При пилородуоденальных язвах вагусный тонус повышен, имеет место гиперсекреция соляной кислоты. При этом типе язв практически всегда обнаруживается хеликобактер.

 

· Патогенез язв тела желудка. При язвах тела желудка возникает ситуация, обратная той, которая развивается в пилородуоденальном отделе. Происходит снижение тонуса блуждающего нерва. Желудочная секреция наоборот, падает. Наибольшее значение в патогенезе язв тела желудка приобретают расстройства кровообращения и трофические нарушения в слизистой. Такие язвы не связаны с хеликобактером.

 

· Симптоматические язвы. Они объединены общим признаком - образованием дефекта слизистой оболочки желудка или двенадцати-перстной кишки в ответ на воздействие различных факторов - болезней, лекарств, стрессов, гормональных изменений. К симптоматическим гастродуоденальным язвам относят:

 

§ Стрессовые язвы

§ Язвы, возникающие при ряде заболеваний внутренних органов (например, дисциркуляторно-гипоксические язвы при нарушениях кровообращения, которые могут развиться при сердечной недостаточности), язвы при синдроме Золлингера - Эллисона.

 

§ Лекарственные язвы (например, стероидные, НПВС-ные язвы)

 

§ Эндокринные язвы (развиваются при гастрин-прродуцирующих опухолях, синдроме Иценко-Кушинга)

 

Патоморфологические изменения в слизистой желудка и 12-ти перстной кишки. Развитие язвенного поражения.

 

123

 

 

Классификация язвенной болезни.

                                                                  

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки классифицируются по нескольким признакам: длительности существования, локализации язв, наличию осложнений, сопутствующей желудочной секреции, течению и пр. В педиатрии применяется классификация по Мазурину. По ней язвенная болезнь разделяется по следующим признакам:

 

§ По локализации язв (делений несколько)

§ По длительности существования язвы (острые, хронические)

§ Осложненности язв(осложненные и неосложненные)

 

По локализации язвы делятся по ситеме Рысса и Джонсона. По классификации Рысса язвы бывают:

 

§ Тела желудка

§ Малой кривизны, большой кривизны,

§ Кардиального отдела

§ Пилорического отдела

§ Луковицы двенадцатиперстной кишки

§ Двенадцатиперстной кишки.

 

Классификация Джонсона подразумевает три типа локализации:

 

Тип I. Язвы I типа медиогастральные возникают в теле желуд­ка на малой кривизне в области пилорического угла.

 

Тип II. Язвы желудка сочетанные. Язва желудка сосуществуюет с язвой двенадцатиперстной кишки.

 

Тип III. Язвы препилорические и пилорического канала.

 

И добавляют четвертый тип: Высокие язвы, локализующиеся около пищевод­но-желудочного перехода на малой кривизне желудка.

 

По длительности существования выделяют острые и хронические язвы. Определить, хроническая язва или острая, по анамнезу невозможно. Достоверные различия выявляются только при эндоскопическом исследовании: острая язва характеризуется истонченными краями, неизмененной слизистой вокруг, отсутствием грануляционной ткани на дне язвы. Еще более точно гистологическое исследование биоптата: в дне хронической язвы есть рубцовая ткань, а в дне острой язвы её нет.

Осложнения язвы выделяют следующие:

 

§ Кровотечение

§ Пенетрация

§ Перфорация

§ Рубцовые изменения (язвенные стенозы)

 

 

Клиническая характеристика язвенной болезни - немного сложно, но мы советуем разобраться.

 

Язвенная болезнь в своей сути исходно хроническая, она не может быть острой даже тогда, когда обнаруженные дефекты имеют признаки острых язв. При язвенной болезни язвы могут заживать и снова возникать, и это цикл отражает ремиссию и обострение болезни. Обнаружив острую язву у обратившегося больного, мы не можем быть уверенными в том, что это первая в его жизни язва, или их уже было десять и они зажили.

 

Острая язва и хроническая язва - это больше патологоанатомические термины, чем клинические, потому как в патанатомии существуют четкие критерии их разделения, но их нет в клинике. К тому же они относятся не к язвенной болезни, а к её проявлениям - язвам.

В практической хирургии существует традиция выделять острые симптоматические язвы в отдельное заболевание. Причина этому - характерная клиника. Острая симптоматическая язва появляется стремительно, очень часто дает осложнения и так же быстро может зажить. В этой ситуации говорить о наличии у больного язвенной болезни сложно, поэтому хирурги предпочитают говорить просто об "Острой язве" как об отдельном заболевании. Насколько это правильно?... просто имейте это в виду.

 

Слово "хроническая" к язвенной болезни обычно не добавляют, оно само подразумевается. Для того, чтобы правильно вести больного и поддерживать преемственность данных анамнеза, язвенную болезнь разделяют на:

 

§ впервые выявленную

§ рецидивирующую.

 

Диагноз впервые выявленной язвенной болезни ставится при первичной установке диагноза.

 

Диагноз рецидивирующей язвенной болезни ставится при повторных обращениях больного с рецидивом язвенной болезни.

 

· Соответсвенно, больному у которого впервые диагностировали язву при обращении, напишут:"Язвенная болезнь впервые выявленная".

 

· Если у этого больного язва заживет, но, спустя некоторое время, он опять обратится и у него опять диагностируют язву, то запишут: "Язвенная болезнь рецидивирующая, обострение [можно рецидив ]".

 

· Если этот же больной, у которого язва зажила, будет по какому - то поводу проходить обследование с ФГДС и язвы не обнаружится, то запишут: "Язвенная болезнь, ремиссия". Основанием для установления такого диагноза являются данные анамнеза и обнаружение рубца на слизистой.

 

Итак, подведеи итог:

 

§ Язвенная болезнь - исходно хроническое заболевание.

 

§ Язвенная болезнь проявляется образованием на слизистой гастродуоденальной зоны дефектов - язв

 

§ Язвы могут при язвенной болезни могут быть быть острыми, хроническими и зажившими. Острота или хроничность язв определяется их гистологичеким изучением.

 

§ Часто (особенно в хирургии) остро развившуюся симптоматическую язву называют Острая язва, не относя её к язвенной болезни.

 

Эндоскопическая характеристика дефектов при язвенной болезни.

 

Выделяют следующие эндоскопически определяемые варианты:

 

§ свежая язва (наличие острого язвенного дефекта)

§ хроническая язва (признаки длительно существующего дефекта)

§ начало заживления

§ эндоскопическая ремиссия (язва зажила)

 

Говорить об полном излечении язвеной болезни сложно. Некоторые считают, что это невозможно. Во всяком случае, думать об излечении можно только при отсутствии рецидивов в течение не менее 5 лет.

 

Диагностика.

 

Она не отличается от диагностики хронического гастрита. Обязательно проведение морфологического исследования биоптатов язвы.

 

Раньше для диагностики язвенной болезни широко применялось рентгенологическое исследование с бариевой взвесью. Язвенный дефект выглядел на рентгеннограммах как выступ или ниша. В настоящее время метод неактуален по причине низкой информативности и возможности устанавливать только предварительный диагноз.

Больные с язвенной болезнью обязательно проходят ФГДС с биопсией материала из края язвы:

 

§ В эндоскопической части заключения указывается локализация дефекта, их количество, размеры, стадия развития дефекта и некоторые другие признаки на усмотрение эндоскописта, осложнения, если есть.

 

§ В морфологическом заключении указывается острая язва или хроническая, состояние эпителиального пласта (заживление, дисплазия). Следует быть внимательным и не споткнуться о заключение острая/хроническая язва. Эта характеристика относится к язвенному дефекту, а не к болезни! Язвенный дефект может быть острым, а язвенная болезнь все равно всегда хроническая. При гистологическом исследовании пытаются определить обсемененность хеликобактером.

 

Следует определить, ассоциирована ли язвенная болезнь с хеликобактером. Морфологическое исследование дает лишь ориентировочне данные. Как и в случае с гастритом, лучшим выбором будет С₁₃ - дыхательный тест.

 

Имея эти даныне, формируется полный диагноз язвенной болезни:

 

1. Язвенная болезнь [впервые выявленная, рецидивирующая]

2. Клиническая стадия [ремиссия, обострение]

3. Язвенный дефект [локализация, размер, количество]

4. Осложнения [каллезная, перфорация, пенетрация, крововтечение]

5. Ассоциация с хеликобактером [ассоциированый или нет]

             +

желательно морфологическая характеристика язвенного дефекта[острый, хронический, дисплазия, эпителизация]

 

Осложнения.

 

Каллезная язва, что означает мозолистая, развивается при длительном хроническом течении язвы, когда наступает значительный фиброз язвенного ложа. Каллезная язва имеет большие размеры (2-3-5 см),

Широкая, круглая каллезная язва.

Центр заполнен рубцово измененными тканями, детритом.

 

блюдцеобразную форму. Каллезная язвая у детей - это, скорее, казуистика. Является показанием к оперативному лечению, так как зажить она в принципе не может.

 

Пенетрирующая язва - это осложнение язвы, которое заключается в изолированном проникновении язвенно - деструктивного процесса в соседние органы и ткани.

 

Развивается пенетрация так: язва разрушает все слои стенки желудка, при этом часть наружной стенки желудка, истонченной и покрывающей язву, припаивается в какому - нибудь соседнему органу. Вскоре стенка разрывается, в результате чего процесс не приводит к прободению, а изолированно переходит в другой орган.

 

Этим органом при язвенной болезни чаще всего является поджелудочная железа, но может быть малый и большой сальник, печень, желчный пузырь, поперечно -ободочная кишка. Пенетрация дает смешанную клинику язвы и поражения пенетрированного органа.

 

При поражении поджелудочной железы развиваются признаки острого панкреатита. При пенетрации в большой сальник развиваются боли в районе пупка, при пенетрации в малый сальник - боли в правом подрберье, напоминающие заболевания желчного пузыря.

 

При пенетрации в полый орган, например в желчный пузырь, будет клиника острого холецистита.

 

Пенетрация в поперечно - ободочную кишку дает маловыраженную клинику, но у больного начинается отрыжка каловыми массами, и при рентгенологическом исследовании желудка наполняется толстый кишечник.

 

Малигнизация и кровотечение - ну, тут все просто. Насколько велик риск малигнизации у детей, нам неведомо. Однако рак желудка в возрасте 17-18 лет встречается сплошь и рядом, потому, скорее всего, она возможна.

 

Клиника при язвах различных локализаций.

 

Клиника язвы в зависимости от локализации обладает некоторыми особенностями. Они позволяют предположить место локализации язвы, наличие её осложнений.

 

В клинике язвы центральное место занимает боль в животе, которая имеет определенную систему. Больной может жаловаться на:

 

§ боли сразу после еды

§ боли вскоре после еды

§ голодные боли

§ ночные боли

 

Характер боли при язве острый, интенсивность умереннная. В зависимости от локализации, боль может иррадиировать в определенные зоны. Кроме боли, больные могут жаловаться на рвоту, изжогу, нарушения стула.

 

При локализации язвы вблизи входа в желудок (тип IV) боли возникают сразу после еды, локализованы в эпигастрии. Если язва локализована на дне, то боли могут напоминать стенокардитические или иные проблемы в груди, а не в животе.

 

При локализации язвы на малой кривизне (тип I) боли возникают следом за едой, прмерно через час. Могут быть и голодные, ночные боли. Локализация их опять же в эпигастрии, но иррадиации за грудину, как при типе IV нет. Язва может проявляться болезненностью при пальпации и при перкусии по стенке живота (симптом Менделя).

 

Язвы двенадцатиперстной кишки и сочетанные язвы (тип II) проявляются голодными и ночными болями, которые локализованы чуть правее от средней линии живота. Прием пищи при таком типе язвы боль купирует. При перкусии по правой прямой мышце живота определяется острая болезненность, что лишний раз подтверждает локализацию язвы в области двенадцатиперстной кишки.

 

Язвы, локализованные в канале привратинка проявляются примерно так же: голодные боли, болезненность в тех же местах, но появляется характерный симптом - рвота принятой пищей. Рвота умеренная,её может иногда и не быть. Причина её - рефлекторный спазм привратника и его отек вокруг язвы, который сужает выход из желудка.

 

При локализации язвы на большой кривизне (это достаточно редкая классификация, её нет в Джонсон) боли появляются вскоре после еды (1-2 часа), но локализованы они не в эпигастрии, а ближе к пупку, могут даже иррадиировать в него. Эта редкая локализация язв очень опасна - она часто малигнизируется.

 

Лечение. Показания к хирургическому лечению.

 

Лечение язвенной болезни желудка в определенной мере зависит от локализации язвы (а еще - наличия осложнений, ассоциации с хеликобактером, длительности заболевания)

 

Острые симптоматические язвы любых локализаций (которые, как Вы помниете, не относят к язвенной болезни). Выше мы описывали, что острые язвы развиваются как осложнение у больных в тяжелом состоянии. Их причиной является локальный вазоспазм в слизистой оболочке. Очень часто! острые язвы манифестируют кровотечением или перфорацией, в таком случае их лечение только оперативное. Если же острая язва не вызвала жизнеугрожающих осложнений, то следует проводить её интенсивное лечение по следующим направлениям:

 

§ Антисекреторная терапия (омепразол 0,5 мг./кг. 2 раза в сутки)

 

§ Защита слизистой оболочки, лучше гелевыми препаратами типа Альмагеля, при невозможности пить их следует вводить через зонд

 

§ Лечение основного заболевания или прекращение терапии, которые привели к образованию язвы.

 

Следует уделять большое внимание профилактике острых язв. Практически все реанимационные больные получают омепразол или фамотидин для профилактики стрессорных язв, нельзя назначать терапию НПВС - препаратами без совместного применения антисекреорных препаратов.

 

Язва тела желудка. Это относительно редкая локализация язвы. Язвы тела желудка имеют различный прогноз в отношении малигнизации, что определяет тактику их лечения.

 

Язва на большой кривизне желудка и в кардиальном отделе представляет большую опасность в плане малигнизации. Изолированная язва малой кривизны менее опасна. При отсутствии угрожающих признаков (метаплазии) и наличии данных за хеликобактерную инфекцию следует провести стандартный курс эрадикации, и, если тот не даст эффекта, решать вопрос об операции.

 

При отсутствии данных за хеликобактер вариантов терапии остается совсем немного - строгая диета, антисекреторная и гастропро-тективная терапия, которая проводится аналогично хроническому гастриту. Её эффективность низкая, поэтому следует сразу рекомендовать операцию.

 

Следует заметить, что при язвах данной локализации кислотность может быть пониженная, что ставит под вопрос целесообразность назначения ингибиторов секреции. Но их назначают все равно, потому как низкая и еще ниже кислотность может споосбствовать заживлению.

 

Забегая вперед, скажем, что сегодня практически 90% случаев язвеной болезни удается вылечить терапевтическими мероприятиями. Эти 90% относятся к следующей категории язв - пилородуоденальных. Оставшиеся 10% приходится оперировать, и язвы тела желудка составляют эти 10%.

 

Язва пилородуоденальной локализации. Это самые распространенные язвы, которые на 100% вызываются хеликобактером. При отсутствии осложнений и признаков дисплазии проводится стройная терапия:

 

- Стандартный эрадикационный комплекс как при хроническом гастрите. Во время лечения принимаются тлько препараты схемы.

 

- После завершения эрадикационной терапии антисекреторную терапию и следует продолжать, к ней добавляется прием гастропротекторов, из которых наиболее предпочтителен Денол (содержит висмут) до 2-3 месяцев. Дозу антисекреторного препарата, если это омепразол или его аналог, уменьшают в два раза, потому что при эрадикации он применяется в повышенной дозе.

 

Вне эрадикации можно проводить антисекреторную терапию омепразолом в дозировке 0,5 мг./кг. 1 раз в день.

 

Контроль эрадикации хеликобактера проводится и ФГДС - контроль проводятся через месяц после крайнего курса эрадикации. Случаи устойчивости пилородуоденальной язвы к такой терапии очень редки.

 

Язва пилорического канала. Лечение не отличается от лечения пилородуоденальных язв. Терапевтическому лечению подвергают язвы с признаками острого процесса.

 

Хроническая язва пилорического канала является показанием к операции, так как даже несмотря на её возможное излечение останепся пилоростеноз, который требует пластики.

 

Язва двенадцатиперстной кишки изолированная. С точки зрения патогенеза это обычная хеликобактер - ассоциированная пилородуоденальная язва. Но в клинике у неё есть ряд особенностей:

 

§ Язва не представляет опасности в плане развития онкологии.

 

§ Язвенная болезнь протекает с характерным болевым синдромом - ночные боли, причем очень сильные.

 

§ Очень часто дуоденальная язва осложняется кровотечением или перфорацией.

 

§ Дуоденальная язва наиболее часто является источником пенетрирующих язв в поджелудочную железу.

 

§ Большинство дуоденальных язв локализуются не дальше верхнего изгиба двенадцатиперстной кишки, но изредка могут быть и ниже, создавая опасность стеноза большого дуоденального сосочка. Эти язвы могут быть пропущены при ФГДС - исследовании.

 

Лечение проводится так же, как и пилородуоденальных язв. Но, учитывая отсутствие онкологической угрозы, терапевтическое лечение может проводится более длительно, можно сделать больше попыток при неудаче. Вместе с тем глубокие язвы (по данынм ФГДС) могут представлять большую угрозу пенетрации, кровотечения и перфораций, и тут вопрос о целесообразности длительного терапевтического лечения решается индивидуально.

 

Диета при язвенной болезни.

 

Диета при лечении язвенной болезни соответствует таковой при хроническом гиперацидном гастрите.

 

 

Показания к хирургическому лечению.

 

Показаниями к оперативному лечению являются:

 

· Кровоточащие язвы, кровотечение из которых не удалось остановить эндоскопически, либо оно возобновилость после останвки.

 

· Перфорация язвы - самое абсолютное показание к экстренной операции.

 

· Пенетрация - абсолютное показание к срочной операции

 

· При язвенной болезни без осложнений оперативное лечение может быть относительно показано уже после четырех месяцев безуспешного терапевтического лечения. Если успех или хотя бы положительная динамика не достигнуты в течение 6 месяцев, показания к операции становятся абсолютными. Абсолютно показано оперативное лечение каллезных язв.

 

Язвы, локализованные на большой кривизне, часто подвергаются малигнизации. По доброму, они сразу подлежат оперативному лечению.

 

13. Заболевания желчевыводящих путей (ДЖВП, желчнокаменная болезнь)

 

Дискинезия желчевыводящих путей.

 

Висцеро-висцеральные связи желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы, влияние холецистокинина, гастрина на желчевыделительную систему.