью и инфантильностью. Они неспособны устанавливать стабильные отношения, серьезно любить и делать для себя какие-то выводы из прошлого опыта. Характерно постоянное чувство правомерности своего поведения, непреложности удовлетворения собственных потребностей, отсутствие каких бы то ни было упреков в свой адрес и чувства стыда. Все это образует своеобразный психологический комплекс, точнее всего обозначаемый в быту как бессовестность. При этом у них полностью отсутствуют нарушения мышления, напротив, им скорее свойственен повышенный уровень ориентировки в социальной ситуации и хороший вербальный интеллект. Их лидерские качества позволяют им широко влиять на поведение окружающих, обычно с фатальными последствиями для последних. Лживость помогает иногда обвести вокруг пальца даже опытного клинициста, который может не заметить за внешне благополучной маской внутреннее напряжение, раздражительность и враждебность. Течение расстройства безремиссионное, пик антисоциальности поведения приходится на поздний подростковый период. В зрелом возрасте высока коморбидность с соматизированными, аффективными расстройствами, злоупотреблением психоактивными веществами. Диссоциальные черты личности и алкоголизм оказывают взаимоподкрепляющий эффект социальной дезадаптации. Многие формально никогда не вступают в конфликт с законом, оставаясь лживыми и безответственными в рамках избранной профессии и эксплуатируя других для собственной выгоды.

Диагноз.

Для диагностики диссоциального расстройства личности состояние, помимо общим для расстройств личности (F60), должно соответствовать по меньшей мере трем из нижеследующих качеств или поведенческих стереотипов: 1) бессердечное равнодушие к чувствам других, неспособность к эмпатии; 2) отчетливая и стойкая безответственность и пренебрежение социальными нормами, правилами и обязанностями; 3) неспособность к поддержанию устойчивых отношений при отсутствии затруднений в их установлении; 4) крайне низкая фрустрационная толерантность и низкий порог появления агрессивного, в т.ч. насильственного поведения; 5) отсутствие осознания своей вины или неспособность извлекать уроки из негативного жизненного опыта, в особенности наказания; 6) выраженная склонность обвинять окружающих или предлагать благовидные объяснения поведению, приводящему к конфликту с обществом; 7) постоянная раздражительность.

Дифференциальный диагноз.

От психически здорового преступника диссоциальный психопат отличается тем, что криминальность его поведения является лишь одним из параметров глобально нарушенного функционирования личности. Очень трудно дифференцировать диссоциальное расстройство от злоупотребления психоактивными веществами, и если оба нарушения начали проявляться в детском возрасте, приходится выставлять оба диагноза. При оценке антисоциальности поведения очень важно учитывать социальные нормативы той культуральной группы, к которой принадлежит пациент.

Лечение.

Пациенты данной категории по определению неспособны к установлению стабильных эмпатических отношений. Это делает понятной трудность их психотерапевтического ведения. Группа понимающих и доброжелательных сверстников — та обстановка, в которой диссоциальный психопат может захотеть измениться. Подобная группа может помочь и восполнить дефекты воспитания в детстве. Группа выступает здесь как заменитель любящей, заботливой семьи, которой у больного, как правило, не было. Вот почему группы самопомощи оказывались более эффективными в послаблении этого расстройства, чем места заключения и принудительного лечения. Решающим является правильный состав группы — диссоциальный больной может дезорганизовать ее работу, если в ней преобладают робкие, ведомые члены. Полезным может оказаться применение семейной и супружеской терапии. Методы поведенческой терапии в рестриктивных условиях (обычно в программах принудительного лечения) оказывают ограниченный эффект. К сожалению, даже этот успех не реализуется в ситуациях повседневности больного и не проявляет себя в дальнейшем. В установлении психотерапевтических отношений важны четкие рамки, затрудняющие манипулирование со стороны больного (в особенности суицидный шантаж). Важно также помочь ему в различении контроля и наказания, конфронтации с реальностью и возмездия. При этом следует помнить, что больному может доставить больше удовлетворения перехитрить врача, чем ощущать растущую социальную приемлемость своего поведения. Как и при воспитании ребенка, диссоциальному психопату не следует говорить, чтобы он перестал что-то делать, его надо стимулировать к нахождению альтернативных решений, в число которых, разумеется, не должен входить поиск хорошего адвоката. Фармакотерапия призвана здесь решать задачи контроля над сопутствующими тревожно-депрессивными синдромами, импульсивностью. Однако к ней следует подходить с максимальной осторожностью, учитывая, что седативные препараты снижают мотивацию к работе над собой, кроме того, эти больные представляют собой группу повышенного риска развития токсикомании. Литий хорошо зарекомендовал себя в коррекции эпизодов агрессивного поведения.

F60.30 Импульсивный подтип.

Отнесение этого подтипа к расстройствам личности является спорным, поскольку выделяемые параметры характеризуют преимущественно поведение, находящееся под влиянием плохо контролируемых побуждений, не затрагивая глобально других сфер личности в целом. Во всяком случае, это расстройство в классификации DSM-IV рассматривается не среди личностных, а в группе нарушений контроля побуждений (импульсов), где оно обозначается как перемежающееся эксплозивное расстройство (intermittent explosive disorder).

Эпидемиология.

Расстройство встречается достаточно редко, точные данные о распространеннее™ отсутствуют. Среди больных преобладают мужчины, которых чаще можно обнаружить в исправительных заведениях, тогда как пациентки женского пола скапливаются в психиатрических учреждениях.

Этиология.

Имеется генетическая заинтересованность, поскольку обнаруживается повышенная представленность расстройства среди прямых родственников больных. Однако чисто генетическая модель маловероятна, поскольку в этиопатогенезе участвует и ряд других факторов. Органическими причинами нарушений физиологии мозга, в особенности на лимбическом уровне, предрасполагающими к формированию расстройства, могут быть перинатальные и черепно-мозговые травмы, энцефалит, детские судорожные расстройства и гиперкинезы. У больных повышена представленность мягких неврологических знаков и неспецифических отклонений на ЭЭГ, свидетельствующих о минимальной мозговой дисфункции. Среди неблагоприятных психосоциальных факторов окружающей среды в детстве — алкоголизм и промискуитет родителей, их насильственное поведение по отношению к детям. В психодинамике расстройства важную роль играют бессознательная идентификация с агр<