Результаты лапарометрического исследования при выполнении декомпрессивной фасциотомии

Особенности функции передней брюшной стенки предполагают возможность физиологического увеличения объёма брюшной полости в процессе нормального функционирования организма. Эта реакция является приспособительной. Однако при заболеваниях, сопровождающихся быстрым повышением внутрибрюшного давления, такого резерва оказывается недостаточно. Для доказательства изменения резервного объёма брюшной полости при рассечении передних листков влагалищ прямых мышц живота проведено измерение размеров передней брюшной стенки в условиях повышенного внутрибрюшного давления. Предполагается, что форма живота при повышении внутрибрюшного давления может изменяться, тем самым, создавая максимально возможное резервное пространство.

В трех сериях эксперимента было проведено измерение размеров передней брюшной стенки.

Оценка результатов измерения исходных размеров позволила разделить контингент исследуемых по формам живота в соответствии с предложением Лавровой Т.Ф. (1979) на три группы. Наибольшую группу составили трупы с формой живота, расширяющейся вниз - 37. У 11 умерших была форма живота, расширяющейся вверх. Шесть трупов имели овоидную форму живота. При расчете распределения в выборке отмечено соответствие форм живота с общим распределением в популяции - 6,1:1,8:1,0. Средние значения размеров передней брюшной стенки в исследуемой группе трупов представлены в таблице 3.2.

 

Таблица 3.2. Показатели размеров передней брюшной стенки при разной форме живота, (М±σ)

Уровни измерения	Среднее расстояние между контрольными точками при форме живота в см:
	расширяющейся вверх N=11	расширяющейся вниз N=37	овоидной N=6
A	39,86±1,64 см	33,9±3,8 см	36±0,63 см
B	34,18±1,14 см	40,6±3,38 см	36±0 см
C	38,4±1,35 см	35,47±3,7 см	40,16±1,5 см
D	36,1±1,35 см	38,6±3,52 см	43,5±2,5 см

 

Различия размеров, определяющих формы живота (размер А и размер В) статистически значимы для форм, расширяющихся вверх и вниз (p<0,001), не значимы для овоидной формы живота (p>0,1), рис. 3.11.

 

Рис. 3.11. Соотношение размеров передней брюшной стенки, определяющих форму живота.

 

Форма 1 - расширяющаяся вверх (размер А > размера B; t = 21, p<0,001).

Форма 2 - расширяющаяся вниз (размер А < размера B; t = 9.57, p<0,001).

Форма 3 - овоидная (размер А = размеру B).

Отмечено, что группу с формой живота, расширяющейся вниз, составили, преимущественно, трупы женского пола (32 трупа женского пола, 5 трупов мужского пола, в соотношении 6,4:1). В то время как в группы с двумя другими формами живота (расширяющейся вверх и овоидной) входили преимущественно трупы мужского пола (11 трупов мужского пола и 6 трупов женского пола, в соотношении 1,84:1). Данное распределение соответствует среднему соотношению в популяции (Горбунов Н.С., 1999), табл. 3.3. Следовательно, изучаемая выборка является частью генеральной совокупности.

 

Таблица 3.3. Распределение исследуемых по полу и формам живота

Форма живота	Пол
	Мужской (%)	Женский (%)	Всего
Расширяющаяся вверх	7 (13%)	4 (8%)	11 (21%)
Расширяющаяся вниз	5 (9%)	32 (58%)	37 (69%)
Овоидная	3 (6%)	3 (6%)	6 (10%)
Всего	15 (28%)	39 (72%)	54 (100%)

 

Форма живота и размеры передней брюшной стенки адекватно и обратимо изменяются при глубоком вдохе и выдохе, после обильной еды и при переходе человека из горизонтального в вертикальное положение (Горбунов Н.С., 1999). При этом в соответствии с законом Паскаля давление должно равномерно распределиться на все отделы брюшной полости.

Логично предположить, что нагнетание воздуха в брюшную полость приведет к равномерному распределению давления, и, следовательно, к пропорциональному и симметричному увеличению размеров передней брюшной стенки, так, что при этом сохранится соотношение между её размерами, т.е. сохранится форма живота. Как следует из приведенных в табл. 3.4. данных, соотношения размеров живота при быстром повышении внутрибрюшного давления сохраняются не во всех случаях.

Таблица 3.4. Размеры передней брюшной стенки при разных формах живота при внутрибрюшном давлении в 27,2 см. вод. ст., (М±σ)

Уровни измерения	Среднее расстояние между контрольными точками при форме живота в см:
	расширяющейся вверх N=11	расширяющейся вниз N=37	овоидной N=6
A	41,73±1,74 см	36,7±3,77 см	37,83±0,75 см
B	40,27±1,0 см	47,1±4,91 см	41±1,1 см
C	40,18±0,98 см	37,73±4 см	43,3±1,63 см
D	41,1±1,3 см	47,31±6,44 см	52,7±1,86 см

 

Установлено, что при повышении внутрибрюшного давления до 27 см. вод. ст. происходит увеличение всех линейных размеров передней брюшной стенки. В большей степени изменяется размер D - на 19%, что можно объяснить отсутствием костных структур в данном участке передней брюшной стенки. Размеры А и C увеличиваются только на 6% вне зависимости от формы живота, что, по-видимому, связано с наличием реберного каркаса грудной клетки. Размер В увеличивается в среднем на 16%.

При форме живота, расширяющейся вниз, размер А увеличился в 1,08 раза (t = 3,18, p<0,05), размер B в 1,16 раза (t = 6,63, p<0,001), размер C в 1,06 раза (t = 2,52, p<0,05), размер D в 1,22 раза (t = 7,25, p<0,001). Таким образом, размеры живота увеличиваются так, что пропорции, определяющие форму живота, расширяющуюся вниз, сохраняются. Размер А меньше размера В (t=12,38, p<0,001), рис. 3.12.

 

Рис. 3.12. Размеры передней брюшной стенки при форме живота, расширяющейся вниз до и после повышения ВБД

 

При форме живота, расширяющейся вверх, изменение размеров передней брюшной стенки происходит следующим образом: размер A увеличился в 1,05 раза (t = 2,6, p<0,05), размер B увеличился в 1,18 раза (t=13,24, p<0,001), размер C увеличился в 1,05 раза (t=3,56, p<0,05), размер D увеличился в 1,14 раза (t=8,85, p<0,001). Несмотря на то, что поперечные размеры живота достоверно увеличиваются, соотношение между ними значительно меняется (размер A практически не увеличивается, тогда, как размер B увеличивается значительно), поэтому соотношение, определяющее форму живота, не сохраняется (t=2,5, p>0,02), рис. 3.13.

При овоидной форме живота изменение размеров также происходит непропорционально: размер A увеличивается в 1,05 раза (t=4,57, p<0,05), размер B увеличивается в 1,14 раза (t=11,0, p<0,001), размер C увеличивается в 1,08 раза (t=3,5, p<0,01), размер D - в 1,21 раза (t=7,25, p<0,001), рис. 3.14.

 

Рис. 3.13. Размеры передней брюшной стенки при форме живота, расширяющейся вверх до и после повышения ВБД

 

Рис. 3.14. Размеры передней брюшной стенки при овоидной форме живота до и после повышения ВБД

 

Как следует из данных рис. 3.14. повышение ВБД привело к изменению соотношений между размерами А и В (t=16,7, p<0,001).

Таким образом, отмечено, что при любой форме живота увеличение внутрибрюшного давления приводит к достоверному увеличению поперечных размеров передней брюшной стенки в среднем на 11%. В результате расчетов установлено, что увеличение поперечных размеров живота при повышении ВБД сопровождается пропорциональными изменениями при форме живота, расширяющейся вниз. При двух других формах соотношение размеров практически полностью изменяется; овоидная форма живота стремиться к форме, расширяющейся вниз, а форма, расширяющаяся вверх - к овоидной форме. При снижении давления до исходных значений соотношение размеров, определяющих форму живота, восстанавливалось.

Большее увеличение нижних поперечных размеров брюшной стенки с изменением формы живота свидетельствуют о наличии анатомических образований, препятствующих аналогичной подвижности брюшной стенки в верхних отделах. Предложенный способ рассечения переднего листка влагалища прямых мышц живота с отсечением первой сухожильной перемычки от него может позволить увеличить мобильность брюшной стенки так, что произойдет к увеличение, именно, поперечных размеров, а, следовательно, и объёма живота. Целью третьего этапа лапарометрии явилось доказательство данного факта. Для достижения цели эксперимента выполнялась декомпрессивная фасциотомия и проводилось послойное ушивание раны передней брюшной стенки. После этого давление в брюшной полости повышали до 27,2 см. вод. ст. Результаты третьей серии эксперимента представлены в таблице 3.5.

Как следует из данных таблицы 3.5, происходит увеличение размеров передней брюшной стенки. Увеличение поперечных размеров (А - на 36%; C - на 35%, D - на 16%) передней брюшной стенки в эпигастральной области является статистически значимым (t_A=14,8, p<0,001; t_C=14,4, p<0,001; t_D=6,08 p<0,001). Размер B увеличивается на 5,5% (t_B=2,51, p<0,05) - в этой зоне декомпрессивная фасциотомия не выполнялась.

Таблица 3.5. Средние размеры передней брюшной стенки при повышенном ВБД до и после декомпрессивной фасциотомии, (M±σ)

Уровни измерения	Расстояние между контрольными точками измерения, см
	До выполнения фасциотомии	После выполнения фасциотомии
А	37,34±3,8 см	50,87±5,48 см
B	45,04±5,12 см	47,50±5,14 см
C	38,85±3,9 см	52,43±5,72 см
D	46,64±6,3 см	54,00±6,25 см

 

Для создания давления в 27,2 см. вод. ст. требуется объём воздуха в среднем на 2100±800 мл больше, чем в случае глухого ушивания раны передней брюшной стенки (p<0,001). Это обстоятельство очевидно связано с увеличением объёма брюшной полости за счет выполнения декомпрессивной фасциотомии.

Для оценки возможных последствий фасциотомии на сохранность анатомических структур передней брюшной стенки оценивались ещё два показателя - диастаз между краями раны апоневроза и наличие пролапса прямой мышцы в рану. Диастаз между краями раны апоневроза оценивался в сантиметрах и регистрировался в центральном отделе апоневротической раны, т.е. в месте наибольшего расхождения краев. Наличие пролапса мышцы оценивалось по признаку есть/нет. Было отмечено, что расхождение краев прямых мышц живота при повышении давления до 27,2 см. вод. ст. составляло в среднем 6,7±1,82 см (с каждой из сторон) от белой линии. При этом в 52 случаях (96%) пролапса мышцы в апоневротическую рану не выявлено.

В ходе расчетов с изменением формы живота и его поперечных размеров при повышении внутрибрюшного давления и при выполнении декомпрессивной фасциотомии выявлены следующие особенности:

. Форма живота при повышении внутрибрюшного давления сохраняется не во всех случаях, т.к. соотношения между размерами значительно изменяются;

. Линейные значения поперечных размеров передней брюшной стенки при повышении внутрибрюшного давления достоверно увеличиваются на 11%;

. Выполнение декомпрессивной фасциотомии приводит к увеличению линейных значений поперечных размеров брюшной стенки в эпигастральной области на 38%;

. Увеличение размеров передней брюшной стенки сопровождается увеличением объёма брюшной полости в среднем на 2,5 литра.