При гнойном орхите вскрытие гнойника

 

ЗАДАНИЕ 23.

Ситуационная задача 1.

У больного 51 года с четко ограниченным аппендикулярным инфильтратом, нормализовавшейся температурой и снизившимся лейкоцитозом, на 5-е сутки после поступления и на 10-е сутки от начала заболевания появились боли внизу живота. Температура приняла гектический характер с размахами до полутора градусов. При осмотре: язык влажный, пульс 96 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, за исключением правой подвздошной области, где определяется резкая болезненность и положительный симптом Щеткина- Блюмберга. При пальцевом ректальном исследовании нависания передней стенки прямой кишки не обнаружено.

• Основной диагноз? Апп. Инфильтрат.

• Какое осложнение наступило у больного? Периапп. Абсцесс.

• Что следует предпринять для лечения? Оперативное. Вскрытие и дренирование инфильтрата, доступ по волковичу-дьяконову (пирогову -?),, промывание раствором антисептика, 1-2 тампонады и дренажа, антибиотики, дезинтоксикац терапия

• Если больного следует оперировать, то какой доступ будет рациональным? Внебрюшинный доступ по Пирогову!

Ситуационная задача 2. -???

Больная, 40 лет, обнаружила образование на передней поверхности шеи. Других жалоб не предъявляет. Образование выявилось 5 лет назад. Оно постепенно медленно увеличивалось. При осмотре больная удовлетворительного питания. Пульс 78 уд/мин. В левой доле щитовидной железы определяется овальной формы плотноватой консистенции образование с гладкой поверхностью, размером 8 на 6 см, безболезненное, подвижное при глотании. Глазные симптомы, тахикардия, тремор рук отсутствуют.

• Ваш диагноз и дифференциальный диагноз? Киста шеи. Дифф с узловым зобом, раком

• Дополнительные методы диагностики? УЗИ, КТ, МРТ

• Тактика лечения? Иссечение кисты вместе со свищевым ходом.

Ситуационная задача 3 – повтор Б 13 № 3

Слесарь С, 35 лет, производил ремонт автомобиля, сидя на корточках. При резком подъеме возникла острая боль с внутренней стороны правого коленного сустава, активные и пассивные движения в нем стали невозможны. Больной уехал домой. Там на коленный сустав ему наложили компресс. Ночь почти не спал из-за болей. Утром обратился в поликлинику. Сустав отечен, контуры его сглажены. Пальпаторно определяется наличие свободной жидкости, надколенник баллотирует, локальная болезненность с медиальной стороны правого коленного сустава на уровне суставной щели. Движения голени ограниченные: пассивное разгибание возможно лишь до угла 160. Полное разгибание невозможно из-за резкой боли и ощущения механического препятствия в суставе. Отклонение голени кнутри усиливает боль (симптом Бурхарда). На рентгенограммах коленного сустава патологии не выявлено.

• Поставьте диагноз? Повреждение медиального мениска правого коленного сустава

• Дополнительные методы диагностики? УЗИ-диагностика, МРТ. Подготовка к операции

• Лечебная тактика и реабилитация? Пункция сустава с аспирацией суставного содержимого, артроскопическое вмешательство и реабилитация.

 

 

ЗАДАНИЕ 24.

 Ситуационная задача 1. Билет 11 №1

У больного, 35 лет, оперированного по поводу перфоративного аппендицита с местным перитонитом, на 7-е сутки после операции появились боли в правой половине грудной клетки, легкий кашель, озноб. При осмотре отмечено отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания. Пальпаторно нижняя фаница легких несколько приподнята, определяется болезненность в правом подреберье и по ходу IX-X межреберья. В анализе крови: НЬ - 125 г/л, лейкоциты - 21,4x10%, СОЭ - 20 мм/ч, эозинофилы - 2%, базофилы - 0%, миелоциты - 1%, метамиелоциты - 3%, палочкоядерные нейтрофилы - 10%, сегментоядерные нейтрофилы - 71%, лимфоциты - 9%, моноциты - 4%. При рентгеноскопии фудной клетки отмечено наличие жидкости в правом синусе, подъем правого купола диафрагмы и Офаничение его подвижности, увеличение размеров тени печени. Температура тела колеблется от 37,8 до 38,5°С.

Какое заболевание следует заподозрить? Поддиафрагмальный абсцесс. Правосторонний экссудативный плеврит.

Какими дополнительными исследованиями его можно уточ­нить? УЗИ брющной полости, рентгенологическое иссле-е., диагностичская пункция с посевом и чувствит к а/б, ОАК, ОАМ, биохимия крови.

Какова лечебная тактика? При формировании поддиафрагмального абсцесса можно ограничиться консервативной терапией — антибактериальной, дезинтоксикационной, инфузионной. С помощью пункций в область абсцесса вводить антибиотики. Полное излечение — только после оперативного вмешательства.

 

Ситуационная задача 2. повтор

Доставлен больной 45 лет, страдавший в течение 3 лет пахово-мошоночной грыжей. Сутки назад грыжа ущемилась. Больной, находясь дома, стремился ее вправить. Это ему не удалось. Состояние больного ухудшилось и он решил обратиться в клинику. Во время гигиенической ванны в приемном отделении грыжа самопроизвольно вправилась. Больной почувствовал себя здоровым и был отпущен домой. Через 5 часов был доставлен вновь уже с явлениями перитонита.

• В чем состоит ошибка врачей? Не проведено плановое опер лечение Динамическое наблюдение: жалобы,осмотр,показатели гемодинамики, температура,исследование живота_> осмотр выделений_, диурез,ранние признаки перетонита, домой нельзя отпускать

•   Какие могут быть варианты течения заболевания при вправлении фыжи? Ущемление, некроз сод-го грыжи; рецидив

• Какая должна быть, соответственно, тактика врача? Плановое опер лечение, герниопластика

• Почему нельзя вправить ущемленную грыжу? Это может привести к осложнениям Опасность самопроизвольного вправления в том,что в результате возникшего в ней нарушения кровосяабже­ния,она может стать источником инфекции брюшины и в/кишечного кровотечения.

• Осложнения грыж и их профилактика? Копростаз, ущемление, невправление

 

Ситуационная задача 3.

Больной М., 58 лет, обратился с жалобами на наличие язвочки в области нижней губы справа. Болен 6 месяцев. При осмотре в области нижней губы справа язва до 0,7 см в диаметре с неровным дном. Края язвы приподняты над уровнем губы. Образование безболезненно, края и основание его плотны. Регионарные лимфоузлы не пальпируются.

• Предположительный диагноз? Рак губы.

• Методы, позволяющие его уточнить? Биопсия, R -графия нижней челюсти, органов грудной клетки, УЗИ лимфоузлов шеи, цитольгическое исследование мазков отпечатков или соскоба, при отрицат ответе цитологич исследования биопсия.

• Специализированное лечение? Криотерапия, близкофокусная луч терапия, хир метод (трапец резекция губы с пластикой), лазеротерапия. Хир метод применяется при невозможности использования криогенной или лучевой терапии.

 

ЗАДАНИЕ 25.

Ситуационная задача 1.

У ребенка 5 мес, 6 часов назад появилось беспокойство, плачет, стучит ножками. Была однократная рвота. Подобное состояние продолжалось 10-12 мин., затем ребенок успокоился и заснул. Через некоторое время повторился подобный приступ. При осмотре живот умеренно вздут, мягкий во всех отделах, в правой половине живота пальпируется опухолевидное образование размером 5x3 см. мягко эластичной консистенции. Был скудный стул с примесью крови. При пальцевом ректальном исследовании на пальце перчатки слизь с кровью.

• Ваш предварительный диагноз? Инвагинация в илиоцекальном углу

• Дифференциальный диагноз? Аппендицит, инвагинация

•   Нужны ли дополнительные методы обследования? УЗИ, пальпация живота в состоянии медикаментозного сна,контрастирование с барий, диагностич иригоскопия.

• Лечебная тактика? Консервативное лечение, при отсутствии признаков перитонита, кровенистых выделений из прямой кишки, введение воздуха или бария под давлением (до 120 мм.вод.ст.). При неудовлетворит – лапароскопия.

 

Ситуационная задача 2.

Больной 28 лет, инвалид 3 группы. Жалобы на боли в нижних конечностях, при ходьбе, возникающие через 30-50 м., зябкость стоп, онемение. Болен около трех лет. Находился под наблюдением у невропатолога с диагнозом остеохондроз. Консультирован хирургом ЦРБ и направлен в специализированное сосудистое отделение. При осмотре кожные покровы нижних конечностей бледные, оволосение выражено слабо, гипотрофия мышц бедер и голеней, ногтевые пластинки деформированы. Пульс на артериях стоп не определяется.

• Ваш предварительный диагноз?  Облитерирующий тромбоангиит, болезнь Бюргера.

• Следует ли проводить дополнительное обследование? Да

• Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза? Дуплекс, аортография, липидный спектр крови, УЗИ, аортоартериография трансфеморально/транслюмбально

• Тактика лечения? Реконструирующие операции, шунтирование, протезирование. Антиагреганты (трентал 100-400 мл, пентоксифиллин 100 мл), иммунокоррекция, десенсобилизирующая коррекция, неспецифич противосполит терапия, дозирование ходьбы, режим труда и отдыха.

 

 

Ситуационная задача 3.

Больной Т., 20 лет, обратился к врачу с жалобами на сильные боли в левом коленном суставе. Ударился передней поверхностью сустава о край балки, почувствовал боль и хруст, в суставе появилась припухлость. Согнуть и разогнуть ногу так и не смог. С помощью товарищей доставлен в травмпункт. Объективно контуры левого коленного сустава сглажены, видна деформация, смещение надколенника вверх до 4 см и западание ниже его хорошо определяется при пальпации, которая болезненна. В области бугристости большеберцовой кости прощупывается плотное образование. Активное разгибание голени невозможно, поднять выпрямленную ногу не может. Сгибание вызывает боль у нижнего полюса надколенника.

• Сформулируйте правильный диагноз? Разрыв собственной связки надколенника слева

• Определите план обследования? УЗИ, ренген В 2-х проекциях

 

ЗАДАНИЕ 26.

Ситуационная задача 1.

Больной С, 53 года, поступил в отделение сосудистой хирургии с жалобами на боли в икроножных мышцах, возникающие после непрерывной ходьбы на расстоянии до 50 метров, импотенцию. Из анамнеза: около года назад почувствовал повышенную усталость в нижних конечностях после физической нагрузки. С течением времени боли в ногах прогрессировали. При локальном обследовании нижние конечности бледные, гипотрофичные. Пульсация магистральных артерий не определяется на обеих ногах во всех пальпируемых точках. При аускультации брюшного отдела аорты имеется грубый систолический шум.

• Учитывая специфику развития патологического процесса, какие сосудистые бассейны, кроме артерий нижних конечностей, необходимо исследовать у больного? Осмотр брюшной оарты и подвздошных артерий, УЗИ с дуплексом, аортоартериография в режиме ДСА. исследовать сосудистое русло почек,пораженых артерий, церебральных артерии.

•Сформулируйте в соответствии с классификацией предположительный диагноз заболевания у данного больного? ИБС, атсросклероз аорты и ее ветвей. АТС бифуркации аорты и общих повздошных артерий. Симптом Лериша. Ишемия 2а ст. уровень аклюзии 4.

 • Назовите необходимые инструментальные методы диагностики для подтверждения диагноза и определения лечебной тактики? пальпация и аускультацня со­судов ноги, реовазаграфия (регистрация снижения магистрального кровотока на и.к-ти), тепловидение (снижение интенсивностники).

УЗИ (определить уровень акклюзии и степень кровоснабжения дистальных отделов конечности. Ангиография-транслюмбальная аортография (определить локализацию я протяженоегь процесса)

• Какую тактику лечения вы выберете для данного больного? Протезирование, стентирование, шунтирование

 

Ситуационная задача 2.

У больного 60 лет ложные позывы к акту дефекации, выделяется дурно пахнущая темная кровь со слизью. Болен в течение 3 месяцев, клинические проявления постепенно нарастают. При осмотре состояние относительно удовлетворительное. Живот мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги, патологических образований не определяется. При пальцевом исследовании прямой кишки на высоте пальца по задне-правой стенке определяется опухолевидное образование с распадом, на пальце -темная кровь. Паховые лимфоузлы не увеличены.

• Что является облигатным предраком для прямой и ободочной кишки? НЯК, хр. Парапроктит, б-нь Крона, полипы.

• Что необходимо провести больному для установления диагноза и стадии болезни? ПИПК, ИРРИГОГРАФИЯ, МАРКЕРЫ ОПУХОЛИ

• Существует ли биологический маркер опухолей толстой кишки? л-фетопротеин в крови

• В какие лимфоузлы возможны метастазирование? паховые, по ходу верх прямокиш артерии и ниж брыжеечной

• Выберите вариант лечения больного? брюшнно-аналь­ная резекция rectum с низведением сигмоводной кншки. Лучевая терапия перед операцией, хими оте рапия- 5 ФУ (5-фторурацил)

                                                                                                                                              

Ситуационная задача 3.

Больной Щ-ин С.Ф., 52 лет, сбит автомобилем. Диагностирован открытый сегментарный перелом обеих костей правой голени на границе средней трети. Рана размером 4 на 7 см расположена по передненаружной поверхности голени. В рану выстоит центральный отломок, прикрытый сгустком крови. Отслойки кожи и выраженного размножения тканей нет. Общее состояние удовлетворительное. Пульс 80 уд. в мин, АД 115/80 мм рт.ст. До травмы был практически здоров.

• Какой способ лечения следует избрать для этого больного? бамперный перелом диафизов костей правой голени средней трети со смешением под углом открытым кпереди. Дополнительные методы: Rq в переднее-задней и боковой проекции. Госпитализация в травматологическое отделение, произвести одномо­ментную репозицию под местной анастезией (место перелома обколоть 40 мл новокаина) или общим наркозом с последующей гипсовой иммобилизацией на 3-4 мес. Скелетное вытяжение, аппаратом Илизарова.

Иммобилизация включает в себя обязательную иммобилизацию 2-х смежных суставов. Накладывается шина Крамера по наружной и внутренней поверхности до средней трети бедра фиксируется бинтом. При их отсутствии накладывается шина Дитрихса.

--остановка кровотечения, ПХО костей голени, иссечение краев, стенок и дна в пределах здоровых тканей с восстановлением анатомич соотношений.

 

ЗАДАНИЕ 27.

Ситуационная задача 1.- повтор

Мальчик 7 лет, доставлен в приемное отделение через 18 часов от начала заболевания. Появились боли в эпигастрии, которые через 4 часа переместились в правую подвздошную область, 2 раза была рвота съеденной пищей. При обследовании: состояние удовлетворительное, температура тела 37,4°С. При пальпации определяется мышечное напряжение и резкая болезненность в правой подвздошной области, здесь же положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В анализе крови: НЬ - 124 г/л, лейкоциты -15,2x10%, СОЭ- 23 мм/ч, эозинофилы - 2%, базофилы - 0%, палочкоядерные нейтрофилы - 8%, сегментоядерные нейтрофилы - 57%, лимфоциты - 26%, моноциты - 7%.

• Ваш предварительный диагноз? Острый аппендицит.

• Дифференциальный диагноз? Острый холецистит, копростаз

• Лечебная тактика? Оперативное лечение

• Каков объем лечебных мероприятий? Аппендэктомия

 

Ситуационная задача 2.

У больной 68 лет, в молочной железе выявлена опухоль размером 7 см, кожа над ней изъявлена, сосок втянут, деформирован, увеличены множественные лимфоузлы в подмышечной области. Больную беспокоят боли в спине. При рентгенографии позвоночника обнаружена деструкция 4-5 поясничных позвонков.

• Укажите стадию заболевания? 4 стадия, так как имеются отдаление метастазы.

• Пути распространения метастазов? Лимфогенный и гематогенный пути. 1этаж - подмышечные, 2 - подключичные, 3 - надключичные.

• Если вы решите, что возможно проведение оперативного вмешательства, то какой вид оперативного вмешательства выберите? т.к. 4 степень - экстирпация железы с большим участком кожи и подкожной жировой клетчатки + подмышечные подключичные, подлопаточные + все регионарные лимфоузлы + гормональная терапия, лучевая терапия.

По Холстеду или по Пейти.

• Дальнейшее наблюдение за больной? периодич курсы химио терапии

• Ранняя диагностика рака молочной железы и профилактика? самоосмотр, наблюдение у гинеколога

 

Ситуационная задача 3.

Больной О-в Л.В., 24 лет, упал на ноги с балкона 4 этажа. Почувствовал резкую боль в спине, из-за которой самостоятельно не смог встать. При осмотре отмечается сглаженность лордоза в поясничном отделе, видимое на глаз напряжение мышц по типу "вожжей", сходящихся к I поясничному позвонку. Движения в поясничном отделе позвоночника резко ограниченные из-за сильных болей. Симптом осевой нагрузки положительный. Пальпация остистых отростков болезненная в зоне с XII грудного по III поясничный, особенно при ощупывании остистых отростков с одновременной попыткой больного поднять разогнутые ноги /положительный симптом Силина/. Признаков повреждения спинного мозга нет.

• Предварительный диагноз? Компрессионный перелом 1 пояснич позвонка.

• Дальнейшая тактика? Строгий постельный режим на щите с преподнямым головным концом, разгрузка позвоночника с помощью вытяжения лямками за подмышечные впадины или на петле Глиссона. Со 2-го дня магнито терапия на область поврежденных позвонков, электрофорез. ЛФК с 5 дня, массаж, корсет от 2 до 4 мес, вит Д, препараты кальция, лечение 2 года.

 

Задание 28.

 Ситуационная задача 1.

Больной 40 лет, житель Республики Алтай, поступил с жалобами на наличие чувства тяжести в правом подреберье. Общее состояние удовлетворительное. Потери массы тела нет, аппетит сохранен, понижения трудоспособности не отмечает. Объективно: пальпаторно определяется больших размеров печень, нижний край которой доходит до уровня пупка. В правой доле печени пальпируется образование размерами 10x15 см, "деревянистой" плотности, без четких границ, безболезненное.

• Какой предположительно диагноз можно поставить? Альвеококкоз печени.

• Каков план обследования больного? ОАК (Эозинофилия, повыш СОЭ), УЗИ, компьютерная томография, ангиография.Рентген, Функциональные пробы печени (Таката-Ара, формоловая и сулемовая) в ранних стадиях альвеококкоза не изменяются, а в поздних становятся резко положительными. В диагностике альвеококкоза наибольшее значение имеют иммунологические реакции Касони и латекс-агглютинации, причем титр последней зависит от характера и длительности процесса. лапароскопию, гепатографию, спленопортографию, сканирование с помощью радионуклидов, УЗИ, КТ. На сканограммах удается обнаружить дефект накопления радионуклида в печеночной ткани в местах расположения узлов альвеококка. Иногда на обзорных рентгенограммах печени у больного альвеококкозом можно видеть мелкие очаги обызвествления в виде так называемых известковых брызг.

• Лечебная тактика? Опреативное лечение – резекция печени, резекция и вылущивание (экскохлеакция), кускование.

• Если показано оперативное лечение, каков предполагаемый объем операции? См выше

 

Ситуационная задача 2.

У больного 45 лет, за сутки до поступления в клинику отмечается слабость, головокружение, кратковременная потеря сознания, затем был дегтеобразный стул. Состояние больного средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. Пульс 100 уд/мин. АД 100/60 мм рт.ст. В общем анализе крови: НЬ -89 г/л. При срочной гастроскопии обнаружены следы крови в желудке, на задней стенке двенадцатиперстной кишки-язва с кровоточащим сосудом на дне. Диатермокоагуляция дна язвы, однако вскоре вновь возникло кровотечение.

• Ваш диагноз? Язва ДПК, осложнившаяся кровотечением

• Какова должна быть тактика в этом случае? Хирургический гемостаз, Селективная Проксимальная Ваготомия

 

Ситуационная задача 3.

Больная 43 года. В последние 5 месяцев ее беспокоят плаксивость, раздражительность, утомляемость, прогрессирующее похудание. При пальпации щитовидная железа увеличена до 3 ст., безболезненна, пульс 110-120 уд/мин, ритмичный, АД 150/80 мм рт.ст. Биохимический анализ крови:

в сыворотке	у пациента	референтные значения
ТТГ	0,09 мЕ/л	0,4-4,2 мЕ/л
свободный Т4	68 пмоль/л	10-35 пмоль/л

• Предположительный диагноз? Диффузный Токсический Зоб, токсикоз 2ст

• Дополнительные исследования для подтверждения диагноза?УЗИ, КТ, гормоны ЩЖ (ТЗ, Т4,тироксин,ТТГ)

• Если операция, то ее объем и особенности?

• Предоперационная подготовка и ведение послеоперационного периода (специфические осложнения)? дифф. Токс.Зоб 2 ст. яв-ся показанием для операции. До операции обязательно надо привести ф-ию ЩЖ.к эути­реоидному состоянию.Операпия-2-х сторонее субфациальная резекция ЩЖ

4повреждение или удаление п/щ.ж.ведет к паратиреоидной недостаточности, которая проявляется судорогами, за­медлением дыхания,заторможенностью.

 

Задание 29.

Ситуационная задача 1.

Больной 52 лет, в последние 3 месяца отмечает умеренные боли в правой подвздошной области, вздутие живота, сильное урчание кишечника, слабость, субфебрильную температуру. В последнее время появились запоры, которые сменились жидким стулом с примесью крови. 3 дня назад боли в животе значительно усилились и приняли схваткообразный характер, перестали отходить газы. Состояние больного средней степени тяжести. Пульс-94 уд/мин, язык суховат, обложен белым налетом. Живот вздут, при пальпации мягкий, болезненный в правой подвздошной области, где определяется опухолевидное образование, симптомов раздражения брюшины нет. Произведена обзорная рентгенография брюшной полости, обнаружены чаши Клойбера.

• Ваш диагноз? Обтурационная кишечная непроходимость

• Причина заболевания? Опухоль, клубок аскарид, каловые камни

• Лечебная тактика? Экстренная операция после кратковрем предоперац подготовки. Объем: резекция кишки, удаление опухоли если возможно, если неоперабельна то обкалывание анастетиками или введение калостомы.

• Последовательность лечебных мероприятий?

 

Ситуационная задача 2.

В хирургическое отделение поступил больной К., 40 лет с диагнозом: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная субкомпенсированным стенозом. 4 месяца назад перенес экстракцию зуба под местной анестезией новокаином. С целью проведения предоперационной инфузионной терапии больному решено произвести катетеризацию подключичной вены. Через 5 минут после введения 10 мл 0,25% новокаина с целью обезболивания манипуляции, у больного появилась бледность кожных покровов, затруднение дыхания, которое приняло характер стридорозного, резкие боли в животе. АД 70/20 мм рт.ст., пульс на периферических артериях не определяется. Возникли отеки на лице, живот при пальпации напряжен, болезненней во всех отделах.

• Ваш предварительный диагноз? Анафил шок

• Что вызвало развитие данного осложнения? Введение новокаина

• Тактика лечения? Уложить на твердую поверхность, приподнять ноги, запрокинуть голову. Зафиксировать язык. Место введения обколоть 0,3мл 1% адреналина а ив 1,0. Если АД не повысится через 15 мин. повторить. Прием антигистаминых препаратов: димедрол,супрастин. При асфиксии и удушье в/в эуфиллин, изадрин. При появлении нарушения проводимости сердца – коргликон, лазикс 40-60 мг в/в.

                                                        

Ситуационная задача 3.

Больная 22 лет со сроком беременности 20 недель поступила с жалобами на боли в правой поясничной области, слабость, высокую до 39°С температуру тела с потрясающими ознобами, учащенное мочеиспускание. Больна в течении Зсуток, когда на фоне полного здоровья появились вышеперечисленные жалобы. Состояние больной средней степени тяжести, кожные покровы бледные. Пульс 120 уд/мин, АД - 100/60 мм.рт.ст. Живот увеличен за счет беременности, отмечается болезненность в правом подреберье, положительный симптом поколачивания. По данным УЗИ почек отмечается умеренное расширение ЧЛС с обеих сторон, признаков нарушения оттока мочи нет.

Причина заболевания? Пиелонефрит на фоне беременности

Дополнительные исследования для подтверждения диагноза? УЗи, по Ничепоренко, посев на чувствит. Тактика лечения? Инфуз/трансфуз терап, обильное питье, растит диуретики. Позиционная терапия

 

Задание 30.

Ситуационная задача 1.

У больного 36 лет, после употребления алкоголя появились опоясывающие боли в верхней половине живота, многократная рвота. На 20-й день консервативного лечения, в эпигастрии, в левом подреберье стал пальпироваться болезненный, появилась температура до 38°С. После антибиотикотерапии в течение 5 дней инфильтрат не уменьшился в размерах, температура приняла гектический характер. В анализе крови: НЬ - 124 г/л, лейкоциты - 20,1 х]0⁹ /л, СОЭ - 35 мм/ч, эозинофилы - 1%, базофилы - 1%, миелоциты - 1%, метамиелоциты - 3%, палочкоядерные нейтрофилы - 12%, сегментоядерные нейтрофилы - 67%, лимфоциты - 11% моноциты - 4%. лейкоцитов в крови увеличилось до 20x10 ⁹/л.

• С каким заболеванием госпитализирован больной? Острый панкреатит, отечная форма

• Какими дополнительными исследованиями можно подтвердить диагноз? Диастаза в крови, амилаза в моче, УЗИ, КТ, ОАК…

• Какое осложнение основного заболевания развилось у больного? Абсцесс ПЖ.

• Какой клинический период у заболевания? 3 период гнойных и деструктивных оложнений

• Что должен предпринять хирург в связи с развившимся осложнением? Хир лечение вскрытие и дренирование абцесса, дренирование сальниковой сумки.

• Что явилось причиной заболевания? Причина- употребление алкоголя.

• Какова профилактика заболевания у данного больного? Профилактика- диета, исключить алкоголь

 

Ситуационная задача 2.

У больной 50 лет правая молочная железа инфильтрирована, отечна, увеличена в объеме. Кожа ее покрыта красными пятнами с неровными, языкообразными краями. Сосок втянут и деформирован. В правой подмышечной впадине пальпируется увеличенный лимфоузел.

• Ваш предварительный диагноз? РМЖ 4 ст, рожистоподобная форма

• Какие дополнительные методы исследования можно применить? УЗИ, маммография, КТ, МРТ, цитология соскоба, отделяемого, пункция л/у

• Какова стадия заболевания по системе TNM при злокачественном характере процесса? Т3Н1М0

• Какой метод лечения Вы изберете? Расширенная мастэктомия + лучев и химия(убрать яичники?)

 

Ситуационная задача 3.

Больной 46 лет поступил в клинику урологии с жалобами на боли в левой поясничной области,тотальную макрогематурию. 2 часа назад был избит неизвестными на улице. Состояние больного тяжелое, кожные покровы бледные, пульс 110 уд/мин, АД 60/20 мм рт.ст. В левой поясничной области отмечается выбухание и кровоподтек. На обзорной урограмме почек отмечается нечеткость контуров левой почки и отсутствие контуров m.psoas. По данным УЗИ - забрюшинная гематома.

Ваш диагноз? Разрыв почки, геморрагический шок тяжолой степени (Отрыв почки от сосуд ножки???) 

Причина заболевания? Травма

Дополнительные исследования для подтверждения диагноза? УЗИ, лапароскопия, экскреторная урография, КТ,МРТ, ренген

Тактика лечения? Выведение из шока (300 % кровопотери), 3:1 колоиды:кристаллоиды, 100% R -массы. Люмботомия или лапаротомия, ревизия (от ушивания до нефрэктомии), внебрюш доступ

 

Задание 31.

Ситуационная задача 1.

Доставлен больной 45 лет, страдавший в течении 3 лет пахово-мошоночной грыжей. Сутки назад грыжа ущемилась. Больной, находясь дома, стремился ее вправить. Это ему не удалось. Состояние больного ухудшилось и он решил обратиться в клинику. Во время гигиенической ванны в приемном отделении грыжа самопроизвольно вправилась. Больной почувствовал себя здоровым и был отпущен домой. Через 5 часов был вновь доставлен уже с явлениями перитонита.

• В чем состоит ошибка врачей? Не проведено плановое опер лечение Динамическое наблюдение: жалобы,осмотр,показатели гемодинамики, температура,исследование живота_> осмотр выделений_, диурез,ранние признаки перетонита, домой нельзя отпускать

• Какие могут быть варианты течения заболевания при вправлении фыжи? Ущемление, некроз сод-го грыжи; рецидив

• Какая должна быть, соответственно, тактика врача? Плановое опер лечение, герниопластика

• Почему нельзя вправить ущемленную грыжу? Это может привести к осложнениям Опасность самопроизвольного вправления в том,что в результате возникшего в ней нарушения кровосяабже­ния,она может стать источником инфекции брюшины и в/кишечного кровотечения.

• Осложнения грыж и их профилактика? Копростаз, ущемление, невправление

Ситуационная задача 2.

Больная 39 лет обратилась в онкокабинет поликлиники с жалобами на наличие в верхнем наружном квадранте правой молочной железы уплотнения размерами 5x4 см, без четких границ, без болезненного, со слабо выраженным симптомом "лимонной корочки" над ним. В правой подмышечной области имеется плотный лимфатический узел 2x1 см. В ходе уточнения анамнеза выявлено: менструации с 12 лет, не регулярные, часто бывают обильными, беременностей и родов не было.

• Ваш предварительный диагноз? РМЖ 4 ст, узловая-инвазивная форма (в сторону связки Купфера?)

• Какие методы исследования помогут в уточнении диагноза? УЗИ, гормональный фон, маммаграфия, пункция с цитологией, КТ, МРТ

• Какую клинико-патогенетическую форму рака молочной железы можно предполагать? Инфильтративная

• Определите стадию заболевания по системе TNM при подтверждении злокачественного характера заболевания? T 3-4 N 1 Mx

• Какой план лечения Вы изберете? До операции лучевая терапия. Далее радикальная мастэктомия + гормоны + лучевая.

Ситуационная задача 3.

После взрыва мины произошел травматический отрыв стопы и нижней трети голени. Пострадавший доставлен через полтора часа после ранения с бинтовой повязкой в области культи правой голени в средней трети. На среднюю треть бедра наложен кровоостанавливающий жгут, пострадавший в сознании. Кожные покровы бледные пульс 120 уд/ми, АД 90/60 мм рт.ст.

• Укажите объем первой врачебной помощи пострадавшему? Остановка кровотечения, ПХО раны, борьба с геморрагическим шоком, Окончат остановка кровотечения, обезболивание, симптоматич терапия.

• Укажите оптимальный объем хирургического вмешательства при оказании этому пострадавшему квалифицированной медицинской помощи? См выше.

• Как изменится хирургическая тактика при оказании квалифицированной медицинской помощи, если у пострадавшего будет выявлено сопутствующее радиационное поражение средней степени тяжести? Мероприятия по выведению радиоактивных веществ (профилактика лучевой болезни, радиопротекторы)

 

Задание 32.

Ситуационная задача 1.

Мужчина 40 лет после алкогольного опьянения в течение 4-5 часов проспал на улице. Через 2 дня у больного повысилась температура, появились боли в грудной клетке. В последующем повышение температуры до 39°С. Через 2 недели внезапно при кашле отошло около 200 мл гноя с неприятным запахом.

• Ваш предварительный диагноз? Абсцесс легкого в стадии прорыва

• Дополнительные методы диагностики? УЗИ, ретген, бронхоскопия, бак посев мокроты, общеклинич исследования

• Лечебная тактика? Санационная бронхоскопия, а\б, дезинтоксикац

Ситуационная задача 2.

Больной жалуется на снижение слуха справа, которое заметил вчера вечером после принятия ванны. Объективно: АД - в слуховом проходе коричневые массы, обтурирующие его просвет. Кожа ушной раковины и слухового прохода не изменена. Шепот справа воспринимает на расстоянии 3 м, слева -6 м. Каков диагноз? Серная пробка

Какие меры необходимо предпринять? Промывание под давлением шприцом Жане. Удаление сухих масс с помощью крючка.

 

Ситуационная задача 3.

У больного 35 лет, оперированного по поводу перфоративного аппендицита с местным перитонитом, на 7-е сутки после операции появились боли в правой половине грудной клетки, легкий кашель, озноб. При осмотре отмечено отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания. Пальпаторно нижняя граница легких несколько приподнята, определяется болезненность в правом подреберье и по ходу 1Х-Х межреберья. В анализе крови: НЬ 134 г/л, лейкоциты - 21,4x10⁹ /л, СОЭ - 37 мм/ч, эозинофилы - 1%, базофилы - 1%, промиелоциты - 1%, миелоциты - 1%, метамиелоциты - 3%, палочкоядерные нейтрофилы - 12%, сегментоядерные нейтрофилы - 66%, лимфоциты - 11% моноциты - 4%. При рентгеноскопии грудной клетки отмечено наличие жидкости в правом синусе, подъем правого купола диафрагмы и ограничения его подвижности, увеличение размеров тени печени. Лейкоцитов в крови- 21 400, температура колеблется от 37,8°С до 38,5°С.

Какое заболевание следует заподозрить? Поддиафрагмальный абсцесс. Правосторонний экссудативный плеврит.

Какими дополнительными исследованиями его можно уточ­нить? УЗИ брющной полости, рентгенологическое иссле-е., диагностичская пункция с посевом и чувствит к а/б, ОАК, ОАМ, биохимия крови.

Какова лечебная тактика? При формировании поддиафрагмального абсцесса можно ограничиться консервативной терапией — антибактериальной, дезинтоксикационной, инфузионной. С помощью пункций в область абсцесса вводить антибиотики. Полное излечение — только после оперативного вмешательства

Задание 33.

Ситуационная задача 1.

Больной 44 лет, жалуется на периодические кровотечения из прямой кишки в конце акта дефекации, которые наблюдаются в течение 7 лет. Состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы бледноватые. При исследовании брюшной полости патологии не выявлено. При осмотре анальной области и пальцевом исследовании каких-либо образований не обнаружено. При аноскопии выше гребешковой линии на 3,7 и 11 часах выявлены геморроидальные узлы, спадающиеся, с гиперемированной и отечной слизистой над ними. В анализе крови: НЬ - 151 г/л, лейкоциты - 6,1хЮ⁹/л, СОЭ - 4 мм/ч.

• Ваш предварительный диагноз? Хронический геморрой 1 ст.

• Какие дополнительные исследования необходимы? Пер ректум, осмотр промежности, ирригоскопия, общеклин обс-е

• В чем состоит лечебная тактика? Консервативная терап обезболивающим, туалет, местное лечение (свечи, мази). Малоинвазивные методы: инфракрасная фотокоагуляция, склерозирующая терапия, электрокоагуляция.

 

Ситуационная задача 2.

Больной 68 лет обратился в поликлинику с жалобами на слабую, вялую струю мочи, ночное мочеиспускание до 2-3 раз. Болен в течение полугода. К врачам не обращался, ничем не лечился. При ректальном исследовании простата 4x5 см, однородна, плотно-эластичной консистенции, гладкая, междолевая борозда частично сглажена. При трансректальном исследовании простаты V=36 см³, остаточной мочи в мочевом пузыре нет.

Ваш диагноз? Аденома предстательной железы, доброкачественная гиперплазия 1 ст.

<