Кишечные свищи. Классификация, лечение .

 

Кишечный свищ – патологическое сообщение просвета кишки с поверхностью кожи или внутренним органом.

Чаще встречаются наружные кишечные свищи.

Чем выше по кишечнику расположен свищ, тем сильнее потери кишечного содержимого (вода, электролиты, ферменты) и тем сильнее местное воздействие на кожу.

Классификация:
1. По происхождению:
 - врождённые;
 - приобретённые.
2. По сообщению:
 - наружные (сформированные, несформированные: зияющий свищ, свищ ч/з полость);
 - внутренние.
3. По характеру свища:

 - губовидные (слизистая срастается с кожей, образуя губу; самостоятельно не заживают);

 - трубчатые (между дефектом стенки кишки и кожей образуется канал);

 - переходные (свищевое отверстие в одной части представлено слизистой, сросшейся с кожей, в другой – грануляциями).

4. По уровню расположения на кишке:

 - высокие кишечные свищи;

 - низкие;

 - смешанные.

5. По наличию осложнений:

 - неосложненные;

 - осложненные (каловая флегмона, гнойники).
6. По выделению содержимого наружу:
 - полный (образуется шпора, препятствующая продвижению содержимого ниже свища);
 - частичный.

Лечение:

1. Местное:
 - Лечения гнойной раны.

 - Защита тканей, окружающих свищ, от воздействия кишечного содержимого: мази, пасты присыпки (паста Лассара).

 - Уменьшения потерь кишечного содержимого: наружные обтурирующие средства (калоприёмники), внутренние обтураторы (дренажные повязки с трубками, заслонками, баллонами), аппараты для аспирации кишечного отделяемого и введения его в отводящий отрезок кишки.

2. Общее:
 - Лечение основного заболевания.
 - Рациональное питание.
 - Коррекция гомеостаза.
 - Стимуляция регенерации, АБ-терапия, дезинтоксикация.
3. Оперативное – показания к операции: сформированные и неподдающиеся консервативной терапии губовидные и трубчатые свищи. Проводят отключение приводящей и отводящей петель кишки со свищом, накладывают межкишечный анастомоз (восстановление нормального пассажа по ЖКТ).

 

4, 22. Острые и хронические гнойные воспаления плевры: классификация, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Предоперационная подготовка больных с гнойными заболеваниями легких и плевры.

Острый гнойный плеврит (эмпиема плевры) – огра­ниченное или диффузное воспаление плевры продолжительностью не более 8 недель, протекающее с накоплением гноя в плев­ральной полости и сопровождающееся признаками гнойной ин­токсикации.

Классификация плеврита:

1. По клиническому течению:

 - Острый (до 8 нед).

 - Хронический (более 8 нед).
2. По м/ф:
 - специфические (туберкулезные, грибковые);
 - неспецифические;
 - смешанные.

3. По распространенности:

 - тотальные;

 - отграниченные (осумкованные).

Этиопатогенез:

Возбудители: стафилококк, кишечная палочка, стрептококк, протей, неклостридиальные облигатные анаэробы; смешанная м/ф.
Патогенез по стадиям:
 - 1-я стадия – стадия фибри­нозного плеврита: образуется фибринозный налёт.

 - 2-я стадия – ста­дия фибринозно-гнойного плеврита.

 - 3-я стадия – репаративная стадия.

Пути проникновения: 

 - гематогенно;

 - лимфогенно.

Клиника, диагностика:

 - кашель с мокротой (малое количество, если много – бронхоплевральный свищ);

 - одышка, боли в груди;

 - интоксикация, повышение температуры, тахикардия (до 120 уд/мин);

 - больные лежат на пораженной стороне груд­ной клетки (уменьшается боль);
 - отставание пораженной по­ловины грудной клетки при дыхании;

 - межреберные промежутки расширены и сглажены из-за давления экссудата;

 - ослабление или отсутствие голосового дрожания и дыхательных шумов;

 - перкуторно: укорочение перкуторного звука; при пиопневмотораксе тупой перкуторный звук над ним тимпанит (скопление воздуха);

 - аускультативно: ослабление или отсутствие дыхательных шумов, при бронхоплевральном свище амфорическое дыхание; шум трения плевры;

 - высокий лейкоцитоз (свыше 10 000), резкий сдвиг влево, увеличение СОЭ, анемия; гипопротеинемия с относительной гиперглобулинемией;
 - R-графия ОГК;

 - пункция плевры с бак. посевом экссудата и анализом на чувствительность к АБ.

Лечение:
 - Пункция плевры и дренирование (противопоказано при бронхоплевральном свище – риск аспирации).
 - АБ-терапия (цефепим, имипенем и др).
 - Поддерживающая терапия: усиленное питание, переливание компо­нентов крови и кровезамещающих жидкостей.
 - При туберкулезной эмпиеме – туберкулостатические препараты.

 - Широкая торакотомия с резекцией ребер, с санацией плевральной поло­сти и последующим дренированием показана при наличии больших секвестров и отсутст­вии эффекта от консервативного лечения.
Подготовка к операции – санация трахеобронхиального дерева: эндотрахеальное введение АБ (клиндамицин, цефтриаксон, имипенем или меропенем), протеолитических ферментов, санационная бронхоскопия (промывают бронхиальное дерево, отсасывают содержимое, вводят АБ к очагу поражения).