Вен под влиянием мышечных сокращений выталкивается в поверхностные.

 

Задание 51.

 Ситуационная задача 1.

Больной 68 лет поступил в приемный покой хирургического отделения с жалобами на приступ болей в правом подреберье. Дважды была рвота желчью. Температура 38. Состояние больного средней степени тяжести, пульс 98 уд/мин. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации умеренно напряжен и болезненный в правом подреберье, где пальпируется дно желчного пузыря. Симптом Ортнера и Мюсси положительные, симптом Щеткина-Блюмберга положителен только в правом подреберье. В анализе крови: НЬ -161 г/л, лейкоциты - 11,6x10⁹/л, СОЭ - 29 мм/ч.

• Ваш диагноз? Острый холецистит, местный перитонит

• Какие из дополнительных методов исследований можно применить? УЗИ, РХПГ, КТ, МРТ, биохимия крови

• Лечебная тактика? Консервативная терапия, основанная на патогенетических принципах, включает в себя комплекс лечебных мероприятий, которые направлены на улучшение оттока желчи в кишечник, нормализацию нарушенных процессов метаболизма и восстановление нормальной деятельности других систем организма. В комплекс лечебных мероприятий необходимо включать: 1) голод в течение 2-3 дней; 2) применение «пузыря» со льдом на область правого подреберья; 3) промывание желудка при сохранении тошноты и рвоты; 4) назначение в инъекциях спазмолитиков (атропин, платифиллин, но-шпа, или папаверин) 3 раза в день. Назначение обезболивающих препаратов при остром холецистите считается недопустимым, так как снятие болей нередко сглаживает картину заболевания и приводит к просмотру момента прободения желчного пузыря. Новокаиновая паранефральная блокада. А\б под?

 

Ситуационная задача 2.

Больной 52 лет обратился с жалобами на боли в груди, надсадный сухой кашель, одышку. Мокрота отделяется редко и с трудом, скудная. Иногда отмечает прожилки крови в мокроте. Болен 2 месяца. За это нарастают упадок сил и слабость. Температура была повышенной только в первую неделю заболевания. Сейчас нормальная. В легких везикулярное дыхание, несколько жестче справа. В анализе крови: НЬ - 120 г/л, лейкоциты - 16,0х10⁹/л, СОЭ - 34 мм/ч. Общий анализ мокроты: количество - 10 мл, цвет - сероватая с красными прожилками, консистенция - густая, характкр - кровянистая, эритроциты -большое количество, эластические волокна - единичное количество, клетки эпителия - умеренное количество. Анализ мокроты на ВК: КУБ - не обнаружены. При рентгенологическом исследовании определяется интенсивная тень треугольной формы, соответствующая нижней доле правого легкого.

1. О каком заболевании следует думать? Опухоль в нижней доле левого легкого

2. Какой план обследования? Рентген, КТ, МРТ, Трансторакальная прицельная биопсии, анализ мокроты, бронхоскопия, ангиопульмонография

3. Что могут доказать дополнительные специальные методы исследования? Рак это или нет

4. Тактика специализированного лечения. Левосторонняя пульмонэктомия

 

Ситуационная задача 3.

Больной 67 лет, в стационар поступил по поводу ущемления пахово-мошоночной грыжи через 1 час после ущемления. Через 30 минут взят на операционный стол. После обезболивания грыжевое содержимое ускользнуло в брюшную полость.

• Какими будут Ваши дальнейшие действия? Лапаротомия, ревизия органов брюшной полости.

• Виды ущемленных грыж? Эластическое, ретроградное. Пристеночное, каловое

• Техника операции? Срединная лапаротомия. Ревизия кишки, оценка жизнеспособности (при нежизнеспос резекция 30-40 привод и 15-20 отводящего отделов).

• Профилактика осложнений грыжи? Укрепление мышечного корсета, избегание натуживаний, повыш внутрибрюшного давления, нормализация стула

 

Задание 52.

Ситуационная задача 1.

У больного 70 лет, страдающего запорами, за сутки до поступления в клинику появились умеренные боли в нижних отделах живота, которые приняли схваткообразный характер, перестали отходить газы. Состояние средней степени тяжести, пульс 90 уд/мин, язык обложен белым налетом, суховат; при осмотре - правая половина живота вздута, левая западает. Живот мягкий, болезненный в правой половине, где пальпируется плотноэластической консистенции образование 15x20 см, над которым определяется тимпанит. Положительный симптом "плеска". Симптомов раздражения брюшины нет, перистальтика резонирующая.

• Какой диагноз вы поставите больной? Обтурационная кишечная непроходимость. (рак?), заворот в илиоцекальном углу?

• Дифференциальная диагностика? Рак толстой кишки, дивертикулит, другие непроходимсти

• Какова тактика лечения? Возможно консервативное лечение (если это не рак), сифонные клизмы, дезинт-ция, спазмолитики, обезболивающие. Оперативное лечение: ревизия бр полости, гемиколэктомия с трансверзоанастомозом, химио+лучев.

 

Ситуационная задача 2.

Больная Б-ук Н.К., 27 лет, упала на приведенную к туловищу руку, почувствовала резкую боль в плече. При осмотре выявлены деформация плеча в средней трети, патологическая подвижность, крепитация. Функция левой верхней конечности резко нарушена.

• Предварительный диагноз? Перелом средней трети плечевой кости без смещения

• Дополнительное обследование для уточнения диагноза? рентген

• Какую следует оказать врачебную помощь? Сопоставление отломков, накостный остеосинтез, гипсовая повязка. Обезболивающее

 

Ситуационная задача 3.

Больной 34 лет, поступил в стационар с жалобами на умеренные боли в правой половине грудной клетки, кашель с незначительным количеством слизистой мокроты, повышение температуры до 38-39 по вечерам, слабость, потливость, снижение аппетита. Болен 1 месяц, заболел после переохлаждения. В анализе крови: НЬ - 149 г/л, лейкоциты -16,8x10 ⁹/л., СОЭ - 55 мм/ч, эозинофилы - 1 %, базофилы - 0%, палочкоядерные нейтрофилы - 14%, сегментоядерные нейтрофилы - 57%, лимфоциты - 22%, моноциты -6%. На рентгенограммах в проекции VI сегмента правого легкого субплеврально определялась округлая шаровидная тень с перифокальной инфильтрацией легочной ткани. Через 3 дня после поступления в стационар состояние резко ухудшилось, внезапно появились сильные боли в правой половине грудной клетки, одышка в покое до 28 дыханий в минуту. При осмотре правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Перкуторно справа по задней и заднебоковой поверхности- притупление перкуторного звука, аускультативно в этой же области дыхание резко ослаблено.

• Ваш диагноз? Абсцесс VI сегмента правого легкого с прорывом в плевральную полость, пиопневмоторакс.

• Какое осложнение развилось у больного? Пиопневмоторакс

• Какими дополнительными методами исследования можно подтвердить диагноз? Ренген в 2-х проекциях, диагностич плевральная пункция с посевом на чувствит к а/б

• Какова лечебная тактика? Дренаж абсцесса и плевральной полости, а/б, ИТТ, промывание а/с.

 

Задание 53.

 Ситуационная задача 1.

У больного 38 лет за 6 часов до поступления в клинику внезапно появились схваткообразные боли в животе, перестали отходить газы, была многократная рвота. Состояние тяжелое, беспокоен, часто меняет положение в постели, бледен, акроцианоз, пульс ПО уд/мин, АД 90/60 мм рт.ст., язык сухой, живот умеренно вздут в верхних отделах, в области пупка пальпируется овальной формы плотноэластическое образование, перкуторно над которым определяется тимпанит. Перистальтика кишечника редкая. В анализе крови: НЬ - 146 г/л, лейкоциты - 8,7x10⁹/л, СОЭ - 17 мм/ч.

• Какое заболевание можно заподозрить на основании клиники и рентгенографического исследования. ОКН (тонкокишечная непроходимость, заворот тонкой кишки)

• Какова лечебная тактика? Экстренная операция, расправление заворота, ликвидация непроходимости (при нежизнеспособности кишки – резекция)

 

Ситуационная задача 2.

Больной 45 лет обратился к врачу с жалобами на появление прожилок крови в каловых массах. Болен в течение месяца. При пальцевом исследовании прямой кишки патологических изменений не выявлено. При ректоскопии: на расстоянии 12 см от аноректальной складки был обнаружен полип размерами 2x3x1 см на широком основании, подвижный. Слизистая оболочка, покрывающая полип, местами изъязвлена, легко кровоточит при дотрагивании тубусом ректоскопа.

• Диагноз предварительный? Рак надампулярного отдела прямой кишки

• Дополнительные исследования, методы диагностики? Биопсия с цитологией, КТ, УЗИ орг бр пол, исслед л/у.

• При обнаружении злокачественного процесса, какое оперативное вмешательство показано данному больному? Резекция прямой кишки с низведением сигмостомы или сигморекто анастомоз

• Ведущие ранние признаки рака прямой кишки, диагностическая лечебная тактика? Кровь в кале, снижение веса, изменения в анализе крови, нарушение проходимости кишечника, запоры.

 

Ситуационная задача 3.

Больной 36 лет, упал с высоты 2,5 м на голову. В результате травмы произошел компрессионный перелом тела VI шейного позвонка без повреждения спинного мозга. Перелом стабильный.

• Как лечить больного? Воротник Шанца на 1 мес, петля Глиссона, постельный режим.

• Назовите сроки лечения и восстановления трудоспособности? Сроки срастания 3-3,5 мес. Восстановления трудоспособности 6-8 мес. Т.к. перелом стабильный – прием анальгетиков, соблюдение режима труда и отдыха, период консолидации перелома 12-14 нед, избегать физ нагрузки, подъемов тяжести. Наклоны и повороты туловища.

 

Задание 54.

Ситуационная задача 1.

Больной 29 лет оперирован по поводу острого аппендицита на второй день от начала заболевания. На операции обнаружен флегмонозно измененный червеобразный отросток и мутный выпот в подвздошной области. Хирург ограничился только удалением червеобразного отростка. На 6-й день после операции у больного появились умеренные боли в прямой кишке, болезненное мочеиспускание. Температура 37,8 ° С. В анализе крови: НЬ - 149 г/л, лейкоциты - 13,8х 10⁹ /л, СОЭ - 34 мм/ч.

• Ваш диагноз? Абсцесс прямокишечно-тазового пространства

• Дополнительные методы диагностики? Ректальная пальпация. УЗИ (трансректально), пункция через задний свод. Лапаротомия, дренирование. а/б, инфуз-трансфуз терапия

• Чем можно объяснить его развитие? Неадекватная ревизия бришной полости

• Какой метод лечения Вы изберете в данном случае? Дренирование через прямою кишку (переднюю стенку), промывание полости абсцесса антисептиком.

 

Ситуационная задача 2.

У больного 42 лет жалобы на боли в области шеи, отсутствие дыхания через естественные пути. Около 6 месяцев назад больной отметил появление охриплости, лечение не проводилось. Охриплость постепенно усиливалась, появились боли при глотании, затруднение дыхания. Месяц тому назад была произведена трахеостомия. Крупнобугристый инфильтрат занимает правую половину гортани, переднюю комиссуру и переходит на левую половину гортани. Инфильтрат полностью обтурирует просвет гортани, голосовая щель не видна. Подвижность обеих половин гортани отсутствует. Рентгенография грудной клетки - норма. Реакция Вассермана отрицательная.

Ваш диагноз? Рак гортани средней трети.

Методы лечения? Полная ларингоэктомия, абластичное формирование трахеостомы. Выделение гортани кверху, отсечь в пределах здоровых тканей, назоэзофагеальный зонд, луч+химио терапия.

Ситуационная задача 3.

Больной, 46 лет, жалобы на опухолевидное образование в верхней половине живота, постепенно увеличивающееся в размерах, умеренную постоянную боль. Из анамнеза известно, что около года назад перенес тяжелый приступ острого панкреатита. Состояние больного удовлетворительное. В эпигастрии и левом подреберье пальпируется плотноэластической консистенции опухолевидное образование 18x15x10 см. При рентгеноскопии желудка отмечено оттеснение его кпереди и вправо, "подкова" двенадцатиперстной кишки развернута, поперечно ободочная кишка оттеснена книзу.

Какой диагноз можно поставить? Рак головки поджелудочной железы.

Какими дополнительными исследованиями его можно уточнить? Биопсия, УЗИ, амилаза, диастаза, ренгенокотр иссл-е желудка и дпк, КТ, эрхпг.

Как следует лечить больного? Оперативное лечение. Гастропанкреатодуод. Резекция. Лимфодесекция, луч + химиотерапия.

Задание 55.

Ситуационная задача 1.

У больного, 59 лет, 58 часов назад появились боли в эпигастральной области, которые сместились в правую подвздошную область. Была тошнота и однократная рвота. Больной принимал анальгин с пирамидоном и прикладывал к животу грелку, после чего боли стихли. На 2-е сутки боли возобновились, распространились по всему животу, появилась многократная рвота. Состояние больного тяжелое. Сознание спутанное. Эйфоричен. Пульс 128 уд/мин, АД 95/16 мм рт.ст. Язык сухой. Живот напряжен во всех отделах и болезненный, но больше в правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга определяется во всех отделах. Температура 37,2. В анализе крови: НЬ - 154 г/л, лейкоцитов в крови -18x10 ⁹/л., СОЭ - 39 мм/ч, эозинофилы - 2 %, базофилы - 0%, палочкоядерные нейтрофилы -10%, сегментоядерные нейтрофилы - 56%, лимфоциты - 25%, моноциты - 7%.

• Укажите наиболее вероятную причину перитонита и его стадию? Острый аппендицит, разлитой перитонит.

• Какие лечебные мероприятия должны предшествовать операции? ИТТ, компенсация нарушений, а/б терапия.

• В чем состоит особенность оперативного вмешательства? Средин лапаротомия. Ревизия брюшной полости, промывание а / с, туалет, дренажи

 

Ситуационная задача 2.

Больная 21 года отмечает кашель с гнойной мокротой, частые подъемы температуры после малейшего охлаждения. Больна 10 лет. Общее состояние удовлетворительное. Бледна. Отмечается пастозность лица и голеней. При обследовании поставлен диагноз бронхоэктатической болезни с изолированным поражением мешотчатыми бронхоэктазами нижней доли правого легкого.

В анализе крови: НЬ - 111 г/л, лейкоцитов в крови -8,6x10 ⁹/л., СОЭ - 24 мм/ч, эозинофилы - 2 %, базофилы - 0%, палочкоядерные нейтрофилы - 8%, сегментоядерные нейтрофилы - 57%, лимфоциты -26%, моноциты - 7%.

• Какое осложнение бронхоэктатической болезни Вы опасаетесь в данном случае? Кровотечение, эмпиема плевры, сепсис.

• Какие следует провести дополнительные исследования для решения вопроса лечебной тактики? Бронхоскопия, КТ, МРТ, Рентген, сцинтиграфия легких

• Этиология заболевания, профилактика осложнений? Врожденное недоразвитие элементов бронх стенки, нарушение бронх проходимости, частые ОРВИ, гриппы, пневмонии. Своевременное лечение респират инф, закаливание, занятие физкультурой, уст вредн привычек, борьба с курением. Дыхательная гимнастика.

Ситуационная задача 3.

У больного 25 лет жалобы на затруднение дыхания, осиплость боли в горле при глотании. Болен 2-й день. Кожа лица бледно-синюшного цвета, потливость, цианоз губ, больной занимает вынужденное полусидячее положение, возбужден. Пульс 120 в 1 мин., одышка (38 дыхательных движений в 1 мин.). При осмотре гортани - выраженная гиперемия и инфильтрация язычной поверхности надгортанника, черпаловидных хрящей, вестибулярных складок. Слизистая гортани гиперемирована, ширина голосовой щели 1,5-2 мм. Ваш диагноз? Стеноз гортани 3 степени, дифтерия ротоглотки, токсическая форма

Степень стеноза? 3 степень

Врачебная тактика? Трахеостомия, лечение основного заболевания (сыворотка и а/б) или продленная интубация. ИТТ. При дифтеритич стенозе интубация, в случае остановки дыхания – ИВЛ.

 

Задание 56.

Ситуационная задача 1.

В стационар поступил больной с диагнозом "острый аппендицит". Больного беспокоили боли в правой подвздошной области, иррадиировавшие как в поясницу, так и в паховую область. Была тошнота, однократная рвота, отмечал учащение мочеиспускания. Состояние больного удовлетворительное. Пульс 88 уд/мин. Язык суховат. Живот в правой половине умеренно напряжен и болезнен лишь при глубокой пальпации. Симптом "псоас" положительный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Пальпация правой поясничной области также несколько болезненна.

• Имеются ли основания подозревать острый аппендицит? Остр апп, атипичное расположение (ретроцекальное)

• Какими дополнительными исследованиями можно верифицировать диагноз? ОАМ, ОАК, УЗИ, ренген, посев мочи. Укскреторная урография, диагностич лапароскопия.

• Хирургическая тактика при остром аппендиците? Аппендэктомия за счет разведения внутренней косой и поперечной мышцы путем надсечения края влагалища прямой мышцы живота под основание отростка лигатуру, мобилизация купола слепой кишки, аппендэктомия.

 

Ситуационная задача 2.

Больной, 58 лет, страдает язвой желудка в течении 4 лет, обострение заболевания возникает ежегодно осенью и весной. При гастроскопии обнаружена язва тела желудка, диаметром 1,5 см. Биопсия подтвердила доброкачественный характер язвы. Исследование желудочного сока показало нормоцидное состояние секреции. Больному проведено консервативное лечение в течении 2 месяцев. Однако болевой симптом остается.

• Назовите показания к оперативному лечению и объем операции? Незаживающая язва, некупир болев синдром, проксимальная ваготомия?, Бильрот-2

 

Ситуационная задача 3.

При профилактическом осмотре у больной, 32 лет, обнаружено опухолевидное образование в левой доле щитовидной железы, размеры которого 4x6 см, плотной консистенции. Шейные лимфатические узлы не увеличены. Пульс-76 уд/мин. Биохимический анализ крови:

В сыворотке	у пациента	референтные значения
ТТГ	6,1 мЕ/л	0,4-4,2 мЕ/л
свободный Т4	10 пмоль/л	10-35 пмоль/л

• О каком заболевании можно думать, и какими дополнительными исследованиями можно уточнить диагноз? Узловой зоб. Гипотиреоз. УЗИ, КТ, МРТ, пункционная биопсия узлов с цитологией, радиоизотопное иссл. Лечение: резекция доли ЩЖ, заместит гормонотерапия под контролем уровня гормонов

• Хирургическая тактика в зависимости от вида зоба?