F60.4 Истерическое расстройство личности.

Эпидемиология.

Точных данных о распространенности расстройства нет. Известно, что оно преобладает у женщин. Высока коморбидность с соматизированным расстройством и алкоголизмом. Отмечается генетическое сродство с диссоциальным типом личности, позволившее некоторым исследователям предположить, что истерическое и диссоциальное расстройства являются специфичными для разного пола фенотипическими вариантами одной и той же генотипической предрасположенности.

Клиника.

Черты расстройства впервые были подмечены у больных с диссоциативными нарушениями (невротической истерией), но выяснилось, что они встречаются и вне связи с конверсионными симптомами. Поэтому в классификациях DSM и нерусских версиях МКБ-10 оно получило название гистрионического (актерского — histrionic, в заимствовании с древнегреческого); в русской версии сохранено более привычное для русского психиатра обозначение истерического расстройства личности. Стержневой поведенческой чертой является поиск внимания к себе окружающих. Наиболее часто для этого используются: повышенная общительность, специфический показной рисунок поведения, преувеличение эмоциональных реакций и важности собственных мыслей и поступков, манипулирование другими. При последнем обычно применяются своеобюразные санкции за невнимание к себе — вспышки гнева раздражительности, слезы и обвинения. Прямые и косвенные попытки привлечь к себе внимание всегда сопровождаются отрицанием заинтересованности в этом и реакцией· возмущения на такое предположение. Самое непереносимое для пациентов — равнодушие со стороны окружающих, & этом случае предпочитается даже роль «отрицательного героя». Обоим полам свойственно акцентировать свою сексуальную привлекательность, для чего обычно используется поведенческий рисунок не сексуальной агрессивности, а фривольности, флирта, карикатурного подчеркивания своей неотразимости. При этом нередки психосексуальные дисфункции — аноргазмия у женщин, импотенция у мужчин. Такое сексуальное поведение имеет целью в первую очередь не удовлетворение полового инстинкта, а подтверждение собственной привлекательности в глазах других; нужда в этом безгранична. Внешняя экстравертированность поведения сопровождается эгоцентричностью, фиксацией на удовлетворении своих потребностей, пренебрежением нуждами других людей, что делает эмоционально интенсивные отношения с окружающими в целом поверхностными и нестабильными. Повышенная зависимость от признания себя окружающими делает больных излишне доверчивыми и наивными. На повышенную внушаемость истерических личностей принято указывать с давних пор. Но нельзя не отметить ее избирательность: легко внушить то, чего жаждут или что удовлетворяет какую-то из вышеперечисленных склонностей. В противном случае от «внушаемости» может не остаться и следа. То же относится и к подпаданию под влияние других. Более того, некоторые истерические личности, особенно мужчины, сами стремятся к лидерству. Наиболее употребительным механизмом психологической защиты является вытеснение из сознания содержательных компонентов переживаний, в особенности причин своих эмоциональных реакций, отсюда — неспособность правильно видеть мотивы своего поведения. Поразительна способность пациентов забывать аффективно значимую информацию. Недостижимость в реальной жизни завышенного идеального отношения к себе окружающих делает их ранимыми, легко фрустрирует, что побуждало некоторых авторов причислять расстройство к группе аффективных под названием истероидной дисфории (в том числе и из-за положительной терапевтической реакции на ингибиторы МАО). В беседе с врачом больных отличает обычная готовность к детализированному рассказу о себе, сопровождаемому красочной метафоричностью речи, театральной жестикуляцией и интонацией. Чрезмерно акцентируя какие-то эмоции или установки, они могут отрицать другие, несомненно дающие о себе знать, с изумлением или возмущением встречая предположение об их существовании. С возрастом демонстрируемая больными симптоматика несколько блекнет, возможно, в связи с неспецифическим возрастным снижением энергетики.

Диагноз.

Для диагностики истерического расстройства личности состояние, помимо общим для расстройств личности (F60), должно соответствовать по меньшей мере четырем из нижеследующих качеств или поведенческих стереотипов: 1) показной характер, театральность поведения или преувеличенное выражение чувств; 2) внушаемость, легкое подпадание под влияние окружающих или ситуативных воздействий; 3) поверхностный, лабильный аффект; 4) постоянный поиск возбуждающих переживаний и деятельности, в которых субъект находится в центре внимания; 5) неадекватное подчеркивание своей сексуальности во внешности и поведении; 6) чрезмерная озабоченность своей внешней привлекательностью.

Дифференциальный диагноз.

Отличить истерический тип от пограничного подчас очень трудно, этому помогают такие черты пограничного подтипа, как более выраженные саморазрушительные тенденции, восприятие собственной идентичности и субпсихотические эпизоды. При коморбидности с соматизированным расстройством и реактивными состояниями должны выставляться оба диагноза.

Лечение.

Самым существенным в психотерапии этих больных является коррекция механизмов дезадаптивной психологической защиты, выведение в сознание вытесненных содержательных компонентов переживаний и опыта. Наиболее адекватным методом является психоаналитически ориентированная индивидуальная и групповая психотерапия. Фармакотерапия используется при наличии соответствующих симптоматических показаний. Выраженная социальная дезадаптация и дисфорические проявления являются показанием для назначения ингибиторов МАО.