Тактика лечения острой кишечной непроходимости

Лечение острой кишечной непроходимости в значительной мере определяется общим состоянием больного, видом непроходимости, степенью интоксикации, данными, полученными при обследовании и результатами консервативного лечения. Полнота и адекватность консервативных мероприятий определяются дифференцированно с учетом формы ОКН, тяжести общего состояния больных, наличия или отсутствия показаний к операции. По мнению С.А. Алиева (2005), продолжительность консервативного лечения прямо коррелирует с длительностью обтурации, глубиной метаболических нарушений и предполагаемым объемом планируемого хирургического вмешательства. Коррекция системных нарушений составляет суть консервативной терапии и предоперационной подготовки, которые включают в себя коррекцию водно-электролитных расстройств, дезинтоксикационную, спазмолитическую терапию, лечение энтеральной недостаточности (Ерюхин И.А., 1998; Гешелин С.А., 1998; Пугаев А.В., 2003; Тарасенко Э.И., 2003; Пахомова Г.В., 2004).

Восстановлению функции кишечника способствует декомпрессия желудочно-кишечного тракта, так как растяжение кишечника влечет за собой нарушение микроциркуляции в стенке кишки и прогрессирование энтеральной недостаточности (Ханевич М.Д., 1993; Ерюхин И.А., 1998)

Безуспешность консервативного лечения является основным показанием к оперативному вмешательству (Аликов А.А., 1998; Топузов Э.Г., 1997; Амелин В.М. и др., 1998; Тотиков В.З. и др., 2001; Алиев С.А., 2005). Согласно представлениям ряда авторов, консервативное лечение должно быть ограничено 6 часами при его неэффективности (Тотиков В.З. и др., 2001; Алиев С.А., 2005; Asbun H.J., 1989). По мнению Г.В. Пахомовой, возможен более длительный, до 24 часов, период консервативного лечения. Основным эффектом консервативного лечения, по мнению некоторых исследователей, считается отхождение кала и газов и свободный пассаж бария по кишечной трубке. Однако другие ученые считают, что положительный эффект должен быть оценен прежде всего по нормализации системных сдвигов (Ерюхин И.А., Петров В.П., 1998; Wilson M.S., 1999).

В зависимости от формы кишечной непроходимости применяются различные виды хирургических пособий, способствующих восстановлению пассажа по ЖКТ: рассечение множественных спаек; резекции измененных отделов кишки; устранения заворотов, инвагинаций, узлообразований или резекции этих образований без предварительных манипуляций на измененной кишке.

При колоректальной опухолевой непроходимости выполняются одноэтапные или двухэтапные операции в зависимости от стадии опухолевого процесса и выраженности проявлений непроходимости и возраста больного, наличия перитонита. (Аликов, А.А., 1998; Брискин Б.С., 1999; Пугаев А.В. и соавт., 1999, 2003; Ханевич М.Д., 2005). Одноэтапные первично-радикальные операции при осложненном раке ободочной кишки в настоящее время применяются несколько чаще в связи с успехами современной реаниматологии (Пахомова Г.В., 1987; Иноятов И.М., 1991; Алиев С.А., 2001; Михайлов А.П., 2003; Racette D.L. et al., 1987). Однако ряд исследователей считают предпочтительным выполнение двух- или трехэтапных операций особенно у лиц пожилого и старческого возрастов (Алиев С.А., 2001, Яицкий Н.А. и др., 2004; Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., 2005).

Большое значение в борьбе с интоксикацией придается удалению токсичного кишечного содержимого, которое скапливается в приводящем отделе кишки. Опорожнение приводящих участков кишки обеспечивает декомпрессию кишки (Пахомова Г.В., 1987, 2003; Ерюхин И.А., Петров В.П., 1998). Выбор способа дренирования кишечника зависит от предпочтения хирургов. Оптимальным вариантом такой декомпрессии является назоинтестинальное дренирование тонкой кишки по Вангенштину с помощью зонда Miller-Abbot (Горский В.А. и соавт., 1993; Нечаев Э.А. и соавт., 1993; Шуркалин Б.К., 1999; Чернов В.Н. и др., 1999; Гузеев А.И., 2002; Cheatham M.L., Chapman W.C., 1995; Nelson R., 2005). Некоторые авторы отмечают его недостатки, как то: техническая сложность дренирования, инфицирование желудка, пищевода, трахеобронхиального дерева кишечной флорой, с развитием риносинуситов, пролежней и кровотечений из стенки пищевода (Демидов Г.И., 1984; Шуркалин Б.К., 1999; Абдулджалилов М.Н., 2003; Лебедев и соавт., 2004).

По мнению ряда авторов, предпочтительнее выполнение интубации тонкой кишки ретроградно, через энтеро- и цекостому. Основной причиной сдержанного отношения к открытой ретроградной интубации является необходимость наложения стомы и опасность её западения, а также трудноконтролируемые изменения гомеостаза, возникающие при этом (Сумин В.В., Жижин Ф.С., 1986; Давыдов Ю.А. и соавт, 1992).

Другой метод, предложенный J.M. Ferris и G.K. Smith в 1956 г. и подробно описанный в отечественной литературе Ю.М. Дедерером (1962) - интубация тонкой кишки через гастростому, лишен этого недостатка. Он показан пациентам, которым проведение зонда через нос невозможно или нарушение носового дыхания из-за зонда может повысить риск послеоперационных легочных осложнений.

Основными задачами продленной декомпрессии является: удаление из просвета кишки токсичного содержимого. Зонд, с декомпрессионно-детоксикационной целью, необходимо устанавливать в просвете кишки на 3-6 суток (Женчевский Р.А., 1989; Зюбрицкий Н.М., Слабинский В.В., 1991; Сапожков А.Ю., Никольский В.И., 1992; Тарасенко Э.И., 2007; Cheatham M.L., 1995; Wilson M.S., 1999; Nelson R., 2005). Этот срок, по их мнению, не зависит от времени восстановления перистальтики, и объясняется необходимостью проведения внутрикишечной детоксикационной терапии и раннего энтерального питания (Любенко Л.А. и соавт., 1987; Ерюхин И.А., 1988). Декомпрессия толстой кишки при её непроходимости достигается также наложением колостомы или трансректальным дренированием толстой трубкой. Восстановление самостоятельной перистальтики является основным критерием устранения внутрикишечной гипертензии и внутристеночной микроциркуляции.

Существующие методики лечения кишечной непроходимости, в частности дренирование тонкой кишки, способны обеспечить снижение уровня внутрибрюшного давления. Очевидно, что коррекция уровня внутрибрюшного давления при кишечной непроходимости устраняет его негативное влияние на системные показатели организма (Татьков С.С., 1998; Чадаев А.П., Хрипун А.И, 2003). В ряде исследований подтверждается положительное влияние сочетания назоинтестинальной интубации с герниологическими приемами закрытия брюшной полости на течение послеоперационного периода (Комаров Н.В., Маслагин А.С, 1996; Гаин Ю.М и соавт., 2001; Рощин Г.Г. и соавт., 2002; Белоконев В.И. и соавт., 2007, 2008; Тимербулатов В.М. и соавт., 2008; Burrows R. et al., 1995; Ciresi D.L. et al., 1999; Marwah S., 2005). По данным Гаина Ю.М. и соавт. (2004), назогастроинтестинальная зондовая декомпрессия в сочетании с патогенетической терапией синдрома энтеральной недостаточности позволяет уменьшить ВБД в среднем на 10,5±4,33 мм. рт. ст. Этот вывод является предпосылкой к сочетанию интубации тонкой кишки с декомпрессивными методиками ушивания лапаротомной раны, которые систематизированы и сведены к трем основным вариантам А.П. Чадаевым, (2003).

Первый вариант - это закрытие брюшной полости только кожными швами. При кишечной непроходимости данный вариант наиболее оправдан, если имеются явления перитонита и тяжелое состояние больного (по APACHE II более 20 баллов).

Второй вариант, связанный с использованием синтетических заплат, применим при необходимости повторных санации брюшной полости (метод лапаростомии, предложенный D.H. Wittmann).

Третий вариант основан на временной декомпрессии брюшной полости с помощью провизорных мышечно-апоневротических швов. После снижения внутрибрюшного давления и восстановления кишечной моторики провизорные швы можно затягивать окончательно. Эту манипуляцию рекомендуют выполнять под пролонгированной перидуральной анестезией. Считается, что основными критериями для ликвидации временного дефекта в ране являются снижение внутрибрюшного давления на 10 мм. рт. ст ниже критического (т.е. 25 мм. рт. ст) и положительный миоэлектрический ответ кишки на пробную медикаментозную стимуляцию (Чадаев А.П., Хрипун А.И., 2003; Scott B.G., 2005; Fantus R., 2006). Однако существующие методики временного закрытия брюшной полости применимы при кишечной непроходимости только в стадии полиорганной недостаточности на фоне перитонита. В ряде исследований показана возможность коррекции внутрибрюшного давления выполнением герниологических приемов. В большинстве своем они использованы при лечении больных с перитонитами различной этиологии. Однако именно такие приемы наиболее приемлемы для закрытия брюшной полости больным с кишечной непроходимостью при отсутствии явлений перитонита. Среди таких методик наибольшее значение имеет рассечение передних листков влагалищ прямых мышц живота (Белоконев В.И. и соавт., 2007, 2008; Dakin G.F., 2004; Marwah S., 2005; Leppäniemi A.K., 2006). Увеличивая объём брюшной полости, они определенно влияют на уровень внутрибрюшного давления. Тем не менее, эти же авторы указывают на возможность развития вентральных грыж в отдаленном послеоперационном периоде.

Послеоперационное лечение ОКН включает следующие обязательные направления: возмещение ОЦК, коррекция электролитного и белкового состава крови; лечение эндотоксикоза, в том числе обязательная антибактериальная терапия; восстановление моторной, секреторной и всасывательной функций кишки, то есть лечение энтеральной недостаточности. Похожие принципы лежат в основе дифференцированного подхода к профилактике и лечению полиорганной недостаточности при повышенном ВБД (Каракозов М.Р., 2003; Богданов А.А., 2004; Мхоян Г.Г., 2007; Balogh Z., 2003; Burch G.E., 1996; Cheatham M.L., 2000; Malbrain M.L., 2005; Sugrue M., 2005). Лечебные мероприятия должны корректироваться в зависимости от клинических симптомов и этапов хирургических вмешательств. Методы консервативного лечения могут быть суммированы в 5 основных групп (Мхоян Г.Г. и др., 2007): инфузионная терапия; увеличение комплайенса передней брюшной стенки (миорелаксация, эпидуральная анестезия), эвакуация кишечного содержимого; эвакуация свободной жидкости из брюшинной полости; коррекция капиллярной утечки и положительного баланса жидкости. Целью восстановления волемического статуса является, прежде всего, поддержание уровня перфузионного давления. Коррекция капиллярной утечки и водно-электролитного баланса достигается ультрафильтрацией и стимуляцией диуреза, при этом удаляется из организма «лишняя жидкость» и уменьшается интерстициальный отек. Оценить степень гиповолемии при этом очень сложно, однако рекомендуется избегать водной нагрузки, поскольку без адекватной декомпрессии брюшной полости, она может усилить отек кишечной стенки, увеличить экссудацию в её просвет и тем самым ещё больше повысить внутрибрюшное давление.

Дыхательная недостаточность при повышении ВБД похожа на таковую при синдроме острого повреждения легких. Больным при уровне ВБД выше 15 мм. рт. ст уже требуется респираторная поддержка, при чем требуется не только нормализация газового состава крови, но и выбор максимально щадящей вентиляционной поддержки. По мнению В.Е. Милюкова (2008) неадекватная респираторная поддержка в условиях повышенного ВБД приводит к некрозу ткани легкого. Некоторые анестезиологи предпочитают проводить ИВЛ с ПДКВ равным ВБД.

Как следует из приведенных литературных источников в настоящее время результаты лечения больных с острой кишечной непроходимостью нельзя считать достаточно эффективными. Такое положение обусловлено отсутствием единой концепции патогенеза ОКН и определения ведущих звеньев этого процесса. При этом недостаточно учитывается роль ВБД, как фактора, влияющего не только на микроциркуляцию в кишечной стенке, но и на кровоток в других органах. Изучение компартмент-синдрома при устранении гигантских вентральных грыж определило возможности применения герниологических технологий для уменьшения критических показателей внутрибрюшного давления у больных кишечной непроходимостью. Следовательно, изучение возможности внекишечной декомпрессии брюшной полости является важным научно-практическим аспектом в разработке методов лечения ОКН.