Результаты барометрических исследований при восстановлении целостности передней брюшной стенки после лапаротомии

Основной задачей данного этапа экспериментального исследования было определение возможности уменьшения внутрибрюшного давления путем выполнения декомпрессивной фасциотомии.

При измерении исходного уровня внутрибрюшного давления у трупов (до начала проведения эксперимента) было установлено, что его значения в среднем составляют 7,12±1,95 см. вод. ст. Данный факт объясняется тем, что в кишечной трубке умершего начинаются процессы брожения и / или гниения (К.И. Хижнякова, 1986), что приводит к вздутию желудка и кишечника. Другим моментом, определяющим рост ВБД, является уплотнение мышц передней брюшной стенки, наступающее при трупном окоченении. По вышеописанной ранее методике проводилось измерение исходных значений ВБД. В таблице 3.6 представлены исходные показатели ВБД в изучаемой группе.

Таблица 3.6. Исходные значения внутрибрюшного давления

Обнаружено, что значения уровня внутрибрюшного давления (исходного) зависят от формы живота и толщины передней брюшной стенки. Так более высокие значения внутрибрюшного давления чаще встречались у трупов, имеющих форму живота, расширяющуюся вниз. Данный факт можно объяснить тем, что среди исследуемых, чаще встречались трупы лиц женского пола, для которого более характерна форма живота, расширяющаяся вниз (37 трупов). В данной группе также встречалось повышенное отложение жира в подкожной клетчатке передней брюшной стенки (в мезогастральной и гипогастральной областях), что приводило к увеличению индекса массы тела и толщины передней брюшной стенки. Более высокие показатели уровня ВБД были выявлены у трупов более длительных сроков хранения (от 15 до 20 часов после констатации смерти), что связано с трупным окоченением и газообразованием в кишечной трубке вследствие аутолиза. У трупов людей с формой живота, расширяющейся вверх или овоидной формой (17 трупов), повышенные значения уровня внутрибрюшного давления отмечались в основном при длительном хранении.

Следующим этапом выполнено нагнетание воздуха в свободную брюшную полость с целью создания уровня ВБД равного 27,2 см. вод. ст. После этого выполнялось рассечение апоневроза по белой линии без вскрытия брюшинного листка. При этом отмечено значительное снижение внутрибрюшного давления у всех исследуемых объектов. Значения ВБД после лапаротомии представлены в табл. 3.7.

Таблица 3.7. Значения ВБД после рассечение апоневроза по белой линии живота

Было установлено, что среднее арифметическое значение ВБД после рассечения апоневроза составило 3,31±0,11 см. вод. ст. (т.е. уменьшается на 88% от уровня в 27,2 см. вод. ст. (p<0.001)). Снижение ВБД отмечено во всех случаях вне зависимости от каких-либо условий.

В целом среднее арифметическое значение ВБД после рассечения апоневроза по белой линии живота без вскрытия брюшинного листка на 50% меньше, чем его исходное значение.

В третьей серии измерений внутрибрюшное давление оценивалось после ушивания раны апоневроза без декомпрессивной коррекции. Результаты данного измерения представлены в табл. 3.8.

Таблица 3.8. Значения ВБД после ушивания раны передней брюшной стенки без декомпрессивной коррекции

Как показал анализ представленного материала, среднее арифметическое значение ВБД после восстановления целостности передней брюшной стенки составило 32,93±1,55 см. вод. ст. При этом отмечено, что повышение давления ограничивалось пределами в 29,1-36,2 см. вод. ст. Следовательно, при условии, что количество воздуха в брюшной полости не менялось, восстановление целостности передней брюшной стенки без дополнительных декомпрессивных мероприятий приводило к росту давления в среднем на 5,73 см. вод. ст.

После традиционного восстановления целостности брюшной стенки отмечается увеличение уровня ВБД в 9,94 раза от уровня достигнутого после рассечения апоневроза (p>0,05). Также было выявлено отсутствие связи между формой живота и приростом внутрибрюшного давления (критерий Спирмена, r = 0,06).

Четвёртым этапом эксперимента было определение уровня ВБД при ушивании раны апоневроза с декомпрессивной фасциотомией. Предварительно швы, наложенные для глухого ушивания раны, снимались. Это приводило к снижению давления в брюшной полости до значений, обозначенных во второй серии эксперимента. Далее проводились декомпрессивная фасциотомия и ушивание раны. При этом объём воздуха, введенного в брюшную полость, оставался прежним (новая порция воздуха не нагнеталась). Результаты четвёртой серии эксперимента представлены в таблице 3.9.

Таблица 3.9. Значения ВБД при ушивании раны передней брюшной стенки с декомпрессивной фасциотомией

Среднее значение ВБД при ушивании раны с декомпрессивной фасциотомией составило 21,08±1,32 см. вод. ст. При этом отмечено, что снижение ВБД произошло в 1,56 раза (в среднем на 11,8 см. вод. ст) по сравнению с внутрибрюшным давлением при глухом ушивании раны (p>0,001). Внутрибрюшное давление снизилось в среднем на 6,12 см. вод. ст. по сравнению с уровнем в 27,2 см. вод. ст.

При сравнении показателей в различных сериях эксперимента выявлено, что выполнение только декомпрессивной фасциотомии приводит к значительному снижению уровня внутрибрюшного давления. Различие в полученных результатах по критерию Стьюдента статистически значимо (t=33; р < 0,001).

При анализе полученных данных отмечено, что уровень внутрибрюшного давления у трупов в сроки от 10 до 20 часов с момента констатации смерти больше, чем у живых людей. Отмечается зависимость между уровнем исходного внутрибрюшного давления и формой живота (критерий Крускала-Уоллиса χ² = 35,46, р<0,001). При форме живота, расширяющейся вниз уровень внутрибрюшного давления выше, чем при других формах живота. В дальнейшем, в связи с условиями проводимого эксперимента, корреляции между уровнем внутрибрюшного давления и формой живота выявить не удается, поскольку при повышении давления изменяется форма живота. При нагнетании воздуха в свободную брюшную полость для создания уровня ВБД равного 27,2 см. вод. ст. до выполнения декомпрессивной фасциотомии требуется от 3050 до 3900 мл воздуха (такая разница в объёме вводимого воздуха, обусловлена уровнем исходного ВБД и степенью трупного окоченения мышц передней брюшной стенки). При рассечении апоневроза по белой линии во всех случаях отмечено снижение ВБД. Ушивание, рассеченного по белой линии живота, апоневроза наглухо приводит к увеличению уровня ВБД в 9,94 раза от уровня достигнутого после рассечения апоневроза. Ушивание раны апоневроза, дополненное декомпрессивной фасциотомией, приводит к уменьшению уровня ВБД в среднем на 11,8 см. вод. ст. (9 мм. рт. ст.) по сравнению с ушиванием раны наглухо. При этом необходимо учитывать тот факт, что декомпрессия брюшной полости осуществлялась только выполнением фасциотомии. При выполнении декомпрессивной фасциотомии для создания уровня ВБД в 27,2 см. вод. ст. требовался больший объём воздуха (4350-6800 мл). Таким образом, проведенный эксперимент подтверждает гипотезу, что декомпрессивная фасциотомия приводит к увеличению объёма брюшной полости и уменьшению внутрибрюшного давления.