Желчевыводящая система складывается из правого и левого печеночного протоков, общего печеночного протока, желчного пузыря, пузырного протока и общего желчного протока:

Сфинктерный аппрат желчевыводящих путей

Сфинктер Люткенса, 15 - сфинктер Мирицци, 13 - сфинктер Одди

Общий желчный проток открывается в двенадцатиперстную кишку вместе с главным панкреатическим протоком через выступающий в ее просвет большой Фатеров сосок, в толще которого расположен сфинктер Одди, который регулирует поступление желчи и панкреатического секрета в кишечник. Сфинктер Одди является анатомическим сфинктером - то есть, это утолщение мышечной оболочки, которое можно увидеть.

Кроме анатомического сфинктера Одди, в желчевыводящей системе выделяют два функциональных сфинктера:

Сфинктер Мирицци при слиянии правого и левого печеночных протоков

Сфинктер Люткенса в месте перехода шейки ЖП в пузырный проток

Это неанатомические, функциональные сфинктеры. Их нельзя увидеть у мертвого человека, потому как это просто участок стенки протока, который сокращается в определенных ситуациях, но внешне ничем не отличающийся. Работа этих сфинктеров вариабельна и сложна. Но решаемая ими задача конкретна - недопущение рефлюкса желчи в печеночные протоки и регуляция наполнения желчного пузыря.

Регуляция работы желчевыводящей системы контролируется тремя способами:

Вегетативной нервной системой из печеночного вегетативнгого сплетения симпатическим и парасимпатическим отделом. и

Гуморальными факторами - холецистокинином, гастрином и секретином - среди которых наиболее значимым влиянием обладает холецистокинин.

Интрамуральной метасимпатической нервной системой, которая управляет работой функциональных сфинктеров Люткенса и Мирицци.

Некоторые воздействия и эффекты в

Регуляции работы желчевыводящих протоков

Повышение симпатической импульсации приводит к некоторому расслаблению сфинктера Одди и снижению тонуса желчного пузыря. Причем сфинктер Одди не очень-то расслабляется. Желчь в результате с затруднением постоянно вытекает в дуоденум, при этом желчевыводящие пути и пузырь гипотоничны и переполнены желчью.

Ограниченные парасимпатические импульсации вызывают организованную моторику желчевыделитеьной системы: расслабление сфинктера Одди и повышение тонуса желчного пузыря. Пузырная желчь поступает в двенадцатиперстную кишку.

Бурные, лавинообразные парасимпатические импульсации приводят к тотальному спазму желчевыделительной системы: сфинктер плотно закрывается, желчный пузырь напрягается. В системе растет давление, причем настолько, что могут появиться признаки подпеченочного холестаза.

Сфинктер Одди периодически открывается в межпищеварительный период для сброса давления в желчевыводящих путях. Этот механизм реализован метасимпатической нервной системой (местные рефлексы).

Прием пищи и поступление её в желудок приводит к выработке местного регуляторного фактора гастрина. Он стимулирует секрецию желудочного сока, но на желчевыделительный аппарат практически не влияет.

Самым сильным стимулятором желчеотделения является прием пищи и поступление её в двенадцатиперстную кишку. При прохождении перистальтической волны через привратник и заполнении дуоденума в её стенке вырабатывается регуляторные пептиды холецистокинин и секретин.

· Хоцецистокинин приводит к тоническому (длительному) сокращению желчного пузыря и расслаблению сфинктера Одди. Пузырная желчь выходит в кишку и делает свою работу.

· Секретин усиливает выделение свежей желчи печенью.

Время сокращения желчного пузыря зависит от объема и качественного состава принятой пищи — при обильной еде сокращение длится до полного опорожнения желудка. При приеме небольшого количества пищи сокращение кратковременное. Из пищевых веществ максимальное сокращение желчного пузыря вызывают яичные желтки, оливковое масло.

 

Определение функциональной дискинезии желчевыводящих путей.

 

Как явно свидетельствует описание анатомии и физиологии желчевыделительной ситемы, в ней возможны различные поломки, которые будут проявляться нарушением желчеотделения, а следовательно и пищеварения. Мы не будем останавливаться на анатомических дефектах и органических поражениях этой системы - это достаточно редкая патология, которая хорошо диагностируется и лечится. Гораздо больше головной боли педиатру создаёт группа заболеваний, которая называется дисфункциональные нарушения желчевыводящих путей, или дискинезии желчевыводящих путей.

Определение функциональной дискинезиии желчевыводящих путей:

"Дискинезия желчевыводящих путей - это расстройство моторной и тонической функции желчевыводящей системы, в основе которого лежит несогласованное сокращение желчного пузыря, сфинктера Одди, Люткенса и Мирици. При этом не наблюдается нарушения структуры органов желчевыделительной ситемы и пищеварительного тракта."

Понятие об органической дискинезии желчевыводящих путей.

 

Органическая дискинезия связана с нарушением структуры желчевыделительной системы или желудочно - кишечного тракта. Она может быть первичной и вторичной.

 

· Первичные поражения связаны с наличием врожденных аномалий желчевыводящей системы, с пороками сфинктерного аппарата и, прежде всего, сфинктера Одди.

 

· Вторичные могут быть вызваны воспалительными заболеваниями желчевыводящей системы, желчекаменной болезнью, печеночными паразитами (описторхоз, клонорхоз, фасциоллёз).

 

Этиология функциональной дискинезии. Роль конституциональных особенностей ребенка, дисбаланса отделов вегетативной нервной системы, заболеваний желудка и 12-ти перстной кишки.

 

Этот вопрос во многом неясен - см. регуляцию желчевыделительных путей. Можно полагать, что в развитии дисфункциональных расстройств билиарного тракта могут быть повинны вегето - сосудистая дистония с преобладанием симпатического или парасимпатического тонуса, нервные расстройства детского возраста. Кронечно, ни в коей мере нельзя обйти факт незрелости нервной системы ребенка и слабости её тормозных механизмов.

Поломки в тонких механизмах выеления местных гормонов - холецистокинина, секретина, гастрина - тоже могут быть причиной функциональных расстройств. В некоторой степени это доказывается частым сочетанием функциональной дискинезии с другими заболеваниями органов пищеварения. Установлено, что дисфункциональные расстройства билиарного тракта почти в 95% сочетаются с хроническим гастритом или язвенной болезнью. И это неудивительно - воспалительные изменения в стенках желудка и дуоденум нарушают выделение местных регуляторных факторов, вызывают патологические местные рефлексы.

 

Многими исседователями признается тот факт, что причиной дисфункциональных расстройств билиарного тракта является неправильное питание детей. Рост популярности среди детей фаст - фуда, который стал нормой в некоторых школах вместо нормальных обедов, не может обойти стороной здоровье. По некоторым данным, частота билиарных дисфункций у детей за последние 20 лет возросла в два раза.

 

Классификация функциональной дискинезии желчевыводящих путей

 

Как Вы успели догадаться, теоретически возможно огромное количество вариантов дисфункции билиарного тракта - в нем много изолированных компонентов. На самом же деле не все то, что теоретически возможно, есть на самом деле. В практической гастроэнтерологии билиарные дисфункции делятся на две большие группы:

 

Гипертонические дисфункции и Гипотонические дисфункции

 

В каждой группе различают по два теоретически возможных варианта развития нарушений (сфинктеры Мирицци и Люткенса не учитываются):

 

Гипертонические дисфункции:

1. Гиперкинезия желчного пузыря + гипертония сфинктера Одди

2. Гиперкинезия желчного пузыря + нормотония сфинктера Одди

 

Гипотонические дисфункции:

1. Гипокинезия желчного пузыря + нормотония сфинктера Одди

2. Гипокинезия желчного пузыря + гипертония сфинктера Одди

 

Как Вы видите, форма расстройства начинается с нарушения функции желчного пузыря желчного пузыря, которому добавляется два варианта дисфункции сфинктера Одди.

 

 

Но опять же, не все, что возможно в теории, возможно на практике. На деле встречается только три варианта билиарной функциональной дискинезии. Многолетними наблюдениями было установлено, что из гипертонических расстройств встречаются оба расстройства, а из гипотонических только одно: гипокинезия желчного пузыря с гипертонией сфинктера. И, если учесть тот факт, что гиперкинетическое расстройство желчного пузыря с нормотонией сфинктера Одди протекает с минимальной симптоматикой и редко диагностируется, то нам остается только два варианта:

 

1. Гиперкинезия желчного пузыря + гипертония сфинктера Одди

2. Гипокинезия желчного пузыря + гипертония сфинктера Одди

 

В повседневной работе их называют гипокинетическое и гиперкинетическое расстройство. Ниже мы будем придерживаться именно такой практической терминологии.

 

Важное замечание! В классической пропедевтике считалость, что гипертонические формы расстройства моторики желудочно - кишечного тракта связаны с парасимпатикотонией, а гипокинетические - с симпатикотонией. С большего это правильно. Хотя эти постулаты и не дают исчерпывающих ответов на большинство вопросов патогенеза функциональных дискинезий.

 

Клинические проявления. Связь жалоб с приемом пищи, кулинарной обработкой блюд, стрессами, сезонностью. Локализация болезненности, пузырные симптомы.

 

Основной контингент больных - дети старше трех лет, больше всего младшего и среднего школьного возраста. Мальчики и девочки заболевают одинаково часто. Дети с расстройствами моторики желчных путей предъявляют достаточно типичные жалобы: боли в животе, появляющиеся через полчаса после приёма пищи, причём провокация болей часто связана с употреблением жирной или обильной пищи. У детей старшей возрастной группы локализация болей обычно классическая, как у взрослых - правое подреберье, в то время как дети до 10 лет локализуют боль в околопупочной области. При объективном осмотре можно отметить болезненность при пальпации в правом подреберье, положительные пузырные симптомы, в том числе и френикус-симптом справа.

 

Диспептическими явлениями при функциональных заболеваниях гепатобилиарной системы являются горечь во рту, тошнота, рвота. Иногда встречается синдром подпеченочной желтухи, хотя это бывает очень редко и по-доброму является тревожным знаком, не характерным для функциональных заболеваний.

 

Теперь рассмотрим особнности клиники при гипертонических и гипокинетических расстройствах.

 

Клиническая картина гипертонической формы дисфункции билиарных путей состоит из приступообразных коликоподобных болей в правом подреберье или околопупочной области, которые нередко иррадиируют в спину и под правую лопатку. Боли чаще являются кратковременными и связаны с погрешностями в диете, физической нагрузкой, психо-эмоциональными сдвигами. Кроме проявлений со стороны живота отмечаются общие симптомы в виде капризности, несобранности, потливости.

 

Клиническая картина гипотонической расстройств характеризуется тупыми длительными болями в правом подреберье или околопупочной области, чувством тяжести, давления и распирания в правом подреберье. Причина тому - переполнение жечного пузыря. Ребенок страдает от тошноты, горечи во рту, вздутия живота и запоров. При этом типе иногда, очень редко, может быть желтуха.

 

Диагностика, обследования. Лечение в зависимости от вида дисфункции желчевыводящих путей.

 

В диагностике функциональной дискинезии желчных путей важное место имеет сбор анамнеза. У ребенка и его родителей следует узнать о характере и регулярности питания, наличии "проблем с животом" у близких родственников. Характерная симптоматика позволят поставить прдварительный диагноз дискинезии желчных путей достаточно легко. Но следует помнить, что оределить дискинезию мало, следует её дифференцировать и установить причину. Ведь она может быть связана не с функциональными, а органическими расстройстваим. Поэтому ребенок подвергается всестороннему исследованию, которое обязательно включает УЗ - исследование печени, желчного пузыря. Старшим детям возможно проведение ФГДС для выявления заболеваний, которые могут быть причиной билиарной дискинезии (гастриты и язвы). Кроме того, ФГДС позволяет исключить стриктуру сосочка.

Из биохимических исследований выполняется комплекс показателей на холестаз (ЩФ, ГТП, билирубин с фракциями). Небольшие "подскоки" этих ферментов могут свидетельствовать о гипертонии сфинктера Одди и повышении давления в билиарной системе.

 

Для выявления дискинезии желчных путей предложено множество различных методов: многомоментное дуоденально зондирование, экскреторная холецистография, билиарная сцинтиграфия. Но все эти методы мало применимы у детей или дороги. Идеальный метод - функциональное ультразвуковое исследование, которое выполнимо даже на уровне ЦРБ.

 

Согласно методике размеры желчного пузыря определяются натощак и через каждые 15 минут после приема желчегонного завтрака в течение 90 минут. Оптимальным завтраком являются сырые желтки или ксилит 5 г. / 20 кг. веса). На практике чаще всего используют сметану.

При нормальном сокращении желчного пузыря его объем сокращается примерно на 50% через 30–60 минут после приема желчегонного завтрака, а затем отмечается его восстановление к 90 - 120 минуте.

Замедление темпа опорожнения и восстановления объема может свидетельствовать о гипокинезии желчного пузыря, а ускорение - о гиперкинезии. Опеределение гипо или гиперкинезии - это ключевой момент, который определяет лечение.

 

Следует помнить о том, что функциональная дискинезия желчных путей представляет собой диагноз - исключение. Его можно установить только тогда, когда не удается найти другие, органические причины заболевания.

 

Лечение функциональной дискинезии желчных путей у детей.

 

Лечение сразу расходится на два пути: лечение гипертонических расстройств и и лечение гипотоничеких расстройств, потому как оно сильно различается.

 

Спецфические препараты для лечения билиарной дисфункции

 

Холеретики - препараты, увеличивающие количество выделяемой желчи.

 

§ Конвафлавин. Препарат из рстительных флавоноидов, может прменяться только у старших детей.

 

§ Холензим. Главный компонент препарата - сухая желчь. Принцип действия основан на положительной обратной связи: контакт желчи препарата со стенкой дуоденум ускоряет выделение своей желчи.

 

§ Аллохол. Аналогичный препарат холензиму, тоько добавлены раздражающие растительные экстракты.

 

Холекинетики - препараты, ускоряющие эвакуацию желчи из билиарного тракта. Они вызывают сокращение желчного пузыря. Их принцип основан на раздражающем возжействии на слизистую двенадцатиперстной кишки. Возействие вызывает интенсивное выделение холецистокинина и сокращение желчного пузыря. Этими препаратами могут быть растворы сорбита, сернокислой магнезии, растительные масла.

 

Важно! Назначение холекинетиков и холеретиков при билиарных дискинезиях должно проводиться на фоне приема спазмолитиков!

 

Растительные препараты комплексного действия.

· Олиметин. Растительный препарат (масло аира, мяты, оливковое, терпентинное, сера), форма выпуска — капсулы. Обладает спазмолитическим, холеретическим, противовоспалительным дейсвием. Принимается по 1–2 капсулы в день до еды.

· Холагол. Комбинированный препарат (куркума, крушина, оливковое масло, магния салицилат), обладает противовоспалительным и холеретическим действием. Форма выпуска — капли. Применяется по 1–5 капель на кусочек хлеба за 30 минут до еды.

· Гепабене. Комбинированный препарат (дымянка аптечная, расторопша), обладает холеретическим + холекинетическим и гепатопротекторным действием. Форма выпуска — капсулы. Разрешен к применению у детей старше 6 лет. Назначается по 1–2 капсулы во время еды.

· Хофитол. Препарат на основе артишока полевого. Обладает системным комплексным действием. Гепатопротектор растительного происхождения, увеличивает отток желчи, уменьшает внутрипеченочный холестаз. Разрешен к применению у детей с первых дней жизни. Формы выпуска: раствор для перорального приема, таблетки и раствор для инъекций в/м в ампулах. Старшим детям применяется взрослая доза 1 таблетка 3 разав сутки. Детям до от 6 до 15 лет-1/2 таблетки, до 6 лет - 1/4 таблетки. Детям до 3 лет препарат дозировать из расчета 3 мг/кг.

Непременное условие лечения любой функциональной билиарной дискинезии - соблюдение диеты, аналогичной диете №5 по Певзнеру, нормализация сна и учебы ребенка, адекватная возрасту двигательная активность, защита от стрессов.

 

Лечение гипертонических расстройств.

 

Основу медикаментозного лечения составляют спазмолитики и холеретики. Задача первых заключается в снятии спазма и "урезонивании" моторики желчных путей, вторых - в нормализации темпа отделения и состава желчи. Холеретики вызывают усиленное отделение слабо литогенной желчи, котороая промывает билиарную систему и удаляет уже образовавшиеся мельчайшие конкременты. Это важный момент профилактики развития желчекаменной болезни.

 

Другими направлениями лечения являются седативная терапия и применение растительных гепатопротекторов. В завершении курса лечения применяют физиотерапию и тюбажи, которые азкрепляют эффект.

 

Примерная схема лечения.

Дозировки указаны для детей 5-10 лет.

 

Седативная терапия - фон остального лечения, которое продолжается около 4-х недель:

 

Натрия бромид по 0,5 г. 3 раза в день.

 

Седуксен 5 мг. в сутки

   ИЛИ

Реланиум 5 мг. в сутки

 

Спазмолитическя терапия. Применяется ОДИН из препаратов:

 

§ Дротаверин (Но-Шпа) 20 мг. 2 раза в день.

§ Бенциклан (Галидор) 20 мг. 2 раза в день.

§ Мебеверин (Дюспаталин) 25 мг. 3 раза в день.

 

Если есть признаки повышения давления в билиарной ситеме (по данным биохимических маркеров или УЗИ), то следует дополнить терапию гимекромоном (Одестон), который специфически расслабляет сфинктер Одди.

 

§ Гимекромон (Одестон)50 мг. 3 раза в день за 30 мин. до еды.

 

Холеретики. Применяется ОДИН из препаратов:

 

§ Конвафлавин 0,01 г. 3 раза в день за 30 мин. до еды.

§ Холензим 0,1 г. 3 раза в день до еды.

§ Аллохол по 1 таблетке после еды три раза в день.

 

Вместо этих препаратов можно назначить один из растительных препаратов комплексного действия, которые мы привели выше.

 

Терапия холеретиками и спазмолитиками продолжается не больше, чем три недели. После третьей недели лечения начинают закрепляющую эффект терапию:

 

§ Седативную терапию продолжают еще неделю.

 

§ Вместо холеретиков назначают прием щелочных минеральных вод за 30 минут до еды.

 

§ Начинают физиотерапию: озокеритовые аппликации или диатермия на область правого подреберья, курс 10 процедур.

 

§ Назначают курс желчных тюбажей (методику см. ниже).

 

При рецидиве заболевания курс лечения повторяется, а для профилатики рецидивов будет полезным проводить два раза в год приведенный комплекс закрепляющей результат терапии.

 

Лечение гипотонических расстойств.

 

Терапия (также 4 недели) проводится на фоне примнения стимулирующе - тонизирующих препаратов:

 

§ Настойка женьшеня или Пантокрин: 1 капля на год жизни

3 раза в день

 

Основу лекарственной терапии составляет сочетание холекинетиков и холеретиков со спазмолитиками.

 

Холеретики раздражают слзитую оболочку двенадцатиперстной кишки и вызывают сокращение желчного пузыря. Для того, чтобы эффект холекинетика был полноценный, его следует применять на фоне спазмолитика. Холеретики нормализуют желчеотделение и дают профилактический эфект относительно ЖКБ.

 

Примерная схема терапии:

 

Холекинетики. Курс все 4 недели лечения: 

 

§ Раствор ксилита или сорбита 25%: 1 столовая ложка после еды

 

§ Хофитол (экстракт из листьев артишока): 1 таблетка до еды

 

§ Возможно использовать и другие препараты, лучше - официнальные желчегонные сборы на основе цветков бессмертника, корневищ аира)

 

Спазмолитики. Применяют в первые три недели при выраженных явлениях спазма сфинктера Одди. Годны все те же препараты, что мы приводили для лечения гипертонической дисфункции, но препаратом выбора остается Гимекромон(Одестон) 50 мг. 3 раза в день до еды.

 

Холеретики. Желательно назначить один из растительных препаратов комплексного действия, например, Гепабене (чаще всего рекомендуется). Курс - первые 3 недели лечения.

 

На четвертой неделе лечения провоится закрепляющая терапия:

 

§ Терапию растительными стимуляторами продолжают, добавляется ЛФК или умеренные занятия детским спортом в секциях.

 

§ Назначают прием щелочных минеральных вод за 30 минут до еды.

 

§ Начинают физиотерапию: озокеритовые аппликации или диатермия на область правого подреберья, курс 10 процедур.

 

Методика желчного тюбажа по Демьянову:

Утром натощак ребенку дают выпить желчегонный завтрак, которым может быть 20 мл. 33% теплого раствора сернокислой магнезии или теплое оливковое масло 2 столовые ложки. Затем его надо уложить правым боком на теплую грелку на 2 часа. Рекомендуется проводить 1–2 процедуры в неделю, курс 8–10 процедур

 

Желчекаменная болезнь.

 

Распространенность у детей. Этиология.

 

В настоящее время идет речь о том, что заболеваемость желчекаменной болезнью приобретает эпидемические масштабы и стремительно молодеет. Если в возрасте 20 - 25 лет мы сталкиваемся с типичным осложненным калькулезным холециститом, то резонен вопрос о возрасте, в котором заболевание началось. Ведь желчные камни не могут образоваться быстро, их появлению предшествуют достаточно длительные бессимптомные стадии желчекаменной болезни.

 

Широкое распространение УЗИ показало, что уже у детей среднего и старшего школьного возрата в желчном пузыре часто обнаруживаются конкременты с бессимптомным течением. Мы не можем говорить уверенно о том, была ли такая картина в доультразвуковую эпоху. Но, скорее всего, не была, потому что заболеваемость желчекаменной болезнью лет 50-60 назад была низкой (гораздо ниже, чем сейчас). И тут не дело в УЗИ, ведь учитывались и учитываются клинически проявляющиеся формы болезни, для них УЗИ не надо.

 

Можно много и бесполезно говорить о причинах - не будем. Просто констатируем такие факты:

 

- Рост числа детей с избыточной массой тела

 

- Реальным играм дети предпочитают компьютерные (гиподинамия)

 

- Стандартные школьные обеды заменяются фаст - фудом

 

- Нынешние родители не сильно заморачиваются с правилами питания детей

 

- Некоторыми отмечается причинность в возникновении ЖКБ отсутсвие грудного вскармливания. Не согласен - сейчас детей кормят грудью так часто, как никогда раньше. В СССР две трети детей росли на смесях - и ничего, выросли.

 

Патогенез. Особенности формирования желчных камней в детском возрасте. Факторы риска, нарушения состава желчи и ее застой в процессе камнеобразования.

 

Патогенез камнеобразования включает три компонента:

 

1. Нарушение состава желчи (дисхолия)

2. Нарушение выведения желчи (холестаз)

3. Воспаление стенкии желчного пузыря

 

Желчные конкременты могут сотоять из различных веществ. Выделяют:холестериновые, пигентные,

Но все же доминируют холестериновые камни.

 

 

Дисхолия. Холестерин представляет собой труднорастровимое в воде вещество. Он собирается в более - менее крупные кристаллы, которые плавают на поверхности жидкости.

 

В желчи холестерин находится в эмульгированном (т.е. в виде мельчайших не оседающих капель) состоянии. И эмульгирующими агентами являются желчные кислоты - холевая, хенодезоксихолевая и холановая, которые синтезируются из того же холестерина путем карбоксилирования. Желчные кислоты хорошо растворимы и обладают большой эмульгирующей способностью по отношению к холестерину - он не выпадает в осадок только благодаря связи с ними. Соотношение желчных кислот и холестерина - это ключевой момент в литогенезе. Существует понятие о холато - холестериновом коэффициенте: это отношение концентрации холатов (соли желчных кислот) к концентрации холестерина. Чтобы холестерин не выпал в осадок, холатов должно быть больше, т.е. ХХ-коэффициент должен быть больше 1. В норме он считается должен быть не ниже трех.

 

Роль холестаза. Нарушение динамики выведния желчи тоже немаловажный фактор в литогенезе. Даже нормальная желчь не может долго оставаться в своем нормальном состоянии - эмульсии обладают свойством осаждаться. Поэтому даже при идеальном холато - холестериновом коэффициенте в желчи через несколько часов могут выпасть кристаллы холестерина. К тому же желчь в пузыре сгущается, при этом даже хорошо расворимые вещества (пигменты) могут выпасть в осадок. Поэтому делаем вывод: выделенная желчь имеет "срок годности", во время которого она должна быть выделена на пищеварение, иначе она становится литогенной. А наиболее часто холестаз у детей встречается при дискинезиях билиарных путей (см. раздел выше).

 

Воспаление в желчном пузыре - сильный литогенный фактор. Воспалительный процесс сопровождается двумя противоположными явлениями:

 

§ Повышением проницаемости слизистой пузыря и резорбцией желчных кислот, в результае ХХ - коэффициент падает.

 

§ Экссудацией в просвет белков, которые вызывают коагуляцию растворенных веществ и выпадение их в осадок

 

У детей воспалительный процесс в желчном пузыре может быть вызван лямблиями, паразитами или кишечной палочкой. Большинством исследователей признается факт того, что для развития инфекционного процесса в желчном пузыре необходим холетаз.

Из особенностей литогенеза у детей следует отметить факт наследственной предрасположенности к ЖКБ, поэтому сбор анамнеза у родителей чрезвычайно важен. Описано несколько случаев наследственной недостаточности холестерол - гидроксилазы, которая синтезирует желчные кислоты из холестерина. У этих детей ЖКБ развивается обязательно и быстро.

 

Есть группа детей с определенными заболеваниями, для которых риск развития желчекаменной болезни высок:

 

§ дискинезии билиарного тракта

§ гельминтозы

§ больные гемолитическими анемиями и порфириями

§ дети с наследственными гиперхолестеринемиями

 

Клинические проявления – бессимптомное носительство, болевой, диспептический варианты, желчная колика.

 

Холецистит у детей - краткое ознакомление.

 

У детей возможно развитие двух заболеваний: хронического холецистита (холецистохолангита) и острого холецистита, которые между собой не связаны. Острый холецистит встречается у детей редко и является заболеванием из раздела острого живота, подобно аппендициту.

 

· Хронический холецистит развивается медленно и незаметно на фоне билиарных дискинезий. Его клинические симптомы не отличаются от дискинезии по гипертоническому типу: боли в правом подреберье после еды, горечь во рту, тошнота. Для него характерны периродические ремисии и обострения.

 

Но есть и отличия - хронический холецистит есть процесс инфекцион-ный, поэтому к дискинетическим симптомам могт добавиться темпера-тура, локальные перитонеальные симптомы в пузырной точке (реактивный перивисцерит).

 

Самое важное отличие хронического холецистита от билиарных дискинезий, которое встречается главным образм у детей - восходящий холангит. Инфекция из желчного пузыря распространяется из внепеченочных билиарных путей в печеночные. Признак холангита - увеличенная, уплотненная и болезненная печень. Это очень важный симптом, который на 100% отличает билиарную дискинезию от хронического холецистита. Восходящий холангит нередко может приводить к синдрому холестаза (см. ниже).

 

Хронинческий холецистит может быть каменным и бескаменным - в зависимости от наличия конкрементов в пузыре и протоках.

Внимание! Острый холецистит - это не обострение хронического холецистита!

 

· Острый холецистит у детей - это брюшная катастрофа, которая развивается очень быстро. На фоне благополучия у ребенка появляются острые боли в животе, тошнота и рвота, пузырные симптомы, в том числе локальные перитонеальные. У детей острый холецистит склонен к развитию деструктивной формы, поэтому обычно требуется экстренная холецистэктомия.

 

Острый холецистит может развиться по двум причинам:

 

А. У здорового ребенка по причине гематогенного заноса инфекции, проникновения паразита и т.п. в данном случае развивается острый бескаменный холецистит.

 

Б. У больного ребенка с хроническим калькулезным холециститом как осложнение, называемое печеночная колика. Развивается острый калькулезный холецистит вследствие начала движения камня по желчным путям, травмирования им стенок и дополнительного инфицирования (втирания бактерий острыми краями камня в стенку).

 

Желчекаменная болезнь в своем развитии проходит три стадии:

 

1. Физико-химическую

2. Бессимптомного камненосительства

3. Клиническую

 

Физико - химическая стадия заключается в изменениях состава желчи, повышении её литогенности. Это стадия сама клинически не проявляется и протекает на фоне билиарной дискинезии или/и бескаменного хронического холецистита. Т.е. самостоятельных клинических проявлений у стадии нет. Но если в этот момент взять путем зондирования желчь, то в ней можно обнаружить микроконкременты, понижение концентрации желчных кислот, пигментные включения. Эта желчь высоколитогенна.

 

Бессимптомное камненосительство заключается в наличии визуализируемого ультразвуком конкремента в желчном пузыре или протоке, который не проявляется симптомами калькулезного хронического холецистита. Болезнь и на этой стадии не будет как - то отличаться от билиарной дискинезии или бескаменного холецистита. Камни при бессимптомном носительстве обычно находятся в области дна пузыря и малоподвижны.

 

Клиническая стадия желчекаменной болезни - это типичный острый калькулезный холецистит с острым болевым синдромом, возможным холестазом и пр.

 

Диагностические критерии. Дифференциальная диагностика болевого синдрома.

 

Диагностика первой стадии желчекаменной болезни заключается в выявлении фоновой патологии: билиарной дискинезии или хронического холецистохолангита. О том, что при этих заболеваниях желчь повышает свои литогенные свойства мы просто подразумеваем. Дело в том, что дуоденальное зондирование можно провести, но это сложно, да и ни одна лаборатория холато - холестериновый индекс не определяет. Максимум - они могут посмотреть в микроскоп на предмет простейших, бактерий и микрокристаллов холестерина. Но если учесть, что и в нормальной желчи при охлаждении эти микрокристаллы выпадают, то понятна низкая инфрмативность метода. Более точно литогенность желчи можно увидеть при ультразвуковом исследовании (имеется ряд специфичных ультразвуковых феноменов, которые свидетельствуют о наличии микрокристаллов).

 

Диагностика бессимптомного камненостительства очень проста - ультразвук и все... А поводом для исследования являются наличие все тех же заболеваний - билиарной дискинезии или хронического холецистохолангита.

 

Острый калькулезный холецистит у ребенка. Это острое состояние, которое развивается внезапно. Острая боль в животе, рвота, лихорадка - это общие симптомы. Боль локализована в правом подреберье, но следует помнить о том, что младшие дети локализовать боль не могут и ощущают её в районе пупка. Если камень в своем движении вызвал закупорку протоков, то у ребенка быстро развивается подпеченочная желтуха. Для острого холецистита, в том числе и калькулезного характерны некотоые специфические симптомы:

 

· Симптом Грекова - Ортнера. Поколочавание ребром ладони по центру правой реберной дуги вызывает боль. Это симптом для взрослых и подростков.

 

· Симптом Георгиевского - Мюсси. Болезненность при пальпации между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы из - за раздражения правого диафрагмального нерва. Ребенка укладывают на спину, голову поворачивают влево, определяют межножковый промежуток. В межножковом промежутке умеренно надавливают пальцем.

 

· Симптомы Мерфи и Кера заключаются в надавливании на пузырную точку, во втором случае на высоте вдоха.

 

 

· Симптом Пекарского. Болезненность при надавливании на мечевидный отросток. Объясняется раздражением солнечного сплетения при развитии воспалительного процесса в желчном пузыре.

 

· Симптом Раздольского - острая болезненность при перкусии пузырной точки.

 

На наш взгляд, у ребенка допустимо только попробовать опрделить френикус и Пекарского. Остальные симптомы просто опасны- подумайте, ведь пальпация и прочие экзерсисы в пузырной точке могут привести к движению камня и, в конце концов, загнать его в протоки! Лучше не умничать с симптомами, а бежать на УЗИ - это дает безопасную и достоверную информацию.

 

В комплекс обследования ребенка с печеночной коликой обязательно включается определение печеночных маркеров, маркеров холестаза и коагулограмма (а лучше просто свертываемость венозной крови в секундах).

 

Коагулограмма предназначена для коррекции системы гемостаза во время антикоагулянтной терапии, терапии тромбофилетических сотояний. Она мало применима в экстренной практике. В неотложной хирургии куда более информативны простейшие тесты на свертываемость: свертываемость капиллярной крови, свертываемость венозной крови. Набираем кровь в пробирку, в капилляр Панченкова, секундомер - и все.

 

Лечение. Значение режимных факторов. Организация питания. Медикаментозная терапия ЖКБ у детей и её перспективы. Противорецидивные мероприятия.

 

Лечение желчекаменной болезни на разных стадия различается принципиально.

 

На физико - химической стадии осуществляется основное терапев-тическое лечение и профилактика прорессирования желчекаменной болезни.

 

Непременное условие лечения - режим. Требуется нормализация диеты и приведение её к столу №5 Певзнера. Употребляется вареная или парная пища с 5-6 разовым приемом, в рационе доминирует растительная пища с грубой клетчаткой. Твердые жиры ограничиваются, их нехватка компенсируется растительными.

 

При наличии ожирения проводятся мероприятия по сниж<