Туалет перианальной области после дефекации

4. Избегать венозного застоя: не находится долго в одном положении (сидя или стоя);

5. людям, предрасположенным к варикозной болезни меньше длительно стоять, часто носить тя­жести.

- Лечение:

- Щадящая диета.

- Сидячие ванночки со слабым раствором перманганата калия.

- Новокаиновые параректальные блокады по А.В. Вишневскому с наложением масляно-бальзамиче­ских повязок- компрессов.

- Свечи и мазь с гепарином и протелитическими ферментами.

- Микроклизмы с облепиховым маслом, маслом шиповника и мазью Вишневского.

- Физиотерапия - УВЧ, ультрафиолетовое облучение кварцевой лампой.

- При отсутствии эффекта от описанного лечения, при частых повторных обострениях выполняют оперативное лечение. Лучше выполнять его после проведения противовоспалительной терапии в стационаре в течение 5-6 дней.

-

Ситуационная задача 3.

Больная 25 лет, поступила в клинику экстренно с жалобами на повышение температуры тела до 39-40°С, озноб, обильное потоотделение, слабость, тошноту, рвоту, тупую боль в поясничное области и в подреберье справа. При осмотре: частый пульс до 100 уд/мин, язык чистый, влажный, живот при пальпации болезненный в правом подреберье. В анализах мочи: лейкоциты покрывают все поле зрения, бактериурия. В анализе крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ повышено. При хромоцистоскопии индигокармин выделяется из левого устья на 5 минуте интенсивно, из правого -выделение индигокармина нет. На экскреторной урограмме функция левой почко срохранена, справа на отсроченной урограмме на 60 минуте деформация ЧЛС, отсутствие контрастирования верхних групп чашечек.

• Ваш диагноз? Острый пиелонефрит, осложненный абсцессом правой почки, паранефритом

• Какие методы исследования могут быть применены? УЗИ, КТ

• Какова лечебная тактика? При абсцессе почки лечение больного заключается в декапсуляции почки, вскрытии и дренировании абсцесса и паранефрия с помощью резиново-марлевых тампонов и дренажных трубок. В случае окклюзии мочевых путей необходимо дренирование почки в сочетании с устранением окклюзирующего фактора (например, камня в мочеточнике), если состояние больного позволяет это сделать одновременно. В противном случае восстановление проходимости мочевого тракта осуществляют вторым этапом (через 1,5 - 2 мес или более) по улучшении состояния больного, после чего нефропиелостому заживляют. При обширном гнойно-деструктивном поражении почки и удовлетворительной функции противоположной производят нефрэктомию.

 

Задание 41.

Ситуационная задача 1.

У больной 45 лет, в течении последнего года стало появляться выпячивание нижней паховой складки справа и дизурия. За 5 часов до поступления в клинику выпячивание увеличилось в размерах, стало резко болезненным. При осмотре в правой паховой области имеется выпячивание, размерами 6x6 см, резко болезненное, не вправляющиеся в брюшную полость, симптом "кашлевого толчка" отрицателен.

Ущемленная бедренная грыжа справа. Неотложное хир лечение (подготовка 1,5-2 часа), обнажение и вскрытие грыжевого мешка, рассечение ущемляющего кольца, оценка ущемленного органа, резекция в пределах жизнеспосбных тканей, пластика грыжевых ворот.

С чем может быть связана дизурия? Дизурия связана с тем что одной из стенок грыжи является мочевой пузырь.

 

Ситуационная задача 2.

Больной 70 лет, последние полгода отмечает затрудненное прохождение пищи по пищеводу. На фоне полного здоровья сначала стала проходить твердая пища, а затем и жидкая пища. Похудел на 20 кг. В последний месяц появилась осиплость голоса. При рентгенологическом исследовании пищевода с контрастным веществом на границе верхней и средней трети пищевода определяется дефект наполнения "изъеденным" контуром протяженностью 8-10 см.

• Наиболее вероятный диагноз? Рак пищевода 4 степени

• В данном случае осиплость голоса как симптом может быть обусловлена? Сдавление возвр нерва опухолью

• Какое исследование нужно прежде всего предпринять для уточнения диагноза? ЭФГС с биопсией, цитология содержимого пищевода и мазков из области опухоли.

• Какая наиболее вероятная гистологическая структура злокачественной опухоли пищевода? Плоскоклет рак

• Какой наиболее оправданный вариант лечения в данном случае? при раке верхнего отдела опухоль быстро дает метастазы,прорастает окружающие ткани. Рак этой локализации лечат- лучевой терапией. Больному показано наложение гастростомы, удаление гр.отдела пишевода,спустя 3-4 мес.создается исскуственый пищевод из тонкой кншки. Либо полиатнвная операции с целью восстановления прохо­димости пищевода, улучшения питания больного- резекция, реканализации, наложение гастростомы.

 

Ситуационная задача 3.

Больная 21 года отмечает кашель с гнойной мокротой, частые подъемы температуры после малейшего охлаждения. Больна 10 лет. Общее состояние удовлетворительное. Бледна. Отмечается пастозность лица и голеней. При обследовании поставлен диагноз бронхоэктатической болезни с изолированным поражением мешотчатыми бронхоэкстазами нижней доли правого легкого. В анализе крови: Hb 111 г/л, лейкоциты - 8,6x10⁹ /л, СОЭ - 24 мм/ч, эозинофилы - 2%, базофилы - 0%, палочкоядерные нейтрофилы -8%, сегментоядерные нейтрофилы - 57%, лимфоциты - 26% моноциты - 7%.

• Какое осложнение бронхоэктатической болезни Вы опасаетесь в данном случае? Кровотечение, эмпиема плевры, сепсис.

• Какие следует провести дополнительные исследования для решения вопроса лечебной тактики? Бронхоскопия, КТ, МРТ, Рентген, сцинтиграфия легких

• Этиология заболевания, профилактика осложнений? Врожденное недоразвитие элементов бронх стенки, нарушение бронх проходимости, частые ОРВИ, гриппы, пневмонии. Своевременное лечение респират инф, закаливание.ю занятие физкультурой, уст вредн, борьба с курением

 

Задание 42.

Ситуационная задача 1.

Больному 36 лет через 12 часов после ущемления косой паховой грыжи сделана операция. В грыжевом мешке оказались две жизнеспособные петли тонкой кишки. Операция закончена грыжесечением и пластикой пахового канала. На следующий день у больного развилась клиника перитонита.

• С каким видом ущемления столкнулся хирург? Ретроградное ущемление

• Какая ошибка допущена им во время операции? Не было произведено осмотра промежуточной петли кишки

• Какова лечебная тактика. Релапаротомия, ревизия, удаление нежизниспособной кишки (30-40 см приводящего отдела и 15-20 см отводящего отдела), анастомоз бок в бок, а/б, итт и дренирование.

 

Ситуационная задача 2.

Больной 45 лет в течении длительного времени страдает запорами, сменяющимися поносами. Около месяца назад при очередном акте дефекации отметил незначительное кровотечение неизмененной кровью и боли в области заднего прохода, сначала тотчас после дефекации, а затем через 20-30 мин длительностью до получаса. Боли очень интенсивные. С трудом (из-за выраженного болевого синдрома) выполнено пальцевое исследование прямой кишки - на задней стенке анального канала обнаружена язва с плотными краями овальной формы.

• Ваш предварительный диагноз? Рак прямой кишки

• С чем связано развитие болевого синдрома у больного? Прорастание нервного сплетения

• Что является основной причиной развития данной клинической картины? Прорастание опухолью всей толщи стенки кишки по задней стенке

• На какой стенке прямой кишки обычно локализуется предполагаемый Вами патологический процесс? Задняя стенка

• Диагностика и лечебная тактика? Анаскопия, ректороманоскопия под обезболиванием, биопсия с цитологией, иригоскопия, КТ, УЗИ брюш полости, ТрансРектальноеУЗИ, рентген грудн клетки в 2-х проекциях. Лечение: брюшно-промежностная экстирпация + клетчатка + лимфодесекция. Низведение сигмы и колостома.

 

Ситуационная задача 3.

Больная 29 лет, 1,5 часа тому назад получила ножевое ранение правой половины грудной клетки. Пострадавшая в состоянии алкогольного опьянения. Состояние средне степени тяжести, кожные покровы бледные, акроцианоз. Пульс слабого наполнения и напряжения, 110 уд/мин, АД 90/60 мм рт.ст. В VIII межреберье по лопаточной линии рана 1.5x0.8 см, не кровоточит. При вдохе присасывает воздух. Дыхание везикулярное, справа ослабленное. Перкуторно - справа звук с коробочным оттенком, слева легочный звук. Жидкости в плевральной плоскости не определяется. В анализе крови: НЬ - 91 г/л.

• Ваш предварительный диагноз? Проникающее ножевое ранение грудной клетки справа. Клапанный пневмоторакс, алкогольное опъянение, геморрагический шок I степени.

• Диагностика Ренген, общеклин исследования

• Тактика лечения? Перевод в открытый пневмоторакс. ПХО и ушивание раны, пункция во II межреб, эвакуация вздуха, пассивный дренаж по Бюлау, ИТТ, а/б, профилактика.

Задание 43.

 Ситуационная задача 1.

Больная 43 лет была оперирована по поводу ущемленной правосторонне бедренной грыжи. Во время операции хирург с целью ликвидации ущемляющего кольца рассек рубцовоизмененные ткани кнаружи от грыжевого мешка, что привело к обильному кровотечению, которое удалось остановить, ушив дефект в стенке сосуда. Операция была закончена грыжесечением и пластикой бедренного канала по Бассини. В послеоперационном периоде у больной отмечался отек всей правой нижней конечности, который полностью исчез через 10 дней на фоне проводимого лечения.

• Какой сосуд был ранен во время операции и почему? Бедренная вена, т.к. грыж мешок в овальной ямке.

• С чем связано появление отека правой нижней конечности в послеоперационном периоде? С тромбозом бедр вены -?

• Лечебно-профилактические мероприятия? Ушивание вены, лечение тромбофлебита дезагр-ты, антикоагул-ты, бинтование

 

Ситуационная задача 2.

Больной 29 лет доставлен вертолетом из геологической партии на 3 сутки от начала заболевания в крайне тяжелом состоянии. Он вял, апатичен, адинамичен, с трудом вступает в контакт, не может сообщить о начале заболевания и течении заболевания. Типичное лицо Гиппократа. Температура 39,2°С, пульс 132 в мин, слабого наполнения, артериальное давление 80/40 мм рт.ст. Дыхание поверхностное, 36 в мин. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот равномерно вздут, при пальпации умеренно болезнен во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный, печеночная тупость отсутствует. В брюшной полости определяется жидкость. Перистальтика не выслушивается. Через зияющий сфинктер выявляется жидкий зловонный кал. В анализе крови: НЬ - 161 г/л, лейкоциты -16,5x10%, СОЭ-39 мм/ч.

• Ваш диагноз? Прободная язва желудка.Разлитой перитонит токсическая стадия.Прободение полого органа

• Дополнительные методы исследования? per rectum,OAK (лейкоцитоз, сдвиг влево),повышение СОЭ;рентгенография бр. полости стоя (скопление газа под куполлом диафрагмы.чаши Клойбера, скопление жидкости в нижних отделах).

• Тактика лечения? Оперативное

• Если операция, то характер ее и послеоперационное лечение? Экстренная операция. Задачи оперативного лечения- зашивание прободной язвы.Удаление экссудата,промывание брюшной полостиа а/с. Дренирование. Декомпрессия кишечника, надежное закрытие п /о раны.Доступ срединая лапа­ротомия. Дренирование 4-5 тампонами, расположенных 1-й в пр.под.печен.пространстве, 2-под диафрагмой, 3-в правом лат.кармане, 4-в полости малого таза. Если перитонит гнойный- перитониальный лаваж,з первые часы после опера­ции в верх.дренажи вводим спец.р-р.которые яв-ся изотоническим по отношением к крови и содержани­ем К, натрия, хлора, кальция. А/Б широк спектра действия,отток через нижние дренажи. А/Б местно,в/в, в/м. Вначале ш.с.д. затем с учетом чувствительности к А/Б. Стимуляпия Моторики- празозин.Парентеральное питание, инф. терапия-Для борьбы с ДВС гепарин, дезагреганты.

 

Ситуационная задача 3.

Больной обратился с жалобами на болезненное увеличение в объеме крайней плоти, невозможность закрытия головки полового члена, возникшее после полового акта. При осмотре - головка полового члена обнажена, отечна, цианотична. Крайняя плоть багрово-цианотичной окраски, резко отечна, болезненна.

• Ваш диагноз? Парафимоз.

• Тактика лечения? Консервативное: головку полов члена и кожу крайней плоти обрабатывают а/с растворами, стерильным вазелиновым маслом. Операт: рассечение восп кольца, после стихания восполит процесса – обрезание крайней плоти.