Материалы клинического исследования

Проведен анализ хирургического лечения 35 больных с острой кишечной непроходимостью на клинических базах кафедры факультетской хирургии с курсом онкологии Тверской государственной медицинской академии (МУЗ ГКБ №6, хирургическое отделение; ГУЗ ТОКОД, гастроэнтерологическое отделение). Возрастной состав изучаемого контингента больных отражен в табл. 2.3.

 

Таблица 2.3. Возрастно-половой состав больных с кишечной непроходимостью

Пол	Число больных в возрасте		Всего
	до 60 лет	старше 60 лет
Мужской	4	8	12
Женский	6	17	23
Всего	10	25	35

 

Все больные были доставлены в хирургические отделения города скорой медицинской помощью по экстренным показаниям. Для сепарации больных на группы использована классификация кишечной непроходимости, предложенная В.П. Петровым (1989). В соответствии с этой классификацией, у всех включенных в выборку больных имела место обтурационная кишечная непроходимость, причиной которой были опухоль толстой кишки (35 больных). Все больные были подразделены на две группы: контрольная (группа А) и основная (группа В). В группу А отнесены больные, которым по поводу острой кишечной непроходимости выполнялись назоинтестинальная интубация и традиционное ушивание лапаротомной раны наглухо. В группу В отнесены больные, которым по поводу острой кишечной непроходимости хирургическая лечебная программа дополнялась декомпрессивной фасциотомией. Критерием включения в выборку, являлся уровень дооперационного ВБД, превышающий 20 см. вод. ст. (II степень по классификации Burch J.M.).

 

Таблица 2.4. Распределение больных по уровню непроходимости в исследованных группах

Группы	Число больных с обтурационной непроходимостью		Всего
	вызванной опухолями ободочной кишки	вызванной опухолями прямой кишки
Контрольная	8	12	20
Основная	7	8	15
Всего	15	20	35

 

В контрольную группу отнесены 20 больных - с опухолевой патологией ободочной кишки - 8 (22,8%), прямой кишки - 12 (34,4%). В основную группу отнесены 15 больных - с опухолевой патологией ободочной кишки - 7 (20%), прямой кишки - 8 (22,8%), (табл. 2.4.). Как следует из приведенных в таблице 2.4. данных, распределение больных по причинам кишечной непроходимости не имело статистически значимых отличий (p>0,1).

У всех больных до операции признаки перитонита отсутствовали. Если при лапаротомии обнаруживались явления перитонита, то больные исключались из исследования.

Большинство пациентов были госпитализированы в течение первых трех суток от начала заболевания, причем в первые сутки от начала заболевания госпитализировано 40% больных.

Во всех случаях больные были обследованы по стандартной методике. Диагноз кишечной непроходимости верифицировался рентгенологически. Объём предоперационного обследования больных также был стандартным и включал клинический анализ крови, биохимический анализ крови (сахар, мочевина, креатинин, билирубин, белок, электролиты), общий анализ мочи, ЭКГ.

На дооперационном этапе были также диагностированы сопутствующие заболевания, распределение которые отражено в таблице 2.5.

Таблица 2.5. Частота общесоматических заболеваний в изучаемых группах больных

Возраст больных	45-54	55-65	66-75	76-80
Число заболеваний на одного пациента	1,5	1,55	2,3	5
Всего больных	8	20	12	2

 

Как следует из данных табл. 2.6, общее число заболеваний составило 1,93 на одного больного. У каждого пациента старше 50 лет, а контингент таких больных составил более 80% всех оперированных, констатировано, как минимум, одно сопутствующее заболевание, которое могло осложнить течение основной патологии. Уровень соматической патологии в группах А и В не отличался (p>0,1).

Оперативное лечение выполнялось в различные сроки с момента поступления больного. Средний срок от поступления до оказания хирургического пособия составлял от 3 до 24 часов. Данный факт объясняется несколькими причинами: необходимостью предоперационной подготовки; стиханием клинической картины на фоне консервативного лечения с последующей атакой болезни в ближайшие сроки; поздним обращением больных в хирургический стационар.

Объём предоперационной подготовки соответствовал общепринятому и был направлен на нормализацию водно-электролитного баланса и стабилизацию основных жизненноважных параметров.

Объём хирургического лечения больных в исследуемых группах зависел от общего состояния больных к моменту операции и распределился следующим образом (табл. 2.6.).

 

Таблица 2.6. Объём хирургического лечения больным с обтурационной непроходимостью в исследованных группах

Вид вмешательства		Общее количество манипуляций в исследуемых группах
		Контрольная (n=20)	Основная (n=15)
Основной этап операции	Резекция толстой кишки	11	9
	Наложение обходного анастомоза	2	2
	Наложение разгрузочной колостомы	12	9
Завершающий этап операции	Назоинтестинальная интубация, дренирование брюшной полости	20	15
	Ушивание операционной раны наглухо	20	-
	Ушивание раны, дополненное декомпрессивной фасциотомией	-	15
Всего манипуляций на одного больного		3,25	3,33

 

Основным показанием к выполнению назоинтестинальной интубации считали увеличение диаметра тонкой кишки до 4 и более сантиметров и наличие субсерозных кровоизлияний в кишечной стенке.

Общее число манипуляций в контрольной группе составило 65, при этом число выполненных операций составляет 25, т.к. у четырёх больных с опухолью сигмовидной кишки выполнялась резекция кишки и накладывалась проксимальная колостома. Как видно из данных таблицы 2.6, на одного больного приходилось 3,25 манипуляций.

Общее число манипуляций в основной группе составило 50, при этом число выполненных операций составляет 20, т.к. у трех больных с опухолью толстой кишки выполнялась резекция кишки и накладывалась проксимальная колостома (на одного больного приходилось 3,33 манипуляции).

Объём хирургического вмешательства в группах А и В не имел отличий (p>0,1).

В исследованных группах умерло двое больных. В контрольной группе 1 больной (5%) умер через одни сутки после операции в связи с развитием тромбоэмболии легочной артерии. В основной группе умер 1 больной (6,6%) через 48 часов после операции в связи с развившимся инфарктом миокарда.

Специальными компонентами пред- и послеоперационного мониторинга больных являлось определение уровня ВБД, частоты дыхания, систолического, диастолического и среднего артериального давления, частоты сердечных сокращений, диуреза, времени восстановления самостоятельной перистальтики.

Для оценки состояния органной перфузии определялись два показателя: абдоминальное перфузионное давление и вегетативный индекс Кедро.

Абдоминальное перфузионное давление (АПД) определялось по формуле

 

АПД=АДср-ВБД,

 

где АДср - среднее артериальное давление, ВБД - внутрибрюшное давление. В норме АПД должно приблизительно соответствовать АДср. Чем меньше показатель АПД по сравнению с АДср, тем хуже прогноз и по возможности развития абдоминального компартмент-синдрома и по выживаемости.

Интегральный критерий - вегетативный индекс Кедро (ВИ), рассчитывался по формуле:

 

ВИ=(1-D/P)·100,

 

где D - диастолическое АД, P - частота сердечных сокращений. В норме ВИ равен (+5) - (+7). Считается, что при стрессе происходит рост активности симпатической нервной системы, что приводит к повышению рассчитываемого показателя. Отрицательные значения говорят о повышении тонуса парасимпатической нервной системы. Изменения активности того или иного звена вегетативной нервной системы отражаются на работе сердечнососудистой системы. Состояние микроциркуляции также зависит от влияния вегетативной нервной системы. Повышении активности симпатической нервной системы определяет спазм прекапиллярных сфинктеров, тем самым ухудшает микроциркуляцию. Таким образом, ВИ может служить косвенным критерием состояния микроциркуляции (органной перфузии).

Определение этих показателей несет значительную информацию, т.к. позволяет определить степень развития синдрома брюшной полости.

Методы исследования