Единица измерения – мкмоль/л

 

 

При гемолитической желтухе будет повышение концентрации билирубина за счет неконъюгированного, ферменты печеночные и холестаза будут нормальны. В общем анализе крови обнаружится анемия и, возможно, патологические формы эритроцитов:

 

 

§ Микросфероциты при анемии Минковского – Шоффара

§ Шизоциты – при дефиците Г6Ф-дегидрогеназы

§ Мишеневидные эритроциты – при талассемии

§ Серповидные эритроциты (дрепаноциты) – при серповиднокле-точной анемии.

 

Понижение осмотической резистентности эритроцитов подтверждает анемию Минковского – Шоффара.

 

Определение низкой активности Г6Ф дегидрогеназы – недостаточность этого фермента в эритроцитах

 

Подтверждение талассемии и серповидноклеточной анемии производится при помощи электрофореза гемоглобина.

 

Определение неполных анти-D антител проводится при помощи реакции Кумбса. Если она положительная, то это доказывает иммунный механизм развития гемолиза.

 

 

При конъюгационной желтухе: как и при гемолитической, будет повышение концентрации билирубина за счет неконъюгированного, ферменты печеночные и холестаза и здесь будут в порядке. Но не будет анемии, патологических форм эритроцитов. Осмотическая резистентность их нормальная, проба Кумбса отрицательная. Диагноз устанавливается путем тщательного сбора анамнеза о течении болезни и подобных заболеваниях у родственников. Проводится пробная дача фенобарбитала. Положительный результат подтверждает конъюгационную природу желтухи.

 

 

При механической желтухе: имеется характерное сочетане с холестазом, который проявляется сильным кожным зудом и нарушением усвоения жиров (стеаторея). Практически постоянным симптомом явяляется обесцвечивание кала. Анализ крови без особенностей, в моче обнаруживается большое количество билирубина (прорба Флоранса) Билирубин повышен за счет коньюгированного

[норма ниже 20 мкмоль/л], но и неконъюгированный тоже может быть увеличен из-за повреждения печени и снижения её функции. Срабатывают ферменты – маркеры холестаза:

 

§ Щелочная фосфатаза: низкоспецифичный маркер холестаза, принимается во внимание при положительных результатах других исследований. [норма ниже 644 ЕД, до года ниже 150 ЕД ]

 

§ Гамма-глутамилтранспептидаза: наиболее чувствительный маркер гипертензии в желчных протоках. [не более 17 ЕД, до года не более 90 ЕД, новорожденные не более 160 ЕД]

 

§ АлАт, АсАт: маркеры цитолиза, помогают установить факт сочетающегося с холестазом гепатита [норма ниже 40 ЕД]

 

При УЗ – исследовании можно выявить причины закупорки или билиарную гипертензию в виде расширенных желчных протоков.

 

При желтухе смешанного характера имеется повышение обеих фракций билирубина, значительное повышение маркеров цитолиза АлАт, АсАт, наличие в моче билирубина, положительные серологические маркеры вирусного гепатита, которые окончательно определяют диагноз. В данном случае идет речь о гепатите В у новорожденного.

 

 

Основные принципы лечения желтух.

Фототерапия - эффективный метод лечения непрямой гипербилирубин-емии. Суть действия фототерапии заключается в изомеризации непрямого билирубина и превращении его в водорастворимую форму. В настоящее время существует несколько разновидностей ламп синего света, с длиной волны 410–460 нм, позволяющих выбрать необходимую схему лечения (непрерывную, прерывистую).

Фототерапию начинают проводить, когда есть угроза роста билирубина до токсического значения. Лампы располагают на расстоянии 20–40 см от уровня кожи ребенка. Фототерапия проводится непрерывно, прерывать ее можно только на время кормления и визитов матери. Глаза и наружные половые органы ребенка закрываются светонепроницаемой тканью.

Инфузионная терапия применяется для предотвращения нарушений водного баланса при проведении фототерапии. Физиологическая потребность в жидкости при фототерапии увеличивается на 1,0 мл/кг/в час. К тому же, дополнительная водная нагрузка необходима для выведения растворимого изомера билирубина, который получается в процессе фототерапии.

Индукторы микросомальных ферментов печени (фенобарбитал, зиксорин, бензонал) применяются в лечении желтух давно и являются проверенными препаратами. Фенобарбитал у новорожденных применяется в дозе 5 мг/кг в сутки, курс лечения 5 дней. Лечение имеет смысл только в том случае, если причина гипербилирубинемии устранена. Препарат не подходит для постоянного приема.

Энтеросорбенты (смекта) включаются в терапию с целью прервать печеночно-кишечную циркуляцию билирубина. Однако они не оказывают существенного влияния на уровень сывороточного билирубина. Тем не менее, их прменяют как вспомогательный метод.

Операция обменного переливания крови проводится при неэффективности консервативных методов терапии, прогрессирующем нарастании уровня билирубина и наличии абсолютных показаний - угрозы ядерной желтухи. Заменное переливание крови выполняется в объеме двух объемов циркулирующей крови, что позволяет заменить 85% циркулирующих эритроцитов и снизить уровень билирубина в 2 раза. Показаниями к проведению данной процедуры в настоящее время являются: среднетяжелая и тяжелая форма гемолитической болезни новорожденных, почасовой прирост билирубина выше 6 мкмоль/л.

При гемолитических анемиях иногда показано выполение спленэктомии (ликвидация места гемолиза эритроцитов, к тому же селезенка со временем необратимо изменяется и может разорваться).

Из холеретиков и холекинетиков при явлениях холестаза, за исключением атрезии внепеченочных желчных протоков, могут использоваться аллохол, урсофальк для новорожденных, который применяют по 15–20 мг/кг в сутки длительно – год и более. Это предотвращает развитие желчекаменной болезни.

Коррекция жирорастворимых витаминов проводится при длительно существующих явлениях холестаза только парентеральным путем. Витамин D 30 000 МЕ внутримышечно 1 раз в месяц, витамин А 30 000 МЕ внутримышечно 1 раз в месяц. Витамин Е 10 мг/кг внутримышечно 1 раз в 2 нед. Витамин К — 1 мг/кг 1 раз в 2 нед.

 

9. Заболевания органов дыхания                                                                                 

 

Определение и классификация бронхитов.

 

Бронхит - это диффузное двустороннее воспаление слизистой оболочки воздухоносных путей без распространения на респираторный отдел легких. К понятию "бронхит" относят не только воспаление бронхов, но так же воспаление трахеи и бронхиол, называемые трахеит и бронхиолит. Классическими признаками бронхита являются респираторные расстройства в виде кашля, бронхиальной обструкции и общеинтоксикационный синдром.

 

Брнхит разделяется по течению на острый и хронический.

 

A. Острым называют бронхит, который развился неожиданно, быстро, протекает с энергичной сменой клинической картины.

 

B. Хроническим бронхит считается, если атаки бронхита случаются чаще трех раз в год на протяжении трех лет.

 

Клиническая картина острого бронхита и обострения хронического во многом сходны, хотя и не могут быть полностью отождествлены.

 

Острые бронхиты делят на 4 клинические формы:

 

1. Острый простой бронхит 

2. Острый обструктивный бронхит

3. Острый бронхиолит

4. Рецидивирующий бронхит

 

Острый простой бронхит - воспаление слизистой оболочки бронхов чаще вирусной или вирусно-бактериальной природы без признаков бронхообструкции. Им заболевают дети всех возрастов, наиболее часто дошкольники и школьники младших классов. Заболевание носит доброкачественный характер и обычно привдит к полному вздоровлению.

 

Острый обструктивный бронхит - острый воспалительный процесс в слизистой оболочке чаще всего мелких бронхов, которому присущи признаки обструкции дыхательных путей вследствие отека, гиперсекреции слизи и бронхоспазм. Это вариант острого бронхита с гиперергической реакцией бронхов, которая проявляется бронхоспазмом. Течение обструктивного бронхита более тяжелое, но так же доброкачественное.

 

Острый бронхиолит - это своеобразное и тяжелое заболевание, котрое поражает детей раннего возраста. Острый бронхиолит можно расценивать как вариант острого обструктивного бронхита с поражением бронхиол. Если учесть размер бронхиол, то нетрудно догадаться, что обструкция при бронхиолите очень тяжелая. Это осложнеие острых респираторных вирусных инфекций (грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция). Бронхиолит представляет угрозу для жизни ребенка.

 

Рецидивирующий бронхит - повторение эпизодов острого бронхита 2 раза в год и более в течение 2 лет. Атаки острого бронхита при этом длительнее чем при остром бронхите (2 недели и дольше).

Рецидивирующий бронхит - это мост к хроническому бронхиту, который существует в период, когда атаки бронхита частые и длительные, но еще не "набежало анамнеза" для установления диагноза хронического бронхита.

Хронический бронхит - диагноз, который может быть установлен, если у больного общая продолжительность бронхитических атак составляет 3 месяца и более в год, продолжается это не менее трех лет и отсутствуют альтернативные диагнозы. Как Вы понимаете, диагноз хронического бронхита может быть поставлен как минимум дошкольнику в возрасте 4-5 лет (длиельность заболевания).

 

Есть классическое деление бронхита по типу воспаления на катаральный, серозный и гнойный. Критерием установления формы является характер откашливаемой мокроты. Это деление определенно применимо и к детской паологии. Катаральный и серозный бронхиты вызываются вирусными агентами, тогда как гнойный бронхит свидтельствует о присоединении бактериальной флоры на фоне вирусной инфекции.

 

Этиология и патогенез атаки острого бронхита.

 

Преобладает вирусная этиология острого бронхита - вирусы гриппа, парагриппа, респираторно - синтициальный вирус, аденовирус. Респираторно - тропные вирусы поражают эпителий бронхов и вызывают его слущивание. Развивается первичный вирусный бронхит. Первичный бактериальный острый бронхит большая редкость ввиду того, что респираторный эпителий высоко резистентен к бактериальным возбудителям. Но исключать такую возможность нельзя. Хронический и рецидивирующий бронхиты напротив, вызываются бактериальной микрофлорой, которая развивается на фоне деструктивных изменений слизистой оболочки бронхов и хронического воспаления.

 

На оголенную поверхность слизитой проникают бактерии из ротовой полости и носоглотки, и первично - вирусный бронхит превращается во вторично - бактериальный. Среди бактериальной флоры доминируют грам-отрицательные микроорганизмы: микоплазмы, хламидии, гемофилы.

Преобладает грамотрицательная флора. Причем поражение грамотрицательными микроорuанизмами при гриппе настолько закономерно, что одно время бактерию Hemophilus Influenzae считали возбудителем гриппа.

 

Воспаление в слизистой оболочке бронхов сопровождается выделением гистамина, вызывающего бронхоспазм. Даже не вызывающий симптомов дыхательной недостаточности бронхоспазм нарушает дренаж бронхиального дерева и приводит к накоплению мокроты.

 

Воспалительный процесс, разрушающий эпителиальую выстилку, делает возможным непосредственный контакт вдыхаемых антигенов с клетками иммунитета слизистой бронхов. Поэтому бронхит несет опасность развития гипериммунизации организма привычными антигенами (пыль, пыльца) и повышает риск развития в последующем бронхиальной астмы.

 

Эпидемиология бронхитов у детей раннего возраста.

Заболеваемость острыми бронхитами у детей младших возрастов высокая - порядка 200 чел в год. Учитывая то, что причинноым фактором бронхитов у детей является ОРВИ, заболеваемость бронхитами носит четкий сезонный харатер с подъемом в осенне - зимний период.

 

Острый простой бронхит и острый бронхит с обструкцией.

 

Практически всякий бронхит берет начало от респираторной вирусной инфекции, которых ребенок, особенно садовский, переносит множество. Большинство ОРВИ проходят легко, практически не сопровождаясь кашлем и прочими значимыми расстройствами со стороны органов дыхания. Механизм развития бронхита на фоне вирусной инфекции мы уже описывали выше и повторять не будем.

 

Все начинается на второй - третий день ОРВИ. Ребенок на фоне сохраняющихся симптомов вирусной инфекции начинает кашлять. Кашель постоянный, надсадный. Вначале он малопродуктивный. При аускультации мы не выслушаем или ничего, или будут максимум негромкие сухие свистящие хрипы. Постепенно кашель становится продуктивным, отделяется умеренное количество мокроты серозного характера. Соответственно кашлю изменяется и аускультативная картина - хрипы становятся мелкопузырчатыми и влажными.

 

Обычно параллельно с кашлем у ребенка развивается ринит (сопли текут). Их характер и количество соответствует мокроте - поначалу небольшой зуд в носу и чихание сменяются обильной ринореей. Кашель и ринит держатся примерно неделю или больше, затем медленно и постепенно проходят.

 

Данное описание соответсвует простому острому бронхиту в наиболее легкой форме. В описанной ситуации не было значимого присоединения бактериальной флоры, поэтому отделяемая мокрота и носовая слизь были серозного харатера. Сам бронхит можно назвать серозным.

 

При более - менее значимом присоединении бактериальной флоры характер отделяемых секретов менеяется - они становятся гнойными. Заболевание протекает более тяжело и длительно, ребенок может лихорадить.

 

Иногда на фоне острого бронхита могут развиться симптомы бронхиальной обструкции: экспираторная одышка, беспокойство ребенка. До дыхательной недостаточности обычно не доходит, либо она минимальная, не больше ДН1. Причины развития обструкции могут быть разные - это может быть глубокое распространение процесса и отек слизистой, аллергические реакции пораженной слизистой, накопление в трахеобронхиальном дереве значительного количества мокроты. В этом случае говорят об обструктивном остром бронхите. Обычно обструктивное расстройство дыхания на фоне бронхита хорошо заметно: ребенок часто и тяжело дышит, беспокоен, неохотно ест.

 

Общее состояние при простом остром бронхите и даже бронхите с обструкцией страдает мало. Лихорадка обычно умеренная, в крови может быть небольшой лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Реакция крови обычно свидетельствует о том, что произошло присоединение бактери-альной флоры. Высокая лихорадка, сосбенно с размахами, выраженная воспалительная реакция крови дают повод усомниться в диагнозе бронхита и провести более тщательное обследование на предмет пневмонии, бронхоэктазов. Тяжелая бронхиальная обструкция, которая приводит к формированию дыхательной недостаточности второй и третьей степени (с цианозом) у маленького ребенка заставляет думать об остром бронхиолите.

 

Острый бронхиолит.

 

Острый бронхиолит представляет собой частный случай острого бронхита с обструкцией, харатеризующийся тяжелым течением. Причина тяжести в том, что процесс распространяется глубоко до бронхиол. Воспаление их стенок приводит к отечному сужению, закупорке слизистым отделяемым просвета и значительному росту сопротивления в дыхательных путях. Острый бронхиолит обычно поражает маленьких детей от новорожденности до школьного возраста. У более старших детей он развивается редко.

 

В большинстве случаев острый бронхиолит бывает обусловлен респираторно-синцитиальным вирусом у детей первого года жизни и вирусами парагриппа и аденовирусом у более старших детей.

 

Начинается все как описанныей выше простой бронхит, но к нему рано - на второй-третий день - присоединяются симптомы бронхиальной обструкции. Состояние ухудшается вплоть до тяжелого: нарастает одышка экспираторного характера с раздуванием крыльев носа, с участием вспомогательной мускулатуры, бледностью, синюшностью носогубного треугольника или всего лица. Отмечается расширение грудной клетки в переднезаднем размере. Выслушиваются многочисленные сухие хрипы, часто со свистом. Тоны сердца обычно приглушенные, выражена тахикардия.

 

Обструкция достигает максимума в течение 1-3 дней, затем постепенно уменьшается и полностью исчезает через неделю или чуть больше. Главным критерием постановки диагноза острого бронхиолита, а не обструктивного бронхита, являются:

 

§ Дыхательная недостаточность второй и третьей степени

§ Дошкольный или менее возраст

§ Тяжелое состояние ребенка

 

Иногда острый бронхиолит может приводить к закупорке сегментарных и даже более крупных бронхов мокротой, что проявляется формированием ателектазов. Ателектазы хорошо видны на рентгенограммах, и картина при этом называется "ватное легкое". Такой бронхиолит называется "обтурирующим", он иногда развивается при поражении детей в возрасте до года аденовирусом. Ателектазы, кроме того, что снижают эффективную площадь легких, представляют угрозу формирования очагов пневмонии, абсцессов.

 

Хронический бронхит, здесь же рецидивирующий бронхит.

 

Патогенез и этиология хронического бронхита отличается от острого. Если этиологическим фактором острых бронхитов является вирусная инфекция, то для хронического бронхита это бактериальная флора. Острые бронхиты иногда приводят к формированию хронического неинфекционного воспалительного процесса в бронхах, который связан с нарушением развития противовоспалительных местных реакций, иммунным компонентом и пр. Хронический воспалительный процесс изменяет слизистую оболочку - уменьшается количество клеток реснитчатого эпителия, желез. Разрушаются лимфатические фолликулы слизистой оболочки, суживается просвет бронхов из - за пролиферативных реакций. Такое "ослабление" делает слизистую, которая в норме весьма резистентна к контаминации батериями, очень к ним чувствительной. А инфекция всегда лезет из носоглотки, и в какой - то момент ей удается закрепиться. Развивается бактериальный инфекционный процесс в слизистой, организм с ней справляется, но слизистая оболочка при этом страдает еще больше.

Некоторое время она держится, затем опять инфицируется.... это проявялется типичной картиной обострений и ремиссий бронхита, который в начале называют рецидивирующим, а затем, по мере накопления анамнеза - хроническим.

 

Для хронического и рецидивирующего бронхита характерно течение с ремиссиями и обострениями. Обострения могут напоминать атаки острого бронхита, хотя и есть отличие - обострение обычно начинается постепенно, ребенок как бы "раскашливается" в течение 2-3 дней. Поначалу кашель сухой, затем становится продуктивным с отделением мокроты гнойного характера. Аускультативная картина повторяет развитие кашля - вначале сухие свистящие хрипы, затем - влажные пузырчатые. Еще одна важная особенность - обострение хронического или рецидивирующего бронхита обычно не сопровождается ринитом и ринореей. Общее состояние ребенка страдает мало - интоксикационный и лихорадоччный синдромы практически отсутствуют.

 

Но никогда не следует забывать про то, что никто не мешает ребенку с хроническим или рецидивирующим бронхитом в стадии ремиссии подцепить вирусную инфекцию. Она вызовет у него ОРВИ, на фоне которой практически гарантированно разовьется обострение бронхита. В данном случае клиническая картина может полностью соответст-вовать атаке острого бронхита. Но мы, зная анамнез, все равно будем расценивать заболевание как обострение хронического процесса.

 

Хрнические бронхиты, как и острые, могут протекать с обструктивным синдромом и без него. Общепринято различать хронический бронхит с обструкцией и без. Разумеется, при хроническом процессе бронхиальная обструкция будет развиваться определенно чаще. Причинами бронхиальной обструкции является два момента: перестройка стенки бронха и отек с гиперреактивностью. Та часть обструкции, которая обусловлена отеком и гиперреактивностью, является обратимой и при наступлении ремиссии проходит. Но та обструкция, которая связана с модифицированием стенки бронха, сохраняется постоянно. И она, увы, накапливается, и хрнический бронхит при отсутствии лечения постепенно переходит в ХОБЛ.

 

Ребенок в стадии ремисии хронического бронхита не будет выглядеть абсолютно здоровым - обычно про него говорят мудрые бабушки, что "слабые у него легкие". Действительно, развивается он плоховато, не переносит физические нагрузки. А причина тому имеющаяся, пусть и минимальная, бронхиальная обструкция - неизбежный результат хронического воспалительного процесса в бронхиальном дереве. У таких детей нередко развиваются пневмонии. Также считется, что детский бронхит может стать пусковым фактором для бронхиальной астмы.

 

Очень важный момент!!! Хронический бронхит следует дифференцировать с туберкулезом, сдавливающим процессом в средостении, инородным телом. Но, прежде всего, с бронхоэкта-тической болезнью, которая проявляется приблизительно такмими же симптомами. Распознать бронхоэктатическую болезнь по клинике практически невозможно, бронхоэктазы следует визуализировать. Это в настоящее время делается при помощи КТ. Но делать всем детям КТ не получится. Навести на мысль об бронхоэктазах могут: обилие гнойной мокроты при обострениях, неравномерность перкуторной и аускультативной картины, перенесенные в раннем детстве пневмонии (очень важный признак!).

 

Вопрос относительно ХОБЛ у детей.

В настоящее время ХОБЛ считается взрослой патологией, и нет определенных сведений о том, насколько это заболевание распространено у детей. Но то, что оно может поражать детей, несомненно.

 

Возможно, отнесение ХОБЛ ко взрослой патологии связано с тем, что она не успевает развиться у ребенка до 15 лет, и он проезжает детский возраст с диагнозом хронического бронхита. Но теперь, когда педиатры работают с контингентами до 18 лет, вероятность встречи с развитой ХОБЛ достаточно высока. Следует быть настороженным относительно этой патологии, проводить спиографические исследования, бронходилатационный тест, особенно у больных с явным обструктивным синдромом. Такая тактика поможет не только своевременно распознать трансформацию брнхита в ХОБЛ, но и выявить бронхиальную астму.

 

По нашему неавторитетному менению, мы можем сказать, что хронический бронхит опасен для ребенка бронхиальной астмой, а для взрослого ХОБЛ. В СССР существовал термин "Астматический бронхит". Им обозначался детский хронический бронхит с присоединившимися чертами бронхиальной астмы (обратимые приступы удушья во время обострения, купирующиеся бронхолитиками) - тот самый переходный момент, когда на фоне хронического бронхита развивается реакция гиперчувствительности в бронхах.

 

Степень тяжести дыхательной недостаточности

как мера тяжести бронхита.

При установлении диагноза бронхита следует указывать тяжесть течения. Сами бронхиты степеней тяжести не имеют. Для них указывают степень дыхательной недостаточности, которая хорошо сочетается с тяжестью клинических проявлений (так же можно поступать и при пневмонии).

 

Три степени тяжести дыхательной недостаточности: ДН1, ДН2, ДН3.

 

Степень	Одышка	Цианоз	Пульс	Оксигенация
ДН1	Только при нагрузке	Нет	Тахикардия	Не ниже 90%
ДН2	Незначительное учащение дыхания	Акроцианоз	Урежение	70%-90%
ДН3	Очень частое, поверхностное	Диффузный цианоз	Урежение	Ниже 70%

 

Общие принципы диагностики бронхитов.

Больной проходит полное общеклиническое обследование: сбор анамнеза, полное физикальное обследование, инструментальное и лабораторное.

 

Из лабораторных методов следует сделать общие анализы крови и мочи, биохимический анализ с общим набором показателей, обязательно исследовать кал на яйца гельминтов.

 

Инструментальные методы диагностики:

 

Рентгенография органов грудной клетки. Лишь только при первой атаке острого бронхита, очевидной клинике и амбулаторном лечении допустимо не делать рентгенографию. В случае лечения в стационаре, при дыхательной недостаточности выше первой, при обструктивных формах бронхитов, при любом нетипичном течении заболевания рентген следует делать. При остром бронхите и хроническом бронхите

 

Спирография и бронходилатационный тест. Показаны детям школьного возраста с признаками бронхиальной обструкции, приступами удушья во время обострений.

 

Бронхоскопия. Может быть показана в случае проведения дифференциальной диагностики с внутрибронхиальными процессами (опухоли, туберкулез, анатомические деформации, сдавления бронхиального дерева, мелкие инородные тела).

 

Компьютерная томография. Следует делать при подозрении на бронхоэктазы, сдавливающие процессы в средостении, мелкие инородные тела и всякий неясный диагноз при нечеткой рентгенологической картине.

 

Клинико-диагностические критерии острого обструктивного бронхита, бронхиолита и облитерирующего бронхиолита. Дифференциальная диагностика.

 

В принципе, мы уже рассмотрели все эти вопросы и теперь только подведем итоги.

 

· Диагностическиие критерии простого бронхита: наличие симптомов поражения бронхиального дерева при отсутвии признаков поражения паренхимы легкого. Это может быть подтверждено рентгенрологически или физикальными методами.

 

· Диагностическиие критерии бронхита с обструкцией: полностью соответствуют критериям простого бронхита, только добавляются признаки бронхиальной обструкции. Дыхательная недостаточность при этом не тяжелее первой степени. Может быть положительным бронходилатационный тест (у старших детей) или просто положительный эффект от применения бронходилататоров.

 

· Бронхиолит - острый бронхит на уровне бронхиол - сопровождается развитием симптомов тяжелой (II - III) дыхательной недостаточности. Поражает детей до трех лет. При неблагоприятном развитии событий мжет приводить к развитию обтурации мелких бронхов и многочисленным ателектазам по всему легкому ("ватное легкое"). Такой бронхиолит называют обтурирующим.

 

· Критерий хронического бронхита у детей - соответсвующий анамнез.

 

Дифференциальная диагностика проводится с бронхиальной астмой, туберкулезом, пневмонией, неопластическими процессамив грудной полости. Особенную настороженность следует проявлять на предмет бронхоэктазов. И еще - симптомами острого бронхита может проявляться аскаридоз на стадии миграции личинок. Поэтоу обследование на яйца гельминтов проводится обязательно. А еще лучше - профилактическкя дегельментизация декарисом или вермоксом.

 

Лечение бронхитов у детей.

Лечение заболеваний органов дыхания у детей в республике Беларусь проводится согласно "Клиническим протоколам диагностики и лечения заболеваний органов дыхания у детей", утвержденным приказом МЗ РБ № 1536 от 27.12.2012 г.

 

Для лечения острого бронхита применяются следующие виды терапии:

 

- Аэротерапия (проветривание помещения) и увлажнение воздуха.

- Антибактериальная терапия

- Противовоспалительная терапия при наличии бронхиальной обструкции

- Муколитическая терапия.

- Бронхолитическая терапия при признаках бронхиальной обструкции.

- Физиотерапия

 

Для антибактериальной терапии рекомендованы следующие препараты:

 

§ Амоксициллин или Амоксиклав 60 мг/кг в сутки в 3 приема

§ Азитромицин 10 мг/кг 1 раз в день

§ Кларитромицин 15 мг/кг за 2 приема

 

Антибиотики детям лучше давать в форме сиропа, например, Лекоклар (кларитромицин) или иных. Вопрос о целесообразности назначения антибиотиков при простых острых бронхитах дискутируется много лет. На наш взгляд, антибактериальную терпию следует обязательно назначить следующим детям:

 

§ детям младше трех лет

§ детям, ослабленным сопутствующими заболеваниями

§ детям из неблагополучных семей и детдомов

§ при обструктивном бронхите

§ при наличии гнойной мокрты и/или гнойного отделяемого из носа.

 

Остальным можно не назначать. Применение "тяжелых" антибиотиков типа цефтриаксона необоснованно.

 

Противовоспалительная терапия проводится при остром обструктивном бронхите глюкокортикоидами местного действия. Можно прменять аэрозоли с беклометазоном, флютиказоном. Хорошим выбором будет препарат флутиказон - топический глюкокортикоид. Применение глюкокортикоидов при остром бронхите разрешается только при сочетании с антибактериальной терапией.

 

Препараты для муколитической терапии: Амброксол, Амбровикс, АЦЦ. Лучше использовать сиропы.

 

Бронхолитическая терапия показана большинству больных с острым бронхитом и всем больным с обструктивным острым бронхитом. Препаратом выбора остается Беротек (фенотерола гидробромид)– селективный α-2 адреномиметик с выраженным расслабляющим действием на гладкую мускулатуру бронхов. Препарат может применяться в виде дозированного аэрозоля или при помощи небулайзера, что определенно лучше. Применение

 

Беротек 0.1% - 10 ml. Применяется в виде ингаляций смесью 0,25 мл. препарата с 3 мл. изотонического раствора натрия хлорида через небулайзер 2 раза в день.

 

Физиотерапия предусматривает массаж, УВЧ или токи Фуко на область груди, ультрафиолетовое облучение носоглотки. Токи Фуко на область груди - очень действенно и проверено на себе.

 

Лечение острого бронхиолита.

Данная патология лечится в стационаре, так как ребенок страдает от выраженной дыхательной недостаточности.

 

На первое место в лечении выступают симптоматические мероприятия: бронходилатационная терапия, кислородотерапия при сатурации ниже 90%. В остальном принципы лечения соответствуют острому бронхиту. Антибиотики следует назначить обязательно.

 

Лечение обострения хронического бронхита.

 

Принципиальных различий в лечении острой атаки бронхита и обострения хронического нет. Но все же:

 

§ Шире применяются немедикаментозные средства: постуральный дренаж, дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки.

 

§ Антибактериальная терапия обязательна, препараты те же. Предпочтение следует отдавать макролидам.

 

§ Обязательно применяются бронхолитики для улучшения откашливания мокроты и устранения обратимой обструкции. Обычно беротек через небулайзер.

 

Следует проводить активную терапию топическими аэрозольными глюкокортикоидами - беклометазоном, флутиказоном, будесонидом. Их применение разрешается только на фоне антибактериальной терапии и оправдано тем, что в стенках бронхов протекает хронический воспалительный процесс. На наш взгляд, это единственные препараты для радикального лечения хронического бронхита.

 

На настоящее время нет иных средств для разрушения хронических воспалительных процессов, кроме как стероиды. Они не столь вредны, чтобы отказываться от них, особенно учитывая последсвтия хронического бронхита для ребенка. Препаратом выбора следует считать будесонид, который наиболее прменим при подобных заболеваниях у детей. Препарат выпускается в виде суспензии для небулайзеров или дозированного аэрозоля. Терапию будесонидом можно проводить детям начиная с 6 - месячного возраста только при помощи небулайзера. У старших детей применим дозированный аэрозоль, но небулайзер всегда лучше.

 

Острые пневмонии определение. Этиология. Патогенез.

 

Пневмония - это острое воспалительное заболевание легких с преимущественным поражением респираторного отдела инфекционного генеза. Хронических пневмоний не бывает, о чем мы подробно расскажем.

 

Определение пневмонии, которое дается ВОЗ, следующее:

"Пневмония - это диагноз, устанавливаемый при наличии поражения легких инфекционной природы, сопровождающегося соответствующими клинической и рентгенологической картинами и при отсутствии альтернативных диагнозов".

 

При пневмонии рентгенологичекая картина должна быть обязательно! Иначе пневмонии нет!

 

Этиологичеким фактором пневмонии являются микроорганизмы:

 

1. Бактерии

2. Вирусы

3. Грибки

 

 

Бактериальные пневмонии.

 

Пневмококковая пневмония. Str. Pneumoniae считается классическим возбудителем пневмонии. Пневмококк представляет особую опасность для детей, может вызывать как очаговые пневмонии, так и наиболее тяжелые крупозные пневмонии (см. ниже).

 

Стафилококковая пневмония. Возбудитель - золотистый стафилококк, который в легкие обычно заносится гематогенно из гнойных очагов в организме больного. Обычно эти очаги у детей представлены остеомиелитом, хотя возможны и другие (фурункулы, карбункулы, абсцессы). Очень тяжелый вид пневмонии, сопрвождающийся расплавлением легочной ткани и высокой летальностью.

 

Гемофильная пневмония. Возбудитель Hemophilus Influenzae, грам - отрицательная палочка. Гемофилы пневмонию вызывают, как правило, на фоне вирусных инфекций (грипп, парагрипп, респираторно - синтициальный вирус).

 

Микоплазменная пневмония и хламидийная пневмония. Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae вызывают затяжные, вялотекущие пневмонии со смазанной симптоматикой.

 

Пневмония, вызываемая синегнойной палочкой. Классический пример возбудителя внутрибольничной пневмонии. Это тяжелое заболевание, поражает больных на ИВЛ в отделениях реанимации.

 

Пневмония, вызываемая палочкой Фридлендера, клебсиеллезная пневмония. Возбудитель Klebsiella pneumoniae, крупная грам - отрицательная палочка. У детей встречается очень редко.

 

Пневмония, вызываемая легионеллами. Возбудитель - Legionella pneumoniae. Возбудитель колонизирует водопроводы, системы кондиционирования. Легко передается ингаляционным путем в местах, где производится разбрызгивание воды (полив, фонтаны и пр.). Эти пневмонии развиваются в виде вспышек и достаточно редки. Течение заболевания тяжелое, с высокой смертностью. Нет конкретных данных о заболеваемости детей такой пневмонией, но нет сомнений в том, что она представляет для ребенка большую опасность.

 

Вирусные пневмонии.

 

Гриппозная пневмония. Вирус гриппа тропен к эпителию дыхательных путей и респираторному эпителию, вызывает его гибель. Обычно её проявления минимальны и она проходит незамеченной. Но иногда она может принять достаточно тяжелое течение, часто к ней присоеди-няется бактериальная флора.

 

Аденовирусная пневмония. При аденовирусной инфекции поражается дыхательный эпителий, иногда могут поражаться респираторные отделы легких. Аденовирусная пневмония, как и гриппозная, ослож-няется бактериальной инфекцией.

 

Тяжелый острый респираторный синдром [ТОРС/SARS]. Дети не поражаются этой пнемонией.

С SARS/ТОРС мир столкнулся в 2003 году, когда в Китае произошла крупная вспышка вирусной пневмонии, возбудителем которой был мутировавший коронавирус животных.

 

Грибковые пневмонии встречаются у детей редко. Определенное значение имеет пневмоцистная певмония.

 

Как правило, это очень редкие случаи, 1-2 в несколько лет. Но врач должен всегда иметь настороженность в ситуации, когда диагноз пневмонии несомненен, а антибактериальная терапия неэффективна.

 

Понятие о внебольнич<