Острый респираторный дистресс-синдром. Патогенез, особенности клинической диагностики и лечения .

 

ОРДС – некардиогенный отёк легких, вызванный раз­личными повреждающими факторами и приводящий к острой дыхательной недостаточности (ОДН) и гипоксии; лёгочное проявление ССВР.

Причины:

 - пневмония;

 - сепсис;

 - деструктивный панкреатит;

 - передозировка наркотиков;

 - гипертрансфузия компонентов крови.

Патогенез: причинный фактор → воспаление ткани лёгких с выделением большого количе­ства эндотоксинов, цитокинов и медиаторов воспаления → повышение проницательности лё­гочных капилляров → интерстициальный и альвеолярный отёк легких → резкое нарушение газообмена.

Клиника, диагностика:

 - Начало в течение 24-48 ча­сов после воздействия повреждающего фактора.

 - Одышка, частое поверхностное дыхание, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании.
 - Аускультативно: вначале из­менения характерные для основного заболевания, м.б. сухие хрипы.
 - С нарастанием отёка лёгких появляется цианоз, усиливается одышка и тахипноэ, появляются влажные хрипы в лёгких (снача в нижних отделах, затем на всём протяжении лёгких).

 - R-графия ОГК: вначале сетчатая перестрой­ка лёгочного рисунка (интерстициальный отёк), затем обширные двусторонние инфильтративные изменения.

 - Анализ газов артериальной крови (ранняя диагностика): дыхательный алкалоз, гипоксемия (очень низкое р0₂), нормальное или пониженное рС0₂.

 - Т.к. ОРДС – лёгочное проявление ССВР, развивается СПОН: недостаточность почек, пече­ни и ССС.

Критерии диагности­ки ОРДС:

1. Наличие причинного фактора.

2. Острое начало с одышки и тахипноэ.

3. Двусторонние инфильтраты на прямой R-грамме лёгких.
4. Давление заклинивания лёгочной артерии (ДЗЛА) < 18 мм. рт. ст.

5. Развитие респираторного алкалоза с переходом в метаболический и респира­торный ацидоз.

Лечение:
 - Госпитализация или перевод в ОРИТ.

 - В первую очередь лечение причины, вызвавшей ОРДС; напр., если сепсис – АБ-терапия.

 - Инфузионная и детоксикационная терапия, гемосорбция, плазмаферез, УФО крови, непрямое электрохимическое окисление крови.
 - Оксигенотерапия: при лёгком и среднетяжёлом течении ОРДС – с помощью маски, под повышенным давлением; при тяжёлом течении (ЧСС > 30 уд/мин, нарушение сознания, рО₂ < 60-70 мм. рт. ст.) – ИВЛ с повышенным давлением. Большой дыхательный объём и положительно давление в дыхатель­ных путях может привести к баротравме: перераздуванию альвеол, развитию пневмоторокса, пневмомедиастинума, подкожной эмфиземы. Поэтому важно быстро и эффективно достигнуть достаточной оксигенации: начинают с дыхательного объема 6-8 мл/кг при ПД 5 см. вод. ст. и содержании кислорода во вдыхаемой смеси 60%, затем параметры вентиля­ции корректируют, стремясь достигнуть р0₂ 60-70 мм. рт. ст., сатурацию 90% и выше; если это не достигнуто, то ступенчато повышают ПД каждый раз на 3-5 см. вод. ст. до максимальных 15 см. вод. ст. Оптимально: р0₂ на уровне 60-70 мм. рт. ст. при Fi 0₂ менее 50% и ПД 5-10 см. вод. ст.

Показания к переводу на самостоятельное дыхание:

 - улучшение общего состояния;

 - исчезновение тахипноэ;

 - резкое уменьшение одышки;

 - нормализация R-логической картины лёгких.

При крайне тяжёлой степени ОРДС при неэффективности ИВЛ – экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) с вено-венозной перфузией 1,0-1,5 л/мин на протяжении от нескольких дней до 2-х недель; при одновременном проведении ЭКМО и гемосорбции (ч/з каждые 6-10 часов) эффект достигается ч/з 20-40 часов.

Детоксикация и оксигенотерапия – основные методы лечения ОРДС.

 - Инфузионную терапию проводить под контролем ОЦК по ЦВД: определяют по ДЗЛА (в норме 10-14 мм. рт. ст.). Низкое ДЗЛА – гиповолемия, высокое – гиперволемия.
 - При низком сердечном выбросе (сердечной недостаточности) – инотропные средства.

 - Регулярно проводить бронхоскопию и удалять мокроту из дыхательных путей, введе­ние муколитиков в бронхи.

 - ГКС после 7-го дня неразрешившегося ОРДС для замедления развитие пневмофиброза.

 - На ранних стадиях N-ацетилцистеина в высоких дозах (70 мг/кг) в виде постоянной в/в инфузии в течение 10-12 ч в сутки; длительность 7 дней. Эффект связан с антиоксидантным действием.

 - Энтеральное и парентеральное питание.

 

5, 83. Маститы: классификация, клиника, диагностика, лечение, осложнения, профилактика.

Острый мастит – очаговый гнойно-воспалительный процесс паренхимы и стромы молочной железы.

Возбудители: стафи­лококк (золотистый), кишечная палочка, стрептококк, и их ассоциации.
Проникают ч/з трещины соска.
Предрасполагающие факторы:
 - наличие трещин сосков;
 - не соблюдение правил личной гигиены;
 - застой молока (лактостаз);
 - ослабление иммунитета матери в первые недели после родов.

Классификация:
1. По функциональному состоянию железы:
 - новорождённых;
 - беременных;
 - кормящих (лактационный);
 - нелактационный.
2. По течению заболевания:
 - острый;
 - хронический.
3. По локализации:
 - поверхностный (субареолярный, интрамаммарный);
 - глубокий (ретромаммарный, тотальное поражение).
4. По клинической фазе:
 - серозный;
 - инфильтративный;
 - абсцедирующий;
 - флегмонозный;
 - гангренозный.
5. По пути распространения инфекции:
 - гематогенный;
 - лимфогенный;
 - галактогенный.
Клиника, диагностика:
1. Серозная фаза:
 - Повышение температуры до 38,5-39^оС.
 - Общая интоксикация (лихорадка, озноб, слабость).
 - Распирающие боли в молочной железе.
 - Осмотр – увеличение железы; пальпация – умеренно болезненное уплотнение с нечёткими границами.
 - Сцеживание молока болезненно, не приносит облегчения, в отличие от лактостаза.
2. Инфильтративная фаза:
 - Кожа над инфильтратом гиперемирована.
 - Пальпация – резко болезненный инфильтрат с нечёткими границами без признаков размягчения и флюктуации.
 - Повышение температуры, лейкоцитоз, ускорение СОЭ до 30-45 мм/ч.
 - Увеличение и болезненность подмышечных л/у.
3. Абсцедирующая фаза:
 - Нарастание клиники.
 - Пальпация: болезненный ограниченный инфильтрат с размягчением или флюктуацией в центре.
 - Абсцессы по локализации: субареолярные, интрамаммарные, ретромаммарные, премаммарные.
Осложнения:
 - лимфангит;
 - лимфаденит;
 - сепсис;
 - молочные свищи.
Лечение:
1. Консервативное (при серозном и инфильтративном мастите):
 - Возвышенное положение молочной железы.
 - Отсасывание молока молокоотсосом.
 - АБ-терапия.
 - Коррекция метаболических сдвигов.
 - Лечение трещин сосков.
 - Физиотерапия: УВЧ по 10-20 минут ежедневно.
 - Лекарственное подавление лактации – ингибиторы секреции пролактина (бромокриптин).
2. Оперативное (при абсцедировании):
 - При отсутствии положительной динамики консервативного лечения в течение 2 суток.
 - Анестезия: общая.
 - Вскрывают абсцесс (разрез выполняют над местом наибольшей флюктуации: радиальный, дугообразный под ареолой), удаляют гной, рассекают перемычки между гнойными полостями, удаляют все нежизнеспособные ткани, дренируют и промывают гнойные полости.
Профилактика:
 - Соблюдение правил личной гигиены: чистые руки, чистая грудь.
 - Профилактика лактостаза: после кормления сцеживать оставшееся молоко.
 - При сухости кожи сосков применять увлажняющий крем.