Пневмоторакс. Классификация, клиника, лечение. Спонтанный пневматоракс, причины, клиника, диагностика, первая помощь, лечение .

Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости.

Классификация:
1. По характеру:
 - открытый;
 - закрытый;
 - клапанный;
 - спонтанный.
2. В зависимости от распространенности:
 - тотальный (лёгкое спадается полностью);
 - частичный (плащевидный) – легкое спадает­ся не полностью;
 - отграниченный.

Открытый пневмоторакс:
Клиника, диагностика:

 - Одышка, боли в груди.

 - При открытом выявляется рана, из которой при дыхании с шумом выделяются воздух и брызги крови.

 - При перкуссии на пораженной стороне – тимпанит, при аускультации – исчезнове­ние дыхательных шумов.
 - R-графия: тень коллабированного легкого, отсутствие ле­гочного рисунка на периферии.

Лечение:

 - Первая помощь при открытом пневмотораксе: наложение окклюзионной повязки, герметично закрывающей рану; мероприятия по поддер­жанию функции сердечно-сосудистой и дыхательной системы, обезболива­ние, восстановление кровопотери.
 - В стационаре производят ПХО и ушивание раны с последующей аспирацией воздуха и экссудата ч/з дренаж.

Клапанный пневмоторакс:
 - Разновидность открытого; воздух поступает в плевральную полость ч/з узкое отверстие в ткани легкого (или раны грудной клетки) при каждом вдохе, при выдохе не полностью выхо­дит наружу, поэтому постепенно увеличивается давление в плевральной полости и сдавливается средостение. Иногда наблюдается флотация средостения (перемещение при дыхании то в одну, то в другую сторону): перегибаются крупные сосуды, резко нарушается кровообращение и дыхание, может развиться шок.

Клиника, диагностика:

 - Страх, беспокойство.

 - Дыхательная недостаточность: цианоз лица и шеи, набухание вен шеи, одутловатость лица, м.б. п/к эмфизема.
 - Расширение межре­берных промежутков.

 - Снижение АД, тахикардия, арит­мия.

 - При перкуссии на пораженной стороне: тимпанит; при аускультации – исчезновение дыхатель­ных шумов.

 - R-графия: тотальный коллапс легкого, смещение средостения, низкое стояние диафрагмы, отсутствие рисунка лёгких.

Лечение:

 - Первая помощь: срочная разгрузочная пункция плевральной полости толстой иглой.

 - В стационаре: хирургическое вме­шательство на легком для ликвидации клапанного механизма. В п/о периоде проводят постоянную аспирацию воздуха и экссудата из плевральной полости.

Спонтанный пневмоторакс:
Скоплением воздуха в плевральной полости из-за возникновения патологического сообщения с воздухоносными путями, не связанного с механическим повреждением грудной стенки или легочной ткани в результате травмы или лечебных воздействий (осложнение др. заболеваний лёгких).
Этиология: буллы при эмфиземе или вследствие деструкции легочной ткани (инфекция, некроз, опухоль).
Классификация:
 - Первичный (идиопатический).
 - Вторичный (симптоматический).
В зависимости от сообщения между плевральной полостью и бронхиальным деревом в момент исследования:
 - открытый;
 - закрытый;
 - клапанный (напряженный).
В зависимости от распространения:
 - частичный;
 - тотальный.
Клиника, диагностика:
 - В анамнезе туберкулез, эмфизема (буллёзная форма).
 - Клиника бывает: типичной (внезапное начало) и атипичной (незаметное начало).
Типичная клиника:
 - Острая, давящая боль в соответствующей стороне груди, иррадиирует в верхнюю конечность, шею, поясницу.
 - Затруднение дыхания.
 - Обьективно: уменьшение дыхательной экскурсии, увеличение обьема пораженной стороны, смещение верхушечного толчка и сердечной тупости в противоположную сторону, тимпанит при перкуссии, ослабление дыхания.
 - R-графия: тотальный коллапс легкого, смещение средостения, низкое стояние диафрагмы, отсутствие рисунка лёгких.
 - Диагностическая пункция.
Лечение:
 - М.б. самоизлечение.
 - Активная аспирация, путем периодических пункций.
 - Постоянное дренирование.
Показания к операции:
 - отсутствие эффекта при аспирации;
 - наличие крупных полостных образований;
 - хронический пневматоракс, обусловленный ошвартованием легкого или стойким бронхоплевральный сращением;
 - гемопневмоторакс при продолжающем кровотечении.

 

17, 100, 105. Инородние тела трахеи и бронхов: диагностика, первая помощь, осложнения, лечение. Показания к трахеостомии. Техника ухода за больными с трахеостомией. Осложнения трахеостомии.

 

Инородные тела трахеи и бронхов чаще встреча­ются у детей (недостаточно развитый защитный рефлекс).
У взрослых при алкогольном опьяне­нии. Возможно попадание зубных проте­зов, кусочков пищи, рвотных масс и др.

Инородные тела, попавшие в дыхательные пути, часто не откашливаются, т.к. после прохождения ч/з голосовую щель, наступает реф­лекторный спазм и голосовые складки плотно смыкаются.

Клиника, диагностика:

 - Зависит от уровня внедрения, степени обтурации и характера инородного тела.

 - При внедре­нии в стенку гортани: боль, чувство комка в горле, кашель, нарушение глотания.

 - При попадании в трахею – симп­том «хлопанья» (баллотирования): выслушивается фонендоскопом на грудной стенке, с-м возни­кает при кашлевом рефлексе во время удара инородного тела о нижнюю поверхность голосовых складок; приступообразный кашель с цианозом.

 - R-графия, бронхоскопия.

Лечение:
 - Приём Геймлиха.

 - Бронхоскопия, при неудаче – срочная трахеостомия.

Осложнения:
 - Ранние: простой бронхит и абсцесс легкого.
 - Поздние: хроническая бронхорея, бронхоэктазия.
 - Повреждения соседних органов и дыхательных путей.

Показания к трахеостомии:

 - инородные тела гортани;

 - ранения гортани;

 - острые воспалительные процессы гортани (дифтерия);

 - отек и спазм голосовых связок (при столбняке);

 - опухоли гортани, щитовидной железы, шеи, вызывающие сдавление гортани;

 - секреторно-аспирационная непроходимость (отек легких, аспирация желудочного содержимого);

 - необходимость в длительной аппаратной ИВЛ.

Уход за больными с трахеостомой:
 - Постоянное наблюдение за больными.

 - Регулярный контроль проходимости трахеостомической трубки, при необходимости её очистка.

 - Внутреннюю канюлю меняют не реже 2 раз в сутки: промывают, кипятят и вставляют вновь.
 - Наружную трубку меняют раз в сутки.
 - У больных с короткой и полной шеей длина трахеостомической канюли оказывается недостаточной, поэтому трахеостомическую канюлю заменяют интубационной трубкой соответствующего диаметра.

Осложнения при выполнении трахеостомии и их профилактика:
1. Ранение сосудов.
Наиболее частое осложнение. Опасно ранение непарной артерии щитовидной железы (сильное кровотечение). При кровотечении: зажать рану пальцем или тампоном, затем высушить и наложить зажим, перевязать сосуд.
2. Аспирация крови в дыхательные пути.
Появляется сильный кашель, из трахеальной раны выбрасывается кровь; кровь отсасывается катетером, соединенным с электроотсосом или шприцем.
3. Повреждение трахеи (разрыв колец трахеи, разрыв трахеи).
Причина: нарушения техники введения канюли, несоответствующей диаметру трахеи.
4. Повреждение задней стенки трахеи и пищевода.
Причина: излишне глубокое введение скальпеля в трахею. Профилактика: ограничение длины скальпеля путем бинтования его режущей части с оставлением не более 1 см. При ранении – срочное ушивание раны пищевода, дренирование околопищеводной клетчатки.
5. Разрывы плевры, возникновение пневмоторакса.
Причины: грубые действия в нижних отделах операционной раны. Профилактика: проведение доступа строго по средней линии в продольном направлении.
6. Отслойка слизистой трахеи при введении трахеостомической трубки.
Возникает, если хирург не пользуется трахеорасширителем. Профилактика: вводить трахеорасширитель.
7. Некроз хрящей и слизистой трахеи.
Возникает при длительном давлении канюли, если канюля не соответствует диаметру трахеи.
8. Трахеобронхиты и пневмония.
Возникают из-за недостаточной аспирации содержимого трахеи и бронхов. Профилактика: использование протеолитических ферментов (трипсин, панкреатин), антибиотиков.