Анатомические особенности передней брюшной стенки

Воскресенский Н.В. и Горелик С.Л. (1965), сообщают, в симметричных половинах брюшной стенки имеются три широкие мышцы и одна прямая мышца, которые определяют её равновесие, устойчивость к внутрибрюшному давлению, особенно в вертикальном положении тела. Являясь ведущим звеном в регуляции последней, эти мышцы связаны апоневротическими и фасциальными элементами, поддерживающими анатомическую и функциональную связь обеих сторон (Потехин П.П., 1977; Артемьев В.Н., 1975,1983; Рахимов М., 1975; Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1990; Заривчацкий М.Ф., 1996; Рехачёв В.П., 1999; Рзаев Д.О., 2002). В литературе имеется небольшое количество работ, содержащих сведения о фасциально-апоневротических структурах (ФАС) передней брюшной стенки (Сорокин А.П., 1973, 1986; Потехин П.П., 1977; Лаврова Т.Ф., 1979). Вентральные апоневрозы боковых мышц живота изучено достаточно хорошо. Известны их топографо-анатомическое взаимоотношение в боковых отделах и впереди прямых мышц, особенности расположения у людей с различными типами телосложения (Вагапова В.Ш., 1970, Жуков В.М., 1971,1973). Жуков В.М. (1972) считает, что расположение, размеры апоневрозов, а также линия перехода мышечных пучков в сухожильные зависят от формы живота. Однако влагалище прямой мышцы живота рассматривается лишь как футляр, не имеющий для функционирования мышцы принципиального значения. В работе Бикмуллина Р.К. и соавт. (1998) показано, что прямые мышцы, их влагалище, белая линия живота и пирамидальные мышцы образуют единый биомеханический аппарат. Направление и характер работы прямых мышц формируют продольные соединительнотканные образования в белой линии живота и передней пластинке влагалища, упруго противодействующие растяжению боковых мышц. В работах Потехина П.П. (1977) описывается микроскопическое строение апоневрозов боковых мышц в функционально различных участках передней брюшной стенки. По его мнению, широкие мышцы живота формируют вентральные апоневрозы, структура и выраженность которых определяются действием мышечных пучков, взаимодействием с соседними мышцами и друг с другом. По данным А.П. Сорокина (1967, 1986) значительные по величине и сравнительно однородные по характеру силы формируют адекватные по толщине коллагеновые пучки, незначительно связанные между собой солитарными пучками. При увеличении смещения коллагеновых волокон относительно друг друга усиленно развиваются эластические волокна на границе смещающихся слоев (Сорокин А.П., 1973, Hukins D.W., 1985, Pasquali-Ronchetti et al 1985, 1997). Степень развития эластических волокон, направление их и взаимосвязь определяется разнообразием сил смещения. В ФАС передней брюшной стенки эластические волокна располагаются больше в косо-поперечном направлении и меньше в косо-продольном, а их количество в различных отделах изменчиво. В местах повышенного давления внутренних органов на переднюю брюшную стенку фибробласты продуцируют гликопротеины, которые цементируют сухожильные пучки настолько плотно, что границы между пучками первого и второго порядков стираются (Горбунов Н.С., 1999). Эти же клетки продуцируют и эластин, что способствует созданию сложной эластической сети, стремящейся вернуть растянутые образования к исходному состоянию. Можно думать, что основными факторами формирования соединительно-тканного комплекса передней брюшной стенки являются не только внешние воздействия, но и воздействия внутренних органов на переднюю брюшную стенку (Макаров А.К., 1984; Мишанин М.Н., 2001; Горбунов Н.С., 2006). В работах В.Е. Дерябина (1990), Н.С. Горбунова и соавт. (2000,2003,2006) было показано, что строение ФАС передней брюшной стенки ассиметрично. Правая половина живота имеет пучковое строение, а левая пучково-волокнистое строение. По мнению вышеуказанных авторов, это связано с неоднозначным воздействием внутренних органов на отдельные участки передней брюшной стенки.

Сухожильные пучки апоневроза имеют такое же направление, как и мышечные. Основным в механическом отношении является слой извитых грубых коллагеновых пучков, которые лежат на некотором расстоянии друг от друга. По мере удаления от мышцы промежутки между пучками становятся шире. На всем протяжении эти пучки изолированы от соседних и почти не имеют анастомозирующих конструкций, что объясняется неодновременным действием групп мышечных волокон на волокна сухожилия. Основной слой коллагеновых пучков апоневроза покрыт волокнистыми оболочками (поверхностной и глубокой фасциями апоневроза), в которых поверхностные волокна переплетаются между собой. Обе оболочки апоневроза являются фасцией сухожилия с четкой пространственной ориентацией волокон. По мере приближения к основному слою коллагеновых пучков фасциальные волокна приобретают более упорядоченный ход, а самые глубокие ориентированы строго сверху вниз, с латеральной стороны в медиальную. Волокна одной фасции переходят в другую через щели между пучками апоневроза, окутывая их со всех сторон. Внутренняя фасция апоневроза развита слабее, она тоньше и рыхлая. Преимущественное развитие наружной волокнистой оболочки связывают с давлением внутренних органов на переднюю брюшную стенку. Под действием этого давления коллагеновые пучки расходятся в стороны, что приводит к утолщению этих пучков.

При морфологическом исследовании ФАС прямых мышц живота были обнаружены особенности, характерные для разных форм живота (Макаров А.К., 1986).

У людей с формой живота, расширяющейся вверх, отмечено преобладание коллагеновых и эластических волокон в передней пластинке влагалища прямых мышц живота, образующих трехслойную конструкцию. Для задней пластинки характерно меньшее количество волокнистых элементов; лучше выражен внутренний перитеноний, плотно срастающийся с поперечной фасцией и брюшиной (Горбунов Н.С. и соавт. 2003).

У людей с овоидной формой живота толщина передней пластинки в эпигастральной области достоверно больше, чем у предыдущей формы, за счет большей толщины и объёма соединительнотканных пучков. (Горбунов Н.С. и соавтр. 2003, 2006). Волокнистые элементы в задней пластинке в эпигастрии характеризуются преобладанием коллагеновых элементов.

У людей с формой живота, расширяющейся вниз передняя пластинка влагалища прямых мышц живота характерно меньшее количество эластических волокон по сравнению с апоневрозом других областей. Задняя пластинка несколько усложнена. Сухожильные пучки поперечной мышцы живота, которые принимают участие в её образовании срастаются между собой, а внутренний перитеноний здесь имеет наибольшую толщину - 187±23 мкм (Горбунов Н.С. и соавтр. 2003,2006). Эти особенности подтверждаются при эхолокации передней брюшной стенки (Когут Б.М., 2002).

Если в большинстве работ изучается гистологические особенности ФАС, то лишь в единичных работах есть указания на их физические характеристики (Вихров С.П., 2006; Ромашкин-Тиманов М.В., 2007). Однако и в этих работах исследуются физические свойства фасциально-апоневротического комплекса в целом. При этом отмечается, что «апоневротический мешок» прямой мышцы эпигастральной области обладает прочность около 101х10⁵ Па и с возрастом уменьшается. Тем не менее, почти не встречаются указания на физические свойства листков влагалища прямых мышц живота.

Таким образом, исследование свойств ФАС передней брюшной стенки, позволит путем воздействия на них, моделировать размеры живота, что может быть использовано для предупреждения и лечения ряда хирургических заболеваний и их осложнений.