Эхинококкоз печени и легких: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение .

 

Эхинококкоз – гельминтоз, характеризующийся развитием эхинококковых кист в различных органах.

Этиология и патогенез:

Возбудитель – личинка Echinococcus granulosus.

Яйца с водой, овощами → выход личинок → внедрение в стенку тонкой кишки → с кровью достигают печени, лёгких → образование эхинококковых кист (диаметром 1 мм, увеличиваются на 2-3 см в год).
Эхинококкоз печени:

Клиника:

 - Длительно бессимптомно.

 - При достижении больших размеров: тупые, ноющие, постоянные боли в правом подреберье; выбухание передней брюшной стенки в правом подреберье.
 - Перкуссия печени: гепатомегалия.
 - Пальпация: округлое опухолевидное образова­ние эластической консистенции.

 - Аллергические реакции: крапивница, диарея.

 - При сдавлении крупными кистами ЖПК или толстой кишки: симптомы высокой или низ­кой КН.

 - При сдавлении воротной вены – синдром портальной гипертензии.

Диагностика:

 - Анамнез.
 - Эозинофилия (до 20% и выше).
 - Положительные серологические реакции на эхинококкоз: ИФА.

 - R-графия: высокое стояние купола диа­фрагмы, округлое образование.

 - КТ, МРТ.

 - Лапароскопия.
Диф. д-ка: с циррозом и раком печени.

Лечение: эхинококкэктомия – удаление кисты вместе с оболоч­ками после предварительной пункции полости кисты, аспирации содер­жимого и последующей обработки полости противопаразитарными средст­вами. Затем полость кисты ушивают изнутри и вворачивают наружные края фиброзной капсулы внутрь полости.

Перицистэктомия – иссечение фирозной капсулы.

Эхинококкоз лёгких:
Клиника и диагностика:
 - Долгое бессимптомное течение.
 - При значительных размера кисты: тупые боли в груди, одышка, кашель.
 - Осложнения: инфи­цирование и нагноение кисты, прорыв в бронх, плевру, брюшную полость, полость перикарда. При прорыве в бронхи – гнойная мокрота, обрывки оболочек кисты, сколексы (мелкие дочерние пузыри); может возникнуть асфиксия, анафилактический шок.

 - Расширение межреберных промежутков на стороне поражения.

 - Перкуссия: притупление пер­куторного звука на стороне кисты.

 - Аускультация: хрипы, при наличии опорожнив­шейся полости – амфо­рическое дыхание.

 - R-графия: тени округлой формы с ровными чет­кими контурами.

 - В крови: эозинофилия, увеличение СОЭ, лей­коцитоз со сдвигом влево.

 - Серологические реакции: ИФА.

Лечение:

 - При диссеминированных поражениях и размерах кист до 3 см – химиотерапия: альбендазол 3 нед. с повторением ч/з 4 нед.

 - Эхинококкэктомия: после торакотомии кисту пунктируют толстой иг­лой, отсасывают содержимое, удаление, ушивание. Идеальная эхинококкэктомия – энуклеация кисты: кисту удаляют без нарушения целости хитиновой оболоч­ки.
 - Перицистэктомия (радикальная эхинококкэктомия) – удаление пара­зита вместе с фиброзной капсулой.
 - Резекция легкого.

 

30, 79, 102. Желудочно-кишечные кровотечения. Причины, диагностика, дифференциальная диагностика ЖКК верхних отделов живота, методы лечения, показания к хирургическому лечению.

Частые причины желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК):
 - пептическая язва желудка, ДПК и тощей кишки (до 75%);
 - геморрагический эрозивный гастрит (17%);
 - синдром Маллори-Вейсса (11%);
 - варикозное расширение вен пищевода и желудка;
 - пептическая язва пищевода.
Классификация ЖКК:
1. По этиологии:
1) Язвенные кровотечения.
2) Неязвенные кровотечения:
 - при ВРВ пищевода и желудка при портальной гипертензии;
 - при ущемленной грыже пищеводного отверстия диафрагмы;
 - при синдроме Маллори-Вейсса;
 - при эрозивном геморрагическом гастрите;
 - при опухолях желудка и кишечника;
 - при дивертикулах пищеварительного тракта;
 - при других редких заболеваниях (болезнь Крона, аневризма аорты).
2. По локализации источника: пищеводные, желудочные, дуоденальные, тонкокишечные, толстокишечные.
3. По клиническому течению: профузные, торпидные, продолжающиеся, остановившиеся.
4. По степени тяжести: легкая, средняя, тяжелая кровопотеря.

Язвенные кровотечения.
Классификация:
1. По Форресту (эндоскопическая):
 - F1а – продолжающееся струйное артериальное кровотечение.

 - F1b – продолжающееся не струйное, в виде диффузного просачивания кровотечение.

 - F2а – видимый крупный тромбированный сосуд.

 - F2b – фиксированный к язвенному кратеру тромб-сгусток.

 - F2с – очаг в виде плоского окрашенного пятна (гематин).

 - F3 – отсутствие признаков кровотечения в язвенном кратере.
2. По степени тяжести:
1) Лёгкая:
 - потеря до 20% ОЦК (до 1000 мл при массе 70 кг), состояние удовлетворительное, кожа бледная, пульс 90-100 уд./мин., АД 100-90/60 мм. рт. ст., учащённое дыхание, сознание ясное;
 - Hb до 90 г/л, Ht более 30%;
 - шоковый индекс Альговера (пульс/сАД): 0,9-1,2.
2) Средней тяжести:
 - потеря 20-30% ОЦК (1000-1500 мл при массе 70 кг), состояние средней тяжести, заторможенность, выраженная бледность кожи, пульс слабого наполнения 120-130 уд./мин., АД 80/50 мм. рт. ст., учащённое поверхностное дыхание, олигурия;
 - Hb 90-70 г/л, Ht 25-30%;
 - шоковый индекс Альговера (пульс/сАД): 1,3-1,4.
3) Тяжёлая степень:
 - потеря более 30% ОЦК (более 1500 мл при массе 70 кг), состояние тяжёлое, оглушённость, кожа бледная с цианозом, пульс нитевидный 130-140 уд./мин., сАД 60-50 мм. рт. ст., дыхание поверхностное и редкое, анурия;
 - Hb менее 70 г/л, Ht менее 25%;
 - шоковый индекс Альговера (пульс/сАД): 1,5 и более.
Клиника, диагностика:
1. Кровавая рвота «кофейной гущей».
2. Дёгтеобразный стул.
3. Картина острой анемии: ↓ Hb, слабость, головокружение, бледность кожи и слизистых, тахикардия и гипотония.
4. Гиповолемический шок – при профузных кровотечениях.
5. Стихание болей в животе при начале кровотечения.
6. Повышение температуры – после начала кровотечения до 37,5-38^оС.
7. ЭФГДС.
Лечение:
1. Обязательные мероприятия:
 - покой, голод, холод на живот, оксигенотерапия, 10% хлористый кальций 10 мл в/в, 5% аминокапроновая к-та 100 мл в/в;
 - инфузионно-трансфузионная терапия: коллоидные (свежезамороженная плазма, инфукол, рефортан) и кристаллоидные р-ры;
 - местный гемостаз: ч/з назогастральный зонд – 4 мл норадреналина в 150 мл физ. р-ра, зонд перекрывается на 1 час, если повторяется кровотечение – повторить в половинной дозе.
2. Алгоритм лечения:

3. Основной метод лечения – эндоскопический гемостаз:
 - диатермокоагуляция,
 - лазерная или аргоноплазменная коагуляция,
 - наложение клипс.
4. Экстренная операция:
1) Показания:
 - массивное кровотечение с декомпенсированным шоком;
 - неэффективность эндоскопического гемостаза;
 - рецидив кровотечения на фоне лечения.
2) Сроки операций:
 - срочные – в первые 12-24 ч при Hb менее 80 г/л, Ht менее 25%, отрицательной динамики язвы по данным эндоскопии;
 - плановые – ч/з 2-3 недели планового лечения.
3) Виды операций:
 - язва на передней стенки желудка или ДПК – иссечение язвы;
 - язва на задней стенке – прошивание кровоточащего сосуда у основания язвы; источник кровотечения – a. gastroduodenalis: продольная дуоденотомия над кратером язвы, прошивание и перевязка артерии в верхнем, нижнем углах и медиальном крае язвенного кратера (петлевой U-образный шов);
 - крайняя мера – резекция желудка с выключением ДПК.
После остановки кровотечения – продолжают инфузионную терапию.
5. Консервативное лечение:
 - Блокаторы Н₂-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин 40 мг 2 р/д) или ингибиторы протонной помпы (омепразол 20 мг 2 р/д) в течение 3-5 дней в/в, затем перорально.
 - Антихеликобактерные препараты, средства ускоряющие регенерацию.

ЖКК неязвенной и неясной этиологии.
Синдром Меллори-Вейсса – кровотечения из линейных разрывов слизистой пищевода в области пищеводно-желудочного перехода.
Этиология – резкое повышение внутрибрюшного давления:
 - сильная и/или многократная рвота,
 - тупая травма живота,
 - пароксизмы кашля,
 - натуживание (роды, запоры).
Патогенез: резкое повышение внутрибрюшного давления → формирование значительного градиента давления между давлением внутри желудка и внутригрудным давлением на уровне пищеводно-желудочного перехода → форсированный подъём пищеводно-желудочного перехода над диафрагмой → растягивание слизистой с разрывами в этой области.
Диагностика:
 - Рвота с кровью.
 - Анамнез (причины).
 - Классическая клиника: на фоне приёма алкоголя возникает рвота, в которой появляется кровь.
 - ЭГДС (линейные разрывы).
Лечение:
 - Почти всегда кровотечение останавливается самостоятельно (90%), заживление разрывов в течение 2-3 дней.
 - При продолжающемся кровотечении – эндоскопическая терапия: инъекционная терапия (эпинефрин или склерозанты – этанол), электрокоагуляция, лигирование резиновыми кольцами, клиппирование.
 - Можно применять зонд Блейкмора.
 - Хирургическое лечение: высокая продольная гастротомия с ушиванием разрыва узловыми швами –при неэффективности предыдущих методов.
Стресс-язвы и стресс-гастрит.
Диагностика: возникают в первые 48 ч после воздействия стресс-фактора (обширные травмы, тяжёлые заболевания).
Лечение:
 - Ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н₂-рецепторов гистамина, антациды, АБ (антихеликобактерная терапия).
 - Эндоскопические методы.
 - Хирургические методы: гастротомия, прошивание источника кровотечения, перевязка питающих сосудов и стволовая ваготомия.
Опухоли, осложнённые кровотечением.
Кровотечение при ишемическом некрозе опухоли и изъязвлении её слизистой.
Лечение: эндоскопические методы, при резектабельности опухоли – иссечение в соответствии с принципами онкологии.
Синдром Дьелафуа – врождённая артериовенозная мальформация – крупная извитая артерия в подслизистой желудка, часто расположена по малой кривизне в проксимальной части.
Клиника: сильное кровотечение (струйное), возникает из внешне здоровой слизистой.
Лечение: эндоскопические методы, хирургическое лечение.
ЖКК неясной этиологии:
 - Эрозии Камерона – при больших грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.
 - ВРВ дна желудка.
 - Пептические язвы.
 - Ангиэктазия.
 - Болезнь Дьелафуа.
 - Расширение сосудов антрального отдела желудка.

32. Предоперационная подготовка при простом и токсическом зобе. Тиреотоксический криз. Особенности реанимации.

Триада тиреотоксикоза: зоб, экзофтальм, тахикардия.

Тиреотоксический криз – резкое нарастание клинических проявлений диффузного токсического зоба с прогрессивным нарушением органов и систем.

Клиника:

 - Психическое и двигательное беспокойство вплоть до острого психоза или, дезориентация, речь невнятная.

 - Высокая температура (до 40°С), удушье.

 - Боль в области сердца, тахикардия (до 150 уд/мин).

 - Кожа гиперемирована, профузный пот.
 - Боли в животе с тошнотой, рвотой, диареей, м.б. клиника «острого живота».

 - Опасное осложнение – развитие острой сердечной недостаточности с дистрофией миокарда (летальность до 50%).

Лечение:

 - Проводится в ОРИТ.
 - ГКС: 50-100 мг гидрокортизона в/в или в/м каждые 3-4 ч.

 - Тиреостатики: препарат выбора – пропилтиоурацил (400-800 мг/сут), мерказолил 40-60 мг/сут.

 - Бета-адреноблокаторы: анаприлин 1-2 мг в/в каждые 4-6 ч.

 - Дезинтоксикационная терапия и коррекция водно-электролитных нарушений (объем в/в инфузии 3-5 л в сутки).

 - Седативная терапия: фенобарбитал.

 - Коррекция сердечно-сосудистой недостаточности: сердечные гликозиды в малых дозах.
Предоперационная подготовка: за 2-3 нед до операции назначают р-р Люголя или р-р калия йодида (тормозят образование тиреоидных гормонов).